Психіатрія стане «виїзною». Але чи скрізь готові приймати мобільні психіатричні команди? На лікування у стаціонарі введено «ліміт». Чи достатньо його для складних патологій? Пакетів багато, але не для всіх. Куди подіти пацієнта з поєднаними гострими станами? Ці та інші питання залишаються невирішеними, хоча до старту ПМГ-2021 – рукою подати.
Чи обнадіюють оновлені тарифи?
ВЗ Перша програма мед гарантій, яка, на думку фахівців, обділила психіатричну службу фінансуванням, добігає кінця. Як вдалося вижити, що збережено, що втрачено?
Геннадій ЗІЛЬБЕРБЛАТ, генеральний директор Київського обласного психо-наркологічного медичного об’єднання, Заслужений лікар України– Старт ПМГ- 2020 дійсно видався для нас надзвичайно тяжким. Бо з квітня до кінця серпня через вкрай недостатнє фінансування службі довелося животіти. Харчування хворих і медикаменти забезпечували виключно за рахунок запасів попереднього року та позабюджетних надходжень. Лише тоді, коли МОЗ реалізувало свою обіцянку й запровадило так зване перехідне фінансування, ми нарешті «видихнули» – змогли розрахуватись з боргами по зарплаті персоналу, виплатити кошти службам, які забезпечують охорону та відеонагляд у закладі тощо. А після того, як отримали кошти на надбавки лікарям, медсестрам та молодшому медперсоналу з 1 вересня, нам вдалося припинити відтік кадрів, оскільки зарплата підвищилася. Хоча торік майже всі психіатричні лікувальні заклади України вимушені були частково скоротити свій ліжковий фонд. Зокрема, наше підприємство скоротило 100 ліжок, у 2021 році – ще 100. Щоправда, на цей процес певним чином вплинула й епідемія: планових хворих поменшало. І так по всій Україні. Якщо дія згаданих нововведень припиниться з квітня, психіатрична служба знову повернеться в замкнуте коло катастрофічного недофінансування, як і у другому кварталі минулого року.
ВЗ Нові тарифи не додають оптимізму?
– Я брав участь у роботі групи експертів НСЗУ за напрямком «Психіатрія» і нам повідомили, що глобальна ставка для психіатричної допомоги у ПМГ- 2021 підвищиться на 541 грн (до 7 947 грн.) Дехто заперечив: фахівці розрахували її вартість, орієнтуючись на міжнародні протоколи і вийшли на суму більшу в 2, 5- 3 рази від запропонованого тарифу. Але відповідь була одна – бюджет ПМГ менший, ніж той, що очікували, і на всіх грошей не вистачить. Відповідь зрозуміла. Але тоді, будь ласка, не треба оголошувати, що лікування психіатричних хворих буде безоплатним, бо передбачене державними гарантіями. Що передбачили у фінансовому еквіваленті, те пацієнти й отримають. А нам, керівникам, аби порятувати хворих, доведеться залучати позабюджетні кошти – страхові програми, благодійні фонди, спонсорську допомогу. Якщо держава «гарантує», а грошей недодає, це означає, що вона кидає на амбразуру лікарів. Бо в очах пацієнтів та родичів медики винні в тому, що не забезпечили всього необхідного для лікування. А керівник закладу виходить винним перед персоналом, бо не підвищує заробітну плату. І як її підвищити з таким фінансуванням, коли ми порахували: збільшимо зарплату – залишимо хворих без ліків і харчування.
Не все те нове, що забуте
ВЗ Чи привабливими вам видаються нові пакети?
– Для нашої служби у ПМГ-2021 передбачено лише один новий пакет – мультидисциплінарна мобільна команда, яка створюється при психіатричних закладах і до якої входить лікар-психіатр, психолог, соціальний працівник і медсестра.
Втім, в Україні діє аналогічний пілотний проєкт ВООЗ, до якого увійшов і наш заклад. Так от, якщо порівняти його умови з пакетом НСЗУ, то останній виглядає нерентабельним. Посудіть самі. ВООЗ виділяє 97 тис грн на роботу однієї мобільної команди впродовж місяця, НСЗУ – трохи більше за 47 тис грн. Для рентабельності цю суму потрібно було б збільшити до 52-56 тис грн.
ВООЗ чітко розподіляє, куди мають йти кошти: половина – на зарплати фахівців мобільної команди, половина – на забезпечення її роботи: транспорт, ліки, медзасоби, (глюкометр, пульсоксиметр, тонометр, захисні щитки, рукавички, дезрозчини, маски). З пакета НСЗУ 50% на зарплату не візьмеш, бо там лише загальні вимоги. Важливо й те, що у проєкті ВООЗ менше навантаження на таку команду – вона має обслуговувати територію, на якій проживає 150 тис населення. У вимогах НСЗУ – 200 тис населення. Тому ми вирішили поки що працювати з двома бригадами: одна по проекту ВООЗ, інша – за договором з НСЗУ, щоб порівняти їхні можливості та результати. Швидше за все з часом залишиться тільки одна.
Навіщо руйнували?
ВЗ Наскільки такі команди посилять амбулаторну ланку психіатричної допомоги?
– На жаль, вона вже зруйнована і на неї не передбачено окремого пакету. Спочатку ліквідували інститут дільничних психіатрів, лікарі-психіатри залишилися в поліклініках, але вони нікуди не виїздять та й функції їхні звузилися. Вони сидять і чекають, доки до них хтось сам прийде. Хоча раніше виїздили на прийом в сільські амбулаторії та ФАПи разом з терапевтом, педіатром, неврологом. Також була передбачена посада медсестри, що займалася соціальною допомогою, якої потребує переважна більшість наших пацієнтів. На хвилі оптимізації цю посаду ліквідували, тож утворився вакуум. До руїнації амбулаторної ланки в Київській області було 30 кабінетів дільничних психіатрів, тобто більше, ніж самих районів. Нині ж у 5 районах області взагалі немає психіатрів, їх заміщують наркологи, а у двох районах немає жодного фахівця. Хоча Київщина в цьому плані ще виглядає досить пристойно. У багатьох регіонах держави психіатрів немає у половині районних лікарень! А приблизно 2 роки тому особливо запальні реформатори ліквідували й диспансерне динамічне спостереження за пацієнтами психіатричного профілю. Тож усі їхні амбулаторні картки можна було викинути. Хоча ми цього не зробили й фіксуємо дані, але ж офіційно ними ніхто не переймається. Мобільні команди функціонували в країнах, де взагалі не було інституту дільничного психіатра, ми ж його зруйнували, і тепер переймаємо чужий досвід, щоб вийти зі скрутної ситуації. Робота таких команд дійсно наближає психіатричну допомогу до пацієнта і сприяє дестигматизації. Однак не з усіма громадами вдається домовитися про місце для прийому наших спеціалістів, хоча ми, наприклад, намагаємося розширити склад команди фахівцями геронтологічного профілю, епілептологами, спеціалістами з лікування пограничних станів, наркологами. Це зручно для багатьох пацієнтів віддаленого населеного пункту.
Проти госпіталізму чи проти пацієнта?
ВЗ Цьогоріч запроваджено чимало коефіцієнтів до тарифів. Вони передбачені й для пакетів психіатричної допомоги?
– Так, наприклад, глобальна ставка буде помножена на 1, 825 (коефіцієнт за лікування шизофренії), на 1, 582 (розлади психіки у розумово відсталих), водночас коефіцієнт за лікування пацієнтів з наркотичною чи алкогольною залежністю лише 0, 365. Тобто якщо один коефіцієнт збільшити, а інший зменшити, то загальна сума отриманих закладом коштів залишиться без змін. Ми ж не будемо відбирати пацієнтів виключно з діагнозом шизофренія! До того ж НСЗУ регламентує перебування пацієнтів у стаціонарі психіатричного профілю терміном в середньому 1 місяць. Але полегшення стану тяжкої депресії може настати лише після закінчення цього терміну, або ж і доводиться змінювати терапію. Шизофренія в середньому лікується півтора місяця. А деякі стани й довше. На такий курс лікування не вистачить глобальної ставки навіть з коефіцієнтом, якщо дотримуватися всіх вимог протоколів і застосовувати ефективні схеми терапії. Доведеться виписувати недолікованого пацієнта й знову госпіталізувати. Однак це, по-перше, неправильно з точки зору тактики лікування, а, по друге, ми знову ж таки обмежені вимогою госпіталізувати хворого не більше 4 разів на рік. Я погоджуюся з тим, що потрібно боротися з явищем так званого госпіталізму, якому сприяли й пацієнти, котрі не бажали йти додому, і їхні родичі, котрі не хотіли ними опікуватися, зрештою, й самі заклади. Але ж при цьому не мають страждати хворі, які дійсно потребують тривалої терапії!
Диспансери вже не в тренді?
ВЗ Сьогодні заявлено, що багатопрофільні лікарні мають забезпечувати стаціонарну допомогу за спеціальністю «психіатрія», а монопрофільні заклади поступово зменшуватимуть кількість пацієнтів.
– Під час створення госпітальних округів також було передбачено створення психіатричних відділень у лікарнях інтенсивного лікування. Питання в тому, які функції вони виконують. Наведу декілька прикладів. Коли до нас привозять пацієнта з психічними розладами, а його слід госпіталізувати, наприклад, з приводу інфаркту чи травми черепа, ми втрачаємо час на обстеження та транспортування в інший профільний заклад. Тому ЛІЛ другого рівня повинні мати у себе відділення, де таких хворих детально обстежують й лікують впродовж 24-72 годин під наглядом психіатра, а якщо не досягнуто бажаного ефекту – спрямовують до нейрохірургічного, ендокринологічного чи іншого профільного відділення, де їх також консультує психіатр закладу. Лікарні першого рівня мають надати необхідну допомогу, наприклад, пацієнту з алкогольним психозом – провести детоксикацію, вжити реанімаційні заходи. Бо такого хворого не можна транспортувати більше 30 км, його стан погіршиться. Але проводити курс планового лікування пацієнтів з порушенням психіки у багатопрофільних лікарнях не правильно. Хоча у 2020 році НСЗУ підписало договори на надання психіатричної допомоги з 198 установами, з них лише 64 психіатричного профілю. Решта гроші отримали, але таких хворих по суті не лікували, хіба що проводили детоксикацію, яку повинні проводити й без окремого пакету. В Україні є лише декілька багатопрофільних закладів, які дійсно мають хороші психосоматичні відділення, але навіть вони «не потягнуть» лікування серйозної психіатричної патології. Решта ж тільки розпорошують кошти, які знадобилися б для повноцінного функціонування психіатричних стаціонарів і лікування пацієнтів. У НСЗУ пообіцяли детальніше проаналізувати, чи ефективно використані кошти, які були спрямовані у непрофільні заклади за ПМГ-2020, щоб надалі приймати виважені рішення. Тож очікуємо результатів підписання цьогорічних контрактів.
Хвороб багато – пакет один?
ВЗ Але ж у таких хворих багато супутніх захворювань. Як їх лікувати в умовах «монозакладу»?
– Поки що ми бачимо несправедливість – непрофільні заклади законтрактувалися на психіатричні пакети, натомість нам відмовляють у підписані пакетів для лікування супутньої патології у наших пацієнтів. Особливо непокоїть те, як лікувати хворих на туберкульоз, їх у нашому закладі перебуває 15-18 щомісяця, в тому числі 2-3 з відкритою формою. Жоден тубдиспансер в області не хоче брати пацієнта із загостренням психічної патології, оскільки не має умов для його утримання та лікування. Натомість у нашому закладі є окреме відділення для хворих на туберкульоз. Але ж ми не можемо підписатися на відповідний пакет, а купувати ліки, організувати повноцінне харчування й доплачувати персоналу із психіатричного пакета неможливо, бо його й без того ледь вистачає на лікування психіатричної патології! Виходить, що такі хворі взагалі залишаться без лікування. Ми навіть готові укласти договір з тубдиспансером про співлікування, але ж НСЗУ не виділить на це кошти. Як бути? Ми стикаємося з подібною проблемою навіть у разі виникнення інших соматичних захворювань. Наприклад, пацієнт закладу має коронавірусну пневмонію, потрібно робити рентген, забезпечити його необхідними ліками, не кажу вже про доплати персоналу. І це знову за кошти психіатричного пакету? Нам пропонують доправити такого пацієнта в соматичний стаціонар (за наші ж кошти). Але яка лікарня візьме його до себе у стані гострого психозу? Нам відмовляють навіть у контрактуванні на пакет стоматологічної допомоги! Таке враження, що психіатричні заклади взяли «в облогу». І досі не вирішено питання про оплату військкоматівських стаціонарних експертиз. Пробують перекласти це на місцеву владу, яка, своєю чергою, посилається на відсутність коштів. Ще гірша ситуація з організацією утримання хворих, які перебувають на примусовому лікуванні через скоєні ними злочини. Кілька років тому наказом МОЗ організацію примусового лікування як то кажуть поставили з ніг на голову. Й досі нічого не змінилося. А тим часом наше спецвідділення переповнене, бо немає можливості перевезти «примусових» пацієнтів у заклад суворого режиму, який знаходиться за 200 км. Поліція за це не береться – відповідний наказ скасовано. Проте залишається в силі покарання за неналежне утримання таких осіб і ми знову будемо винні в тому, що їх у нас багато.
У поміч психіатру – сімейний лікар?
ВЗ Чи зменшиться навантаження на службу, якщо амбулаторне ведення пацієнтів психіатричного профілю перейде «в руки» первинки?
– Сімейні лікарі не були і не будуть психіатрами, навіть якщо це геніальні фахівці своєї справи. Єдине, що їм дійсно «видніше» – чи може в тій чи іншій родині проявитися спадкова патологія (алкоголізм, шизофренія, епілепсія, маніакальні чи депресивні стани), аби запобігти цьому чи пом’якшити прояви. Також сімейний лікар може контролювати проведення підтримувальної терапії. Або ж вчасно направити хворого до стаціонару у разі загострення після ремісії. Це все, чим може допомогти нам первинка. Хоча під час зустрічей із сімейними лікарями дедалі частіше лунають питання: які ліки призначати при тому чи іншому порушенні психіки, як лікувати різні психіатричні патології. Бо якщо гроші за цими пацієнтами підуть на первинку, то охочих їх отримати буде багато. Питання в іншому: яким буде результат? А те, що дефіциту в пацієнтах не буде, це факт. ВООЗ констатує, що на ті чи інші психічні розлади страждає 14-16% населення. На тлі пандемії цей показник однозначно зріс – за рахунок коронавірусної депресії. А в Україні, де далися взнаки події на Сході, можна до загального показника додати ще 10%. Деякі міжнародні організації прийшли до висновку: приблизно 30% населення нашої держави мають проблеми з психічним здоров’ям. Тому держава повинна опікуватися цим питанням не за залишковим принципом.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
