Інсульт як перший прояв СOVID-19 – додатковий клопіт, у тому числі й з точки зору фінансування. З 1 квітня діятиме три «інсультні» тарифи, залежно від складності лікування. Які послуги в їх межах отримає пацієнт, як потрапити у «потрібну» лікарню і чи багато закладів зможуть забезпечити сучасний рівень допомоги?
Навіщо диференціація?
ВЗ Торік лунало чимало нарікань на необґрунтованість тарифів на лікування інсульту. Чи задовольняться заклади тарифами ПМГ-2021?
Алла МАЛИЦЬКА, генеральний директор КНП «Херсонська міська клінічна лікарня ім. Є. Є. Карабелеша», Заслужений лікар України– Експертна група з напрацювання вимог ПМГ-2021 була представлена дуже фаховими спеціалістами з великим практичним досвідом. І на думку більшості з них торішній тариф на лікування гострого мозкового інсульту (ГМІ) відшкодовувався непогано: за один пролікований випадок заклад отримував близько 29 тис грн. Але це якщо розглядати його лише як базовий. На жаль, він не диференціював ведення пацієнтів з ГМІ і не стимулював заклади до проведення тромболізису та тромбоекстракції, адже в межах згаданого тарифу ці маніпуляції неможливо було проводити через брак коштів. Тож надалі потрібно було змінювати такий підхід. І це зроблено. У рамках ПМГ-2021 за надання медичної допомоги при гострому мозковому інсульті із проведенням тромбоекстракції та тромболітичної терапії заклади отримають 97 821 грн за один випадок, із застосуванням лише тромболітичної терапії – 54 047 грн, без застосування згаданих методів – 14 698 грн. Вартість всіх необхідних ліків ввійде в тариф, централізованих закупівель препаратів за бюджет 2021 року не буде.
ВЗ Це сприятиме розвитку закладів чи вигоду отримають тільки ті, хто вже попереду?
– Однозначно це стимул. Так, сьогодні тромбоекстракції проводять лише в деяких закладах. Зокрема, і в нашому центрі її не виконували. При тому, що він був створений на базі лікарні ще у 2006 році першим в області, й має величезний досвід роботи, кваліфікованих фахівців, відповідне обладнання. Але спеціалістів, які б проводили тромбоекстракцію, у нас немає. Бо за того фінансування, яке ми отримували раніше, проведення таких процедур – це великі ризики і матеріальне навантаження на заклад (дуже дорогі витратні матеріали, вартість яких не можна було покрити навіть пріоритетним тарифом). Натомість 29 і 97 тис грн – це вже, як то кажуть, дві великі різниці. Новий тариф стимулюватиме заклади освоювати цей напрямок і виконувати більше таких процедур, тож і більше хворих на інсульт отримають сучасну допомогу, уникнуть інвалідизації. Дієвість стимулів ми вже відчули на прикладі ПМГ-2020. Завдяки пріоритетним тарифам ми досягли рекордного показника проведення тромболізисів, збільшивши його майже вдвічі. Адже раніше багато чого залежало від того, як постачалися препарати для тромболізису: вони закуповувалися централізовано, тож надходили нерегулярно. У 2020 році заклади отримали можливість купувати їх самостійно – за кошти від НСЗУ. Я переконана, що у 2021 році ми виконаємо ще більше таких маніпуляцій, адже тариф на цю послугу збільшено.
Чи не програють лікарні в цілому?
ВЗ При цьому тариф на лікування «звичайних» випадків інсульту, яких переважна більшість, зменшено вдвічі. Чи не втратить заклад у загальному фінансуванні?
– Наразі це складно прогнозувати, однак ми розуміємо, що такі пацієнти потребують більше догляду, реабілітації, тобто й задіяного персоналу. І націлюватися виключно на тромболізис та великі кошти, які за ним прийдуть, ми не можемо. У цієї процедури є чіткі показання і протипоказання, до того ж її можна проводити тільки в межах визначеного терапевтичного вікна – все має бути чітко за протоколом. Зрештою, за різними даними частка тромболізисів у терапії інсультів становить від 10 до 30 %. Тому ми порахували, чи не втратять заклади від зменшення уніфікованого тарифу і вбачаємо певні ризики. Найбільше вони можуть торкнутися районних лікарень, де немає потужної діагностичної та лікувальної бази, тож їм доведеться обходитися лише «простими» тарифами. Однак я вважаю, що це виправдано з точки зору вимог до якості лікування. Пацієнти мають отримувати ту терапію, яка їм показана, а не ту, яку хтось може запропонувати, бо «чогось немає». Його й не буде, якщо не прагнути більшого. Наразі пропонуються стимули: бери й роби. Наприклад, щодо фахівців. У деяких закладах тромбекстракції успішно виконують не нейрохірурги, а радіологи. Ми готуємося до проведення тромбоекстрацій, тож працюємо над залученням досвідчених спеціалістів з інших закладів України, щоб на початку вони проводили такі процедури разом з нашими лікарями і цей метод лікування став для нас рутинним. Головне, що вартість таких процедур відтепер на 100% відшкодовуватиметься НСЗУ.
ВЗ Пацієнти після інсульту потребують комплексної, а почасти й тривалої реабілітації. Чи вважаєте ви за потрібне розширити спектр реабілітаційних пакетів?
– Пакет щодо реабілітації пацієнтів з захворюваннями нервової системи вже впроваджений у 2020 році і ми працювали за ним. На мою думку, варто переглянути лише оплату цього пакету. Я не входила до робочої групи експертів з реабілітації, але знаю, що у 2020 році багато закладів не могли виконати всіх вимог щодо відповідних пакетів. Зокрема, їм не вистачало реабілітологів й ерготерапевтів. Можливо, нам було трохи легше, оскільки Херсонський державний університет вже деякий час випускає таких фахівців, і раніше вони не знали, куди їм працевлаштовуватись. А зараз якраз згодилися. Та ми й своїх навчили – маємо значний досвід. Адже якщо ми не проводитимемо реабілітацію після інсультів, успіхи лікування ГМІ не будуть закріплені.
Пацієнтів з інсультом не меншає – винен COVID-19 чи недостатня профілактика?
ВЗ Чи відчули ви збільшення потоку пацієнтів до свого закладу після запровадження пріоритетної послуги з лікування інсульту?
– На жаль, статистику сплутав COVID-19, тож її складно оцінювати об’єктивно. Але по факту кількість пацієнтів була на рівні попередніх років. Тобто нам ще належить проаналізувати причини й наслідки, як і зв’язок пандемії із захворюваністю. Наприклад, з одного боку, ми спостерігали зменшення кількості госпіталізованих хворих з інсультами на піку госпіталізацій пацієнтів з коронавірусом (у квітні та листопаді 2020 року). З іншого боку, коли наша лікарня була визначена опорною для лікування COVID-19, ми помітили, що до нас госпіталізовували певний відсоток пацієнтів з інсультами, у яких були позитивні ПЛР на коронавірус. Тобто першим симптомом у цих пацієнтів був саме інсульт – як прояв COVID-19. У літературі також наводяться дані про те, що ця хвороба ускладнюється інсультами.
ВЗ Якщо кількість пацієнтів з інсультом не зменшується, то чи можна говорити про дієвість профілактики цієї хвороби, наприклад, за допомогою програми «Доступні ліки»?
– Ще у 2013 році, коли ця програма була вперше запроваджена, відбулося зниження кількості госпіталізованих пацієнтів з інсультами. Тобто програма працю. А щодо незмінної кількості госпіталізованих з інсультами – то це, можливо, й на краще, бо свідчить про те, що вони не залишаються вдома, а потрапляють на лікування. Зокрема, торік ми стикнулися з тим, що після заяви НСЗУ про лікування інсульту виключно за рахунок коштів ПМГ, до нас почали госпіталізувати і дуже тяжких хворих, і з задавненими стадіями хвороби, і тих, що мали тяжкі супутні патології. З’явилося більше людей похилого віку, які, можливо, раніше й не звернулися б до лікарні. Тому я вважаю, що об’єктивно оцінити ефективність програми «Доступні ліки» ми зможемо у 2022 -2023 роках. На разі існує багато чинників, які не дозволяють цього зробити.
Як стимулювати фахівців?
ВЗ Чого очікують від підвищення тарифів медики і чи вплине це на їхні заробітні плати?
– Я вважаю, що фахівців, які працюють у відділеннях з надання пріоритетних послуг, отож і заробляють більше коштів для закладу, потрібно відповідно стимулювати. Інакше ми їх втратимо, а за тим позбудемося й пріоритетних пакетів на наступний рік. Тому ми вирішили з 1 квітня 2020 року доплачували нашим фахівцям 50% до тих виплат, які вони вже мали. А з 1 жовтня переглянули колективний договір і збільшили основний оклад, тобто підвищення зарплати відбулося у працівників всіх підрозділів вторинки. При цьому стимулювання у вигляді 50% в інсультному центрі залишилося чинним.
ВЗ Міністр озвучив ідею закласти частку зарплати для лікаря в тарифі на послугу. Чи вважаєте такий крок доцільним?
– Так, на мою думку, це б унеможливило суб’єктивізм в оцінці роботи лікаря і поклало б край зловживанням при оплаті праці. Адже інколи «високо оцінюють» того, хто більше про себе кричить на кожному кроці, доводить, який він «цінний», а висококваліфіковані фахівці, які мовчки роблять свою справу і поводять себе скромно, отримують менше. До того ж робота з хворими на інсульт вимагає не тільки фахової підготовки, а й терпіння, підтримки, співчуття, постійного спілкування з родичами. У таких фахівців частіше трапляється професійне вигорання, яке має компенсуватися бодай матеріально. Також вважаю позитивним кроком запровадження підвищеного коефіцієнта за правильну маршрутизацію пацієнта для ЕМД. І якщо від нього ще й залежатиме зарплата медиків швидкої, які запідозрили правильний діагноз і вчасно (в межах терапевтичного вікна) доправили пацієнта в лікарню, де йому зможуть надати адекватну медичну допомогу, це стимулюватиме їх підвищувати свою кваліфікацію, а не просто бути диспетчерами.
Виграє той, хто прийме нові умови як стимул
ВЗ Чи вбачаєте ви труднощі для роботи закладу у зв’язку з підвищенням вимог для контрактування і які саме?
– Я переконана, що підвищення вимог – тільки на краще. І пацієнту, бо це забезпечить високий рівень надання медичної допомоги, і закладу, бо він постійно розвиватиметься. Загальною проблемою для всіх закладів вважаю кадрову. Особливо не вистачає лікарів-анестезіологів, і в нашому закладі є вакансії цього напрямку. Однак ми вже готуємо інтерна, перенавчаємо лікаря іншої спеціальності, тобто вирішуємо проблему. Сьогодні хороший спеціаліст дійсно на вагу золота. Відкривається багато приватних медичних клінік, які переманюють лікарів зарплатами та умовами праці, наприклад, виділяють 30 хвилин на прийом одного хворого. А під кабінетами наших лікарів – черги. Тому підвищення оплати праці в КНП на сьогодні буде чи не основним важелем утримання фахівців. Але не тільки. Коли існують правила, за якими грають всі, тоді ти розумієш, як розвиватися і куди рухатися. А коли ти багато часу витрачаєш на виживання, про який розвиток можна говорити? Зараз з’явилося багато критиків – і тарифи не такі, і ПМГ не покриває всіх потреб. Але ж я не пам’ятаю, щоб держава вкладала такі великі кошти в розвиток медицини, як у 2020 чи 2021 роках. Траплялися «щедрі» пілотні проєкти, але ж то було вибірково, а тут ми маємо фінансування всіх регіонів. Створюються опорні лікарні, закуповується новітнє обладнання. Це дуже важливо. Той, хто прийме нові економічні умови, лише виграє. Хто ж сподівається, що можна працювати, як раніше, однозначно програє.
Потрібно не лише нарощувати можливості, а й доносити інформацію про них
Микола ТУЗ, завідувач неврологічного відділення для хворих з порушенням мозкового кровообігу КНП «Черкаська обласна лікарня Черкаської обласної ради»Наразі наше відділення працює за єдиним пакетом “Стаціонарне лікування гострого мозкового інсульту”, який з 1 квітня 2021 року розділять на три тарифікації, і ми контрактуватимемося на всі три. Новий розподіл тарифів стимулює до розвитку спеціалізованої допомоги. Ми також зацікавлені лікувати інсульт на вищому рівні – за допомогою тромболітичної терапії та тромбоекстракції, щоб не лише зберегти життя пацієнту, а й максимально відновити його працездатність.
Звісно, НСЗУ, розробляючи нові пакети, підвищує вимоги до медичних закладів – у плані технічного й кадрового забезпечення. Відповідно до цих вимог заклад впроваджує нові технології, закуповує нове обладнання та сприяє підвищенню кваліфікації спеціалістів.
Наразі у нашій лікарні працює досвідчений персонал, цілодобово функціонує комп’ютерна діагностика, церебральна ангіографія, діагностичне обладнання для неврологічних хворих ( УЗД, доплерографія, ЕЕГ, РЕГ, електронейроміографія). Все це вкрай важливо, оскільки при інсульті критичними є перші 3-4 години, впродовж яких необхідно не лише доставити пацієнта в лікарню, а й визначити тип інсульту, що неможливо без комп’ютерного обладнання.
Також у випадку тромбозу в межах «терапевтичного вікна» пацієнту можливо провести тромболізис (наш заклад забезпечений дороговартісним препаратом «Актилізе»). Також маємо змогу провести церебральну ангіографію завдяки сучасному ангіографу та команді високопрофесійних лікарів, які мають досвід лікування патологій судин головного мозку.
Запланована й реконструкція нашого відділення: у ньому вдвічі збільшиться кількість ліжок (до 40), буде обладнано 4 палати інтенсивної терапії загальною кількістю 12 ліжок та реанімаційний зал на 6 ліжок.
Сподіваюся, що з підвищенням тарифів на лікування, збільшиться й зарплата медичних працівників. Це питання може вирішуватися адміністрацією лікарні.
Наш заклад переходить на рейки ургентної допомоги, тож найближчим часом відкриється відділення екстреної медичної допомоги. У зв’язку з цим очікуємо збільшення кількості пацієнтів до 600 на рік (на разі їх до 500), в тому числі й тих, хто потребує тромболітичної та хірургічної допомоги. Ми провели медичні конференції та наради з управлінцями, після чого до нас почали направляти більше таких хворих. Тобто, окрім нарощувати потужності, потрібно ще й проводити інформаційну роботу, доносячи до колег і влади інформацію про свої можливості.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
