Нові препарати, які розроблялися для цукрознижувальної терапії, і з’явилися на світовому фармацевтичному ринку відносно нещодавно, продовжують дивувати безпрецедентними можливостями у запобіганні ускладнень цукрового діабету 2 типу.
Про дані, отримані в ході досліджень властивостей цукрознижувальних препаратів двох нових класів – інгібіторів натрій залежного котранспортера глюкози 2 типу (іНЗКТГ-2) та агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (Ар ГПП-1), і те як ці лікарські засоби можуть впливати на зниження серцево-судинної смертності пацієнтів з Д2Т розповідає доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, член-кореспондент НАМН України, завідувач кафедри діабетології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика Борис Маньковський.
Нові дані у доказовій базі іНЗКТГ-2, що можуть вплинути на підходи до лікування пацієнтів з Д2Т
Борис МАНЬКОВСЬКИЙ, доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, член-кореспондент НАМН України, завідувач кафедри діабетології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика Сучасні пріоритети в лікуванні Д2Т вже не обмежуються контролем рівня глюкози крові і одним тільки досягненням контролю діабету. Натомість сьогодні вже є можливість враховувати профіль пацієнта – його супутні патології і фактори ризику їх розвитку.
Лікуючи пацієнта з діабетом 2 типу, замало лише досягти компенсації діабету і знизити рівень глікозильованого гемоглобіну до 6,5%, адже, якщо людина має високі кардіальні ризики, лікар зобов’язаний використати всі можливості, аби їм запобігти: призначити інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу (іНЗКТГ-2) або агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (Ар ГПП-1).
Окрім цього, важливо виключати глікемії, коригувати артеріальний тиск (у тому числі за рахунок цукрознижувальних препаратів) і допомогти пацієнтові знизити масу тіла. Все це має безпосередній вплив на прогноз розвитку серцево-судинних захворювань та функцію нирок у людей з Д2Т. Адже людина з Д2Т має комплекс порушень. Сьогодні навіть з’явилося таке поняття, як «кардіометаболічна клініка», у багатьох країнах світу вже організовано і діють кардіометаболічні відділення, де надається медична допомога хворим з діабетом, ураженнями нирок та проблемами з боку серцево-судинної системи.
Серцева недостатність розвивається у хворих на діабет дуже часто, при тому не завжди у наслідок інфаркту або ішемічної хвороби серця.
Все це відображено в сучасних рекомендаціях з ведення пацієнтів, хворих на Д2Т, що почали змінювати з 2015 року – часу революційних змін в цій галузі, коли завершилося дослідження EMPA-REG OUTCOME, в якому вперше було показано, що цукрознижувальні препарати (зокрема, досліджувався емпагліфлозин, що належить до іНЗКТГ-2) здатні не тільки знижувати рівень глюкози крові, а й зменшувати серцево-судинну смертність у хворих діабетом 2 типу.
Серцево-судинні і ренальні переваги емпагліфлозину (за результатами дослідження EMPA–REG OUTCOM, 2015 р)
- ↓ 14% 3P-MACE (3 основних серцево-судинних події);
- ↓ 32% Смертність від усіх причин;
- ↓ 38% Серцево-судинна смерть;
- ↓ 35% ГСН;
- ↓ 46% Комбінована ренальна кінцева точка.
Підходи до лікування згідно з останніми даними доказової бази та оновлених рекомендацій
Зміни підходів продовжуються і дотепер. Приміром, стандарти лікування Американської діабетологічної асоціації (ADA) 2021 року відрізняються від таких попереднього, 2020, року.
У них наголошується на тому, що хворих з Д2Т, які мають встановлені серцево-судинні захворювання (ССЗ) або високий ризик їх розвитку, а також у людей, які мають захворювання нирок чи серцеву недостатність, призначення іНЗКТГ-2 або Ар ГПП-1 є обов’язковим (!).
Зокрема, згідно з новими рекомендаціями, якщо у хворого є атеросклеротичне серцево-судинне захворювання або високий ризик його розвитку, призначають іНЗКТГ-2 або Ар ГПП-1. А, якщо хворий має серцеву недостатність, особливо, коли фракція викиду ˂ 40%, у такому випадку обов’язково мають бути призначені препарати з доведеною перевагою в цій популяції – емпагліфлозин або дапагліфлозин. Минулого року було закінчено дослідження DAPA-HF та EMPEROR-Reduced, які продемонстрували високу ефективність для людей зі зниженою фракцією викиду з та навіть без діабету. Іншими словами, при наявності у пацієнта серцевої недостатності, ці препарати є обов’язковими для призначення.
Отже, препарати, що володіють кардіо- та нефропротекторними властивостями, мають призначатися:
- незалежно (!) від рівня глікозильованого гемоглобіну;
- цілей HbA1c у конкретного пацієнта;
- незалежно від того, чи призначається або не призначається метформін.
На прикладі з клінічної практики це виглядає наступим чином: пацієнт з практично уперше виявленим цукровим діабетом 2 типу, HbA1c 6,5%, після перенесеного інфаркту, з фракцією викиду 32%. Ще декілька років тому я б нічого, окрім спостереження, не призначив цій людині, але сьогодні йому призначено іНЗКТГ-2 без метформіна, адже він не має потреби в комбінованій терапії, натомість йому необхідний препарат, що знизить ризик прогресування серцевої недостатності.
Зниження серцево-судинної смертності пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу: які ліки сьогодні належать до 1-ї лінії терапії
Який же препарат згідно останніх рекомендацій тепер вважається препаратом першої лінії? Так, метформін залишається препаратом першої лінії, але це не завжди є обов’язковим призначенням, і приклад, наведений вище, про це свідчить. Треба зауважити, що хоч це й не розповсюджена ситуація – зазвичай, наші пацієнти мають підвищену глікемію і глікозильований гемоглобін, але, як бачимо, контроль діабету буває не найактуальнішою ціллю, адже важливіше у цьому випадку вплинути на прогноз.
Отже, не дивлячись на те, що метформін за оновленими рекомендаціями залишається препаратом першої лінії терапії, у багатьох випадках можемо і повинні призначати й препарати, що впливають на прогноз при серцевій недостатності, хронічній хворобі нирок, атеросклеротичному серцево-судинному захворюванні або при високому ризику їх розвитку, навіть без призначення метформіна або у комбінації з ним.
Важливо зазначити також, що ефекти впливу нових цукрознижувальних препаратів, зокрема продемонстровані в дослідженні EMPA-REG OUTCOM, на ризики серцевої недостатності з’являються вже на 14-17 добу від початку лікування, а відносно серцево-судинної смертності – менш як за 2 місяці терапії. Таким чином, йдеться про ранні, по суті, швидкодопоміжні ефекти.
Сьогодні доказові дані в напрямку вивчення дії нових цукрознижувальних лікарських засобів продовжують накопичуватися, причому відбувається це досить швидко.
Так, перші дані дослідження реальної клінічної практики EMPRISE, що відбувається на величезній кількості пацієнтів з Д2Т – більш як по 17 000 людей в кожній з двох порівнюваних груп, де порівнюється ефективність емпагліфлозину не з плацебо (!), а з іншими безпечними препаратами – інгібіторами ДПП-4, демонструють в групі емпагліфлозина зменшення ризику серцевої недостатності або смертності на 49%, а госпіталізацій з приводу серцевої недостатності – на 42%.
В цьому ж дослідженні проводиться також порівняння емпагліфлозина з Ар ГПП-1. Дані, отримані на сьогодні, демонструють перевагу емпагліфлозина щодо зниження госпіталізацій з приводу серцевої недостатності та не поступається в ефективності щодо зниження ризиків виникнення атеросклеротичних подій порівняно з Ар ГПП-1. Це стало певною мірою несподіванкою, адже відомо, що Ар ГПП-1 добре себе зарекомендували саме у хворих з атеросклеротичним серцево-судинним захворюванням.
Наразі також статистично підтверджено зниження на тлі прийому емпагліфлозина ризику виникнення інфаркту міокарда у людей з Д2Т. Цього не було зроблено раніше. Але коли проаналізували як первинні випадки ІМ, так і повторні події, тоді й з’ясували достовірне зниження ризику виникнення ІМ.
Отже, нові дані, зміна акцентів і підходів лікування хворих на цукровий діабет 2 типу безпосередньо відбиваються сьогодні на клінічній практиці.
За 5 років (2013-2018 р.р.) доля емпагліфлозина в цукрознижувальній терапії збільшилася на 57,1%, також вона збільшується і для хворих на серцеву недостатність та людей, які перенесли інфаркт міокарда та інсульт. Ці дані поки що стосуються Сполучених Штатів Америки.
В Україні ж, хоч і розпочали призначати іНЗКТГ-2 та Ар ГПП-1, але дуже мало проти реальної потреби у препаратах, що насправді впливають на прогноз життя, кардіоваскулярну захворюваність, розвиток ниркової недостатності і прогресування серцевої недостатності.
Однак, хочу нагадати, що іНЗКТГ-2 мають широкий спектр переваг, які були продемонстровані по всіх кардіо-ренал-метаболічних напрямках у пацієнтів з Д2Т. Коли ми призначаємо ці препарати, можемо не лише впливати на довгостроковий прогноз, а ще й досягаємо гарантованого:
- цукрознижувального ефекту;
- зниження маси тіла;
- зниження артеріального тиску.
Власне, все це й надає довгострокові переваги, про які йшлося вище. Таким чином, ефект іНЗКТГ-2 – це й майже миттєвий влив на метаболічні показники, й дещо відтермінований ефект на всі ризики кардіо-ренального континууму.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
