Проблема гострих та хронічних захворювань лімфоглоткового апарату є однією з найактуальніших у сучасній клінічній медицині. Зокрема, кожен 5 пацієнт, який приходить на прийом до отоларингологів, сімейних лікарів, терапевтів, педіатрів, має ту чи іншу форму тонзиліту.
Світлана ЛЕВИЦЬКА, професорка кафедри дитячої хірургії та отоларингології БДМУ«Мигдалики – імунокомпетентний орган, який бере участь у формуванні місцевого і загального імунітету, і синтезують інтерферон LgM, LgG, LgA. А ще це бар’єр, ворота між внутрішнім і зовнішнім середовищем. Його задача – аналізувати інформацію, яка туди приходить, і вибудовувати адекватну імунну відповідь. Цікаво, що гланди впливають на тон мови і тембр голосу. До кінця мигдалини ще не вивчені, але механізм їх роботи добре зрозумілий. Якщо згадати про спалахи поліомієліту, які забирали життя багатьох людей, це було там, де проводилася масова тонзилектомія, що ще раз доводить: наші мигдалики – це унікальна лабораторія біологічно-активних речовин, імунокомпетентних клітин. Труднощі з лікуванням тонзилітів виникають через те, що медичні працівники і пацієнти розглядають цю проблему по-різному. Науковців цікавить, яким чином оцінити стан мигдаликів, для того щоб показати практичній медицині, коли можна приймати радикальні рішення щодо їх видалення. Практикуючого лікаря турбує, як лікувати пацієнта, коли скеровувати на операцію, а у яких випадках це робити непотрібно. Пацієнти погано себе почувають, скаржаться на біль у горлі, часті респіраторні вірусні захворювання і хочуть вирішити проблему. Тому дуже важливо правильно провести діагностику і вчасно визначити ефективну стратегію лікування», – звертає увагу професорка кафедри дитячої хірургії та отоларингології БДМУ Світлана Левицька.
Гострий чи хронічний тонзиліт: важливе розмежування
Тонзиліт – запалення ділянок лімфоїдної тканини (мигдалин), розташованих на задній стінці глотки. Вони захищають організм від проникнення потенційно небезпечних вірусів або бактерій, але в деяких випадках самі можуть інфікуватися. Часто патологічні процеси, які виникають у мигдаликах, набувають системного характеру, викликаючи ускладнення з боку серця, суглобів, нирок.
Гострий тонзиліт (ГТ) широко розповсюджений серед населення України: найчастіше його жертвами стають молодь та діти. Відсоток молодих осіб віком від 17 до 30 років серед хворих на гострий тонзиліт складає 70-100%. Діти набагато частіше хворіють на ГТ, якщо серед дорослих захворюваність складає приблизно 11, то серед дітей – близько 63 випадків на 10 тисяч.
Гострий тонзиліт може мати як вірусну, так і бактеріальну природу. За даними різних наукових джерел близько 85% випадків спровоковані вірусними агентами. Від 5% до 15% мають бактеріальну етіологію. Безперечним збудником хвороби виступає β-гемолітичний стрептокок групи А.
Гострий тонзиліт, особливо у дітей, має здебільшого бурхливий початок, супроводжується вираженою інтоксикацією, значним больовим синдромом. Симптоматика, як правило, наростає стрімко. Небезпека хвороби у швидкому розвитку ускладнень, якщо не почати вчасно адекватну, як мінімум, симптоматичну і місцеву, протизапальну терапію, це може статися протягом 2-3 діб.
Дізнайтеся більше: Гострий тонзиліт: що нового в діагностиці і лікуванні?
Специфічні симптоми ГТ:
- біль у горлі;
- гіперемія та набряк мигдаликів (можливо з нашаруваннями);
- реґіонарний лімфаденіт.
Неспецифічні ознаки ГТ:
- гарячка;
- слабкість;
- нездужання.
Варто зауважити, що при ГТ виникає гострий біль у горлі, який відчувається не лише при ковтанні, але й при вдиханні повітря. Больові відчуття досягають піку у перші два дні хвороби. Інколи біль є основним симптомом гострого тонзиліту.
За статистикою, 25-35% дорослих людей і майже 60% школярів хворіють на хронічний тонзиліт (ХТ). ХТ – це інфекційно-алергічне захворювання з місцевими проявами у вигляді стійкої запальної реакції піднебінних мигдаликів. Перебіг хвороби має дві стадії: загострення (ангіна), ремісія (наявні місцеві ознаки тонзиліту).
Якщо загострення тонзиліту повторюються 3-5 разів протягом року, можна говорити про хронізацію процесу. Хронічний запальний процес у мигдалинах і його загострення можуть проявлятися мінімальним відчуттям дискомфорту в горлі при ковтанні, незначним підвищенням температури тіла, переважно ввечері, наявністю халітозу (неприємного запаху з рота) і гнійних виділень з лакун мигдалин. Через інтоксикацію, яку спричиняє ХТ, люди відчувають швидку втомлюваність, знижену працездатність, скаржаться на слабкість, особливо в ранкові години, неспокійний сон, відсутність апетиту. Разом з тим, багато хто прагне перенести загострення хронічного тонзиліту «на ногах», не надаючи особливого значення часом невиразним симптомам.
Поставити пацієнтові діагноз «хронічний тонзиліт» можна лише у стадії ремісії. Проблеми ХТ по’вязані з тим, що немає чітких об’єктивних критеріїв, які б дозволили встановити діагноз. З одного боку має місце значна гіпердіагностика захворювання, коли будь-яке горло, яке відрізняється від ідеального, примушує лікаря ставити діагноз ХТ. З іншого – жодних чітких критеріїв, за якими можна встановити, спроможні мигдалики працювати, чи втратили свій функціональний резерв. Визначення функціональної придатності є найбільш складним завданням в отоларингології.
Прийнята класифікація за Солдатовим, одна з найпростіших: компенсований – лікуємо, декомпенсований – оперуємо. Але вона далеко не завжди відповідає вимогам практичної охорони здоров’я.
Сучасні тенденції у лікуванні хронічного тонзиліту
Наразі абсолютно зрозуміло, що до піднебінних мигдаликів потрібно ставитися максимально бережно. І тільки якщо лікар абсолютно переконаний у їхній функціональній непридатності, можна скеровувати пацієнта на проведення тонзилектомії.
Варто пам’ятати, що видалення піднебінних мигдаликів не робить людину здоровішою. Після проведеної тонзилектомії у пацієнта навіть через 2-5 років буде спостерігатися дефіцит MgA у слині. У результаті оперативного втручання у 6 разів зменшується об’єм слизової оболонки, що призводить до її пересихання. Пацієнт із сухою слизовою і надалі буде скаржитися на болі в горлі, але ці відчуття уже будуть по’вязані із дефіцитом зволоження слизової, а не із бактеріальною флорою.
Крім того, необґрунтовано широке застосування хірургічного лікування позбавляє пацієнтів одного з найбільш потужних органів захисту. Тому потрібно чітко розуміти: тонзилектомія проводиться лише тоді, коли інших варіантів вже немає.
Але, якщо взагалі заперечувати проведення тонзилоктомії, це може стати причиною розвитку важких метатонзилярних ускладнень.
Наразі залишилися у минулому часи, коли видалити мигдалики можна було лише на підставі їхнього поганого вигляду. Аналіз наукових джерел дозволив встановити 4 основні групи показів до проведення тонзилектомії у світі.
- Захворювання, асоційовані із бактеріальною інфекцією – це має бути β-гемолітичний стрептокок.
- Обструкція верхніх дихальних шляхів. (Ця група показів зараз лідирує у світі. Все більше тонзилектомій проводиться з приводу синдрому сонного апное і гіпертрофії піднебінних мигдаликів).
- Системні захворювання.
- Порушення прикусу.
Для того, аби скерувати пацієнта на тонзилектомію, лікар має зафіксувати й нього сім гнійних ангін протягом останнього року, або по п’ять епізодів протягом останніх двох років, або три епізоди протягом трьох років спостереження. Усі епізоди захворювання мають бути спровоковані β-гемолітичним стрептококом.
Це класичні покази, які прописані у міжнародних гайдлайнах, але у нас вони працюють не дуже добре. Проблема у тому, що ми часто базуємо усі свої висновки ретроспективно: довіряємо або не довіряємо тому, що нам говорить хворий. Але скарги пацієнта не завжди об’єктивні, адже існує більше 50 захворювань, при яких виникає біль у горлі.
Що робити, коли ми не маємо точних даних, не маємо верифікації? В усьому світі прийнято вести динамічне спостереження за таким пацієнтом протягом наступних двох епізодів хвороби із чіткою фіксацією кожного. Якщо протягом 6 місяців лікар діагностує 2 епізоди стрептококової ангіни, такі пацієнти можуть бути скеровані на проведення тонзилектомії.
Одночасно задача лікаря протягом цих 6 місяців зберегти мигдалики і уникнути оперативних втручань. Критерієм ефективності консервативного лікування хронічного(рекурентного) тонзиліту є не зовнішній вигляд мигдаликів, а зменшення кількості епізодів захворювання. Якщо пацієнт хворіє рідше, значить, лікування дієве.
Консервативне лікування рекурентного тонзиліту має бути скероване на три основні положення:
- покращення дренажної функції мигдаликів;
- нормалізацію місцевого імунного статусу;
- нормалізацію загального імунного статусу.
У жодному з цих положень немає ні антисептиків, ні антибіотиків, адже вони не покращують дренаж, не нормалізують імунний статус пацієнта. Здебільшого така терапія має тимчасовий ефект, не призводить до покращення загального стану і вигляду горла.
Вибір стратегії лікування хворих на ХТ завжди базується на даних анамнезу і клінічної картини, його класифікації, наявності супутньої патології, а також даних лабораторних загальноклінічних тестів.
Покращення дренажної функції лакун піднебінних мигдаликів (відсмоктування, промивання, масаж, аплікації піднебінних мигдаликів) – це основний елемент терапії і ефективність її досить висока.
Для підвищення місцевого і загального імунітету використовують різні за походженням стимулятори реактивності як місцевої, так і системної дії.
Також застосовують антиоксидантну, десенсибілізуючу, стимулюючу, регенеративну терапію.
Якщо порівнювати ефективність консервативного чи хірургічного лікування хворих на хронічний тонзиліт, то слід сказати, що у багатьох випадках тонзилектомія не вирішує питань подальшого прогресування захворювання, не забезпечує покращення перебігу захворювання нирок, суглобів, серця. Консервативне лікування, особливо індивідуально підібране, має явні переваги перед тонзилектомією. Частково це може бути пов’язане з тим, що процес включення аутоімунних механізмів альтерації тканин при хронічному тонзиліті вже пройшов свій клінічний період і подальша присутність чи відсутність мигдаликів не визначає характер перебігу супутнього захворювання.
Таким чином, останнім часом завдяки можливості індивідуального підбору ефективних способів імунокорекції перевага при виборі методів лікування хронічного тонзиліту надається консервативній терапії, особливо в дитячому віці.
Дізнайтеся більше: Успіх лікування ангіни залежить від правильної диференціації діагнозу.
Гострий тонзиліт: етіологічна верифікація і лікування
Поставити точний діагноз можна лише базуючись на даних анамнезу пацієнта, клінічних симптомах, а також результатах лабораторних обстежень. Однак отримати лабораторну верифікацію не завжди можливо. Диференціювати вірусний тонзиліт від спричиненого β-гемолітичними можна за допомогою діагностичної шкали Centor/McIsaac.
Ефективні етіотропні препарати для лікування гострого тонзиліту повинні мати і противірусну дію. Якщо на початкових етапах зупинити реплікацію вірусних часток, це дозволить значно скоротити тривалість захворювання. Уражена лімфоїдна тканина не буде інфікована бактеріями і грибковими мікроорганізмами, що дозволить обійтися без призначення місцевого або системного антибіотика.
З точки зору впливу на основні компоненти формування больового синдрому, а також антисептичну дію більш ніж на 110 видів мікроорганізмів, вірусів і грибів мають препарати, до складу яких входить бензидаміну гідрохлорид. Системна терапія антибіотиками призначається при ГТ, якщо збудником хвороби є β-гемолітичний стрептокок групи А. Антибактеріальні препарати пеніцилінового ряду, захищені клавулановою кислотою, вважаються препаратами першого ряду. При наявності протипоказань до пеніцилінів, у якості стартової терапії можуть призначатися цефалоспорини II покоління. Препаратами резерву є макроліди. При цьому важливо відзначити, що поліпшення клінічної картини (зменшення симптомів) не свідчить про те, що антибіотик досяг своєї мети (бактерії знищені) і лікування можна припинити.
Антоніна ЛІВАНДОВСЬКА, «ВЗ»
