Викладачам-клініцистам нарешті офіційно дозволили працювати на посадах лікарів у штаті лікарень за згодою їхніх керівників. Але й зарплату вони отримуватимуть за клінічну діяльність, і час мають витрачати саме на це. Хто навчатиме студентів та інтернів і якою буде доля кафедр та тих працівників, що не припадуть «до душі» головному лікарю?
Університетські клініки не зможуть розраховувати на кошти НСЗУ
ВЗ Сьогодні, коли всюди говорять про підвищення рівня медичної освіти та її практичної складової, в Україні ніяк не можуть владнати проблему з клінічними базами медичних вишів на базі лікарень. Чекають створення університетських клінік?
Юрій ВОРОНЕНКО, ректор Національного університету охорони здоров’я України імені П. Л. Шупика, академік НАМН України, професор– Це питання на сьогодні дійсно є надзвичайно важливим. Адже лікаря не можна підготувати у звичайній навчальній аудиторії. Навіть елементарній пальпації, перкусії та аускультації можна навчитися лише в «польових» умовах під керівництвом викладача-клініциста. Тому навчання мусить відбуватися лише у клінічному закладі охорони здоров’я. Навіть сучасні симуляційні навчальні центри не можуть забезпечити опанування діями у команді, всіма необхідними лікарю компетенціями, персоналізованою медициною, комунікаціями між персоналом, хворими та їх родичами, системними зв’язками із різними діагностичними, реабілітаційними, рекреаційними та іншими службами лікарні тощо. Це означає, що медичний університет (чи медичний факультет класичного університету) повинен мати клінічну базу.
Так є майже скрізь у світі. У розвинених країнах пішли шляхом створення потужних університетських клінік, де науково-педагогічні працівники клінічних кафедр поєднують навчальну роботу з лікарською практикою, а на посадах лікарів працюють здебільшого резиденти цього ж університету, вони ж опікуються студентами старших курсів. При цьому за надану застрахованим пацієнтам медичну допомогу університет отримує кошти від страхових компаній, за що й утримує клініку.
ВЗ Чи не доцільно було б скопіювати цю систему в Україні, адже кошти за пацієнтом уже «ходять» і аналог страховика існує – у вигляді НСЗУ?
– На жаль, досі такої організаційної системи медичної освіти в Україні немає. Ті малопотужні клінічні підрозділи, які є сьогодні в деяких університетах, по-перше, не задовольняють потреби навіть меншості клінічних кафедр, а по-друге, зовсім не фінансуються державою. Адже згідно з чинним законодавством НСЗУ не може виділяти (і не виділяє) кошти на них, оскільки вони не є автономізованими і не перетворені у комунальні некомерційні підприємства. Відтак, не мають права укласти договір на фінансування з НСЗУ.
Відверто кажучи, нинішня ситуація (і в перспективі, якщо її не змінити на законодавчому рівні, вона такою й залишиться), є абсурдною: навіть якщо університет домовиться про передачу йому в оперативне управління якоїсь лікарні або самостійно чи з допомогою інвесторів збудує і оснастить власну університетську клініку, то вона не буде жодним чином фінансуватися державою, хоча виконуватиме державне замовлення.
Без змін у законодавстві не обійтися
ВЗ Як це змінити?
– Передусім важливо зрозуміти: клінічна база університету, яка найчастіше є комунальною власністю, повинна мати інші принципи взаємодії з університетом – забезпечувати потребу держави у лікарях та виконання відповідного державного замовлення на безоплатній основі, а не розглядатися як додатковий заробіток лікарні. Тому згадані принципи взаємодії нині лежать у площині співпраці, регульованої Господарським і Цивільними кодексами України, а не у площині оренди, як дехто сьогодні хоче їх бачити. На жаль, в останній редакції Закону України «Про оренду» допускається саме таке двозначне тлумачення, і його необхідно якнайшвидше усунути. Водночас і відносини між закладом охорони здоров’я та медуніверситетом у нинішніх умовах (доки університет не матиме власної потужної клінічної бази) повинні розглядатися виключно як взаємовигідна співпраця двох установ для досягнення спільної мети: підготовки чи перепідготовки й підвищення кваліфікації лікаря для держави і для лікарні, зокрема.
ВЗ Чи можна сприймати рішення про дозвіл викладачам кафедри працевлаштовуватися в лікарні як крок до такої мети?
– Лікарня – це передусім база для навчання студента, інтерна чи лікаря, а не місце для працевлаштування викладача на якусь частину посади лікаря у відділенні. Такої вільної посади може й не бути. Та якщо вона й існує, то керівник закладу охорони здоров’я зовсім не зобов’язаний її надавати науково-педагогічному працівнику клінічної кафедри. А та лікувально-діагностична робота, яку викладач все-таки часто виконує на клінічній базі кафедри, повинна враховуватися лікарнею та НСЗУ в обсязі медичної допомоги за тим чи іншим пакетом. За таку допомогу лікарня не мусить розраховуватися з університетом – адже держава вже виплачує так звану «клінічну надбавку» до заробітної плати науково-педагогічного працівника-клініциста.
Тому, для розв’язання проблем взаємодії закладів охорони здоров’я і клінічних кафедр університетів необхідно внести зміни щонайменше до трьох законів: про фінансування медичної допомоги, про автономізацію закладів охорони здоров’я і про оренду. А в досяжній перспективі медичні університети повинні набути власні потужні клініки. Це аксіома. Шляхи утворення клінік можуть бути різними. Але це вже тема іншої розмови.
Резидентури немає, інтернатура поки що без змін
ВЗ Які ще проблеми перешкоджають розвитку медичної освіти в Україні?
– Про гроші говорити не буду. Їх завжди було недостатньо. Про проблеми законодавчого забезпечення клінічної компоненти медичної освіти вже сказав. Мають бути розв’язані проблеми, які заважають створенню університетських клінік, забезпеченню сучасного симуляційного навчання, оновленню і підтримці матеріальної бази наукових досліджень. Для їх вирішення найкраще було б розробити державні програми за цими напрямами. Також існують перешкоди нормативного характеру, які можуть бути подолані Урядом та МОЗ. Наприклад, потребує нагальних змін післядипломна освіта. Підготовка лікаря за кордоном триває до п’яти років у резидентурі та може бути подовжена під час вузької спеціалізації. В Україні післядипломна освіта в інтернатурі продовжується лише із деяких спеціалізацій хірургічного профілю – три роки, а найчастіше півтора-два. Потім можуть бути навчальні цикли спеціалізації тривалістю до десяти місяців. Тому виникають проблеми при євроінтеграції медичних фахівців.
ВЗ Наразі питання, якою має бути інтернатура, в Україні активно обговорюється, але до жодного берега поки що не пристали.
– Немає потреби вигадувати виключно український шлях розвитку інтернатури. У світі вона давно працює на апробованих життям принципах, які слід впроваджувати й у нашій державі. По-перше, інтернатура має стати таким видом післядипломного навчання, який забезпечує сферу охорони здоров’я кваліфікованими лікарськими і провізорськими кадрами з основних, базових спеціальностей. Нині правильніше говорити – спеціалізацій, бо у галузі знань «Охорона здоров’я» є лише дев’ять спеціальностей: медицина, стоматологія, педіатрія, медсестринство, технології медичної діагностики і лікування, медична та психологічна реабілітація, громадське здоров’я та деякі інші, на базі яких утворюються окремі спеціалізації.
Так от, до базових спеціалізацій належать загальна практика – сімейна медицина, внутрішні хвороби, педіатрія, хірургія, анестезіологія та інтенсивна терапія, медицина невідкладних станів, акушерство та гінекологія, стоматологія, психіатрія, загальна фармація тощо. У світі їх всього близько двадцяти і за ними лікарі та провізори займають біля 80% посад у закладах охорони здоров’я (як правило, це заклади, що надають первинну та вторинну медичну допомогу). Натомість лише 1/5 частину посад займають фахівці інших (близько ста) спеціалізацій, як правило, у закладах та установах, що надають високоспеціалізовану медичну допомогу третинного рівня. Ось для цих посад і існують такі види навчання, як резидентура та цикли спеціалізації.
В Україні ж в інтернатурі поки що навчаються за 35-ма спеціалізаціями, у тому числі й за базовими, і за деякими вузькоспеціалізованими (нейрохірургія, урологія, неонатологія тощо), без попереднього опанування навичками відповідної базової спеціалізації. Це породжує невідповідність в обсягах базових знань та умінь лікарів, наприклад, хірургічного чи педіатричного профілю.
Конкурсний відбір підвищить якість медичної освіти
ВЗ Але в Україні поки що не збираються запроваджувати резидентуру?
– Однак реформа інтернатури в Україні повинна передбачати скорочення числа нинішніх спеціалізацій в інтернатурі десь удвічі шляхом переведення їх частини у резидентуру. Остання передбачає тривале навчання, наприклад, хірургії серця та магістральних судин, нейрохірургії, гастроентерології, кардіології, ендокринології чи інших високотехнологічних спеціалізацій протягом двох-трьох років після закінчення інтернатури. У розвинених країнах таке навчання проводиться в університетській клініці, на клінічних кафедрах. Певним аналогом резидентури, яка у нас, до речі, із 2014 року передбачена Законом України «Про вищу освіту», може бути колишня клінічна ординатура, яка виправдала себе при підготовці тисяч і вітчизняних, і зарубіжних лікарів.
Також слід зауважити, що у розвинених країнах світу вступ до інтернатури та резидентури відбувається за конкурсом – на визначену кількість місць за кожною спеціальністю/спеціалізацією. Число місць визначає центральний орган виконавчої влади, який опікується вищою медичною освітою, за узгодженням із профільними лікарськими асоціаціями. Ці місця розподіляються між закладами вищої освіти та департаментами охорони здоров’я місцевих адміністрацій. Механізм зарахування на навчання, як правило, працює на основі цифрових технологій, враховуються встановлені в країні критерії для його черговості. Конкурсне зарахування до інтернатури та резидентури, яке враховуватиме результати попереднього навчання, буде конкурентним стимулом до підвищення його якості на попередньому етапі та, як результат, слугуватиме підвищенню загальної якості медичної освіти.
Про нові принципи фінансування забули
ВЗ Але знову ж таки доведеться повернутися до питання підготовки інтернів та резидентів на клінічних базах, інакше так само втрапимо в глухий кут?
– Безумовно, інтерн і резидент повинні мати доступ до хворих у закладах охорони здоров’я, які є клінічними базами для навчання. Тобто це питання тісно пов’язане із проблемою нинішніх стосунків закладів вищої медичної освіти та закладів охорони здоров’я, а, швидше, місцевих рад та департаментів охорони здоров’я обласних та міських адміністрацій. При запровадженні нових принципів фінансування сфери охорони здоров’я у 2017 році про формалізацію цих стосунків просто забули.
На мій погляд, вирішення всіх озвучених проблем післядипломної медичної освіти повинно бути метою діяльності відповідних законодавчих і виконавчих органів та структур на найближчу перспективу, адже без їх розв’язання вивести українську вищу медичну освіту на європейський рівень буде неможливо.
ВЗ Така ж невизначеність поки що існує і в системі безперервного професійного розвитку лікарів?
– Так, зокрема вона стосується ринку недержавних провайдерів, які пропонують освітні послуги з різних форм підвищення кваліфікації лікарів та провізорів. Проводиться безліч заходів, роздаються чи просто продаються атестаційні бали. Ніхто не контролює якість цих «навчань». Тож на державному рівні необхідно затвердити чіткі вимоги до надавачів таких послуг, запровадити їх реєстр, поточний контроль за виконанням певних формалізованих вимог. Для цього варто утворити спеціальну структуру, яка б здійснювала згадані функції, працюючи з коштами спецфонду, сплачуючи до державного бюджету податки. Інакше в таких умовах буде дуже важко мотивувати лікарів до навчання в закладах, які мають у цій сфері тривалий досвід, ліцензії, акредитацію. Адже зручніше буде просто купити в інтернеті черговий сертифікат із балами у якоїсь фірми-одноденки, аніж витратити певний час на реальне навчання.
Дізнайтеся більше: «Легкі» бали закінчилися: нові вимоги до БПР та атестації лікарів.
ВЗ Вас не звинуватять в небажанні мати конкурентів?
– Так ніхто ж не проти діяльності нових провайдерів на освітньому ринку! Однак, при цьому має бути чесна, справедлива конкуренція. МОЗ повинно створювати рівні умови для діяльності державних і недержавних провайдерів БПР, а не штучно надавати переваги комусь одному. Наприклад, нещодавній наказ МОЗ від 19.01.2021 № 74 (на жаль, вже юстований), дозволяє лікарям лише двічі на п’ять років проходити навчання на одно-двотижневих циклах тематичного вдосконалення у медичних вишах і закладах післядипломної освіти. Навіть навчання за свій кошт не буде зараховуватися! А де тоді лікарю протягом решти трьох років підвищувати кваліфікацію, набирати необхідні щороку бали? Тільки у якихось приватних, до того ж на разі несертифікованих і неліцензованих, структурах. Цю необдуману, практично корупційну, «інновацію» необхідно усунути. Лікар сам мусить вибирати, де і як йому навчатися. Але при цьому держава має гарантувати якість отриманих знань. І умови, за яких можливо їх набути. І це стосується всіх рівнів медичної освіти в Україні.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
