Чим відрізняється профіль і робота сімейного лікаря в Україні та світі?

Які тільки вимоги не висувалися лікарям первинної ланки з впровадженням медичної реформи в Україні: збільшити кількість прикріплених пацієнтів, «розширити» графік роботи до 24/7, стати майстром на всі руки. І все це – з посиланням на міжнародний досвід. Чи ж дійсно так працюють колеги наших сімейних лікарів за кордоном?

Марина ШЕВЧЕНКО, доцент Школи охорони здоров’я Національного університету «Києво-Могилянська академія», доктор медичних наук

Щоб оцінити відповідність змін нашої первинки світовим тенденціям, варто проаналізувати найновіші дані, отримані Commonwealth Fund під час міжнародного опитування лікарів ПМД (International Health Policy Survey of Primary Care Physicians) в 11 країнах із високим рівнем доходу: Австралії, Канаді, Франції, Німеччині, Нідерландах, Новій Зеландії, Норвегії, Швеції, Швейцарії, Великій Британії, США. Дослідники обрали декілька найпоказовіших і найважливіших запитань, аби встановити рівень навантаження на сімейних лікарів, їх задоволеність своєю роботою, а також доступність цього виду допомоги для пацієнтів з урахуванням їхніх потреб. Для порівняння з українськими реаліями ми скористалися даними Звіту за результатами дослідження «Оцінка поведінки провайдерів первинної медичної допомоги у відповідь на введення капітації» (Проєкт USAID «Підтримка реформи охорони здоров’я»), датованого 2020 роком.

Як виглядає середньостатистичний український сімейний лікар?

Це жінка на межі 50-річчя, яка має понад 20 років стажу, в минулому – терапевт, нині уклала 1 700 декларацій, щодня приймає 21 пацієнта, виділивши на кожного приблизно 12 хвилин, а також щотижня відвідує 24 пацієнтів вдома. Так виглядає узагальнений портрет, але в ньому більш важливі деталі. За даними Звіту до 80% лікарів первинки – жінки. Половина сімейних лікарів перебувають у віковому діапазоні від 40 до 60 років, хоча частка тих, кому вже за п’ятдесят, дещо більша. А от молодих лікарів (до 30 років) на первинці мало – лише 14%. Приблизно такою ж була ситуація й до реформи. Це свідчить про те, що після запровадження нового фінансового механізму та збільшення оплати праці «вливання» молодих кадрів в первинну ланку не відбулося. Можливо, для таких позитивних зрушень просто не вистачило часу? Хоча дані ще одного дослідження, проведеного згаданим Проєктом USAID, засвідчують недостатність кадрового резерву студентів за спеціальностями «Медицина» та «Медсестринство», який би міг найближчим часом замінити медичний персонал пенсійного віку.

Навантаження пацієнтами – норматив чи критерій довіри?

Пацієнти ставляться до молоді більш упереджено. Зокрема, аналіз статистичних даних про укладення декларацій засвідчив, що половина сімейних лікарів в Україні «закріпила» за собою від 1 500 до 2 000 пацієнтів і лише 0,6% з них підписали менше ніж 500 декларацій. Серед останніх – переважно ті, чий стаж роботи не перевищує 10 років. А ті, хто працює на первинці понад 30 років, стали рекордсменами – майже 2% сімейних лікарів уклали понад 2 500 декларацій, і це саме «старожили» галузі. Зрозуміло, що переважна більшість з них мала первинний фах з терапії. Адже сімейні лікарі «як клас» з’явилися в Україні у не зовсім звичний спосіб – майже половина з них у минулому були терапевтами, майже кожен п’ятий – педіатром, і лише кожен четвертий отримав первинну спеціалізацію «Загальна практика – сімейна медицина». Так от саме останні й мають невеликий досвід роботи: 68% з них – до 10 років. Відтак постає питання – як розподілити задекларовану ношу?

Чи вистачить сімейного лікаря на всіх?

Переважна більшість наших сімейних лікарів (85%) приймає від 10 до 30 пацієнтів впродовж робочого дня. Трохи більш ніж половина респондентів вказали на те, що після реформи кількість пацієнтів не змінилася, однак третина стверджує, що навантаження на них зросло – в середньому на 8 осіб за день прийому.

Закордонні колеги впродовж тижня обслуговують у середньому від 100 до 150 пацієнтів. Хоча половина опитаних у Швеції вказали, що за цей час вони приймають до 50 осіб, решта – до 100. У Німеччині сімейні лікарі чи не найбільше завантажені – майже 56% з них мають від 200 до майже тисячі пацієнтів на тиждень!

Тож у різних країнах відрізняється й кількість часу, яку на прийомі в амбулаторії можуть приділити пацієнту. Переважно це 15-24 хвилини. Однак приблизно 85% лікарів Німеччини, Нідерландів та Великої Британії до цього нормативу не дотягують. Тому майже половина сімейників Великої Британії не задоволені такими обмеженими можливостями. Натомість більш ніж половина опитаних лікарів у Швеції можуть виділити одному пацієнту понад 25 хвилин на один прийом. Значна, але менша частка таких фахівців у Швейцарії – 27%. У Канаді ж лікарі ПМД дуже по-різному розподіляють час на пацієнта: майже третина з них витрачає до 15 хвилин на прийом, а кожен другий – від 15 до 25 хвилин.

Українські лікарі первинки цілком «вписуються» в такі нормативи, оскільки у середньому їх прийом одного пацієнта триває 10-20 хвилин.

Робочий тиждень не гумовий

Робочий тиждень сімейного лікаря в 11 опитуваних країнах світу найчастіше становить від 50 до 99 годин. Втім ця тривалість може відрізнятися навіть в межах однієї країни. Наприклад, у Швейцарії третина лікарів ПМД працюють менш як 35 годин на тиждень, стільки ж – понад 45 годин, решта вкладається в «золоту середину». Подібні розбіжності мають місце у Новій Зеландії та Великій Британії. Понад 70% опитаних у Німеччині, Франції, Норвегії також працюють понад 45 годин на тиждень. А от найбільше задоволеними своїм робочим графіком виявилися австралійські колеги, адже майже 40% з них працюють менше, ніж 35 годин на тиждень. Більшість українських лікарів (53%) витрачає від 4 до 6 годин на день для прийому пацієнтів на робочому місці, і майже кожен третій лікар – від 2 до 4 годин. Однак наші лікарі, попри щедрий «дозвіл» згори не відвідувати пацієнтів вдома, таки беруть на себе цей клопіт, навіть якщо такі візити виявляються понаднормовими.

Дізнайтеся більше: Як захистити особистий простір сімейного лікаря?

Обслуговування вдома не скасовується?

Кожен п’ятий український респондент заявив, що витрачає від 2 до 4 годин на день на відвідування пацієнтів удома і до 2 годин – на консультування пацієнтів у телефонному режимі. У середньому тижневе навантаження щодо відвідувань удома лікарями ПМД становить від 10 до 20 візитів. За цим показником Україна фактично наблизилася до таких країн, як Литва, Нідерланди, Словаччина та Велика Британія. Хоча досвід країн Європи свідчить про значні його відмінності: найвищі показники зафіксовано в Бельгії (37 візитів на тиждень), Мальті (28), Німеччині (25), Австрії (15) та Франції (13); а найнижчі – в Португалії, Норвегії, Ісландії та Туреччині (1) . Тому посилання на те, що у світі сімейні лікарі забули дорогу до пацієнтів, не зовсім коректне. До того ж виявилося, що в Україні найбільше відвідують пацієнтів вдома лікарі сільської місцевості (в середньому 33 візити на тиждень). І основними критеріями, які мотивують їх це робити, називають дотримання принципів доказової медицини та протоколів лікування (67%), власний досвід і вік пацієнта (приблизно половина лікарів). При цьому понад 70% респондентів заявили, що не зважають на такі критерії, як фінансовий стан пацієнта, погодні умови та зручність часу візиту.

У суботу – на роботу?

На питання про надання послуг пацієнтам у вихідні дні, лікарі більшості опитаних країн світу відповіли: «Ніколи». Хоча знайшлися й винятки – подекуди лікарі жертвують своїми вихідними заради пацієнтів 4 і більше разів на місяць: в Австралії – таких понад 2/3, у Франції – кожен другий, у США та Канаді – приблизно кожен третій, у Великій Британії – кожен четвертий. Водночас дослідники поцікавилися, чи консультують лікарі та медсестри первинки своїх пацієнтів після закриття практики (поза межами роботи відділень невідкладної допомоги, які працюють у закладах). Більшість з них дали ствердну відповідь. Найбільше практикують таку діяльність фахівців ПМД у Німеччині, Новій Зеландії, Норвегії, Нідерландах (понад 90%), Великій Британії (84%) та Франції (75%). У деяких країнах (Канаді, Австралії, США та Швейцарії) таких ентузіастів серед медиків виявилася тільки половина.

Вечірніми ж годинами лікарі дорожать. Запис пацієнтів на прийом після шостої вечора протягом робочого тижня вони майже не практикують. Найбільше це стосується сімейних лікарів Норвегії – 94% відмов, Швеції – 88% та Нідерландів – 81%. Ентузіазм лікарів Великої Британії розділився – чверть з них погоджуються на вечірній прийом пацієнтів хіба що 1 раз на тиждень, стільки ж – на 4 і більше прийоми, і кожен четвертий не погоджується на такий «подвиг» в жодному разі. Найчастіше записують пацієнтів «на після роботи» впродовж всього тижня лікарі Франції, Канади та Австралії (майже кожен третій).

Дізнайтеся більше: Сімейні лікарі в «червоній» зоні тепер працюватимуть без вихідних?

Телефон, дистанційне лікування чи медичний самоменеджмент?

Нині доступ до первинної медичної допомоги у багатьох країнах розширюють за рахунок розширення спектру дистанційних консультацій. Зазвичай лікарі пропонують спілкування телефоном, електронною поштою або іншими засобами інтернет-зв’язку.

Ще один варіант – залучення медсестер для моніторингу та управління пацієнтами із хронічними захворюваннями, які потребують постійного догляду поза практикою. У Швеції до цього вдаються 83% респондентів, Великій Британії – майже 80%, Франції –70%, у Нідерландах – 64%. Також лікарі розробляють разом з пацієнтами плани лікування, заходи якого ті зможуть виконувати у своєму повсякденному житті. Зазвичай практикують таку діяльність сімейні лікарі у Німеччині – 57%, США – 56%, Великій Британії – 49%, Австралії, Нідерландах та Новій Зеландії – кожен третій. Інший вихід – використовувати можливості віддаленого моніторингу та підключення медичних пристроїв для спостереження за такими пацієнтами (якщо це клінічно доцільно). Однак і це не стало поширеною практикою у сімейній медицині розвинених країн. Віддалений моніторинг практично не застосовують лікарі ПМД у Норвегії, Франції, Німеччині, Швейцарії. А лікарі США, Великої Британії та Нової Зеландії найбільше поміж своїх колег привчають пацієнтів до самоконтролю за хронічними захворюваннями, оскільки вважають, що «самоменеджмент» стимулює пацієнтів до більшої відповідальності за власне здоров’я. Що може запропонувати віддаленому в горах чи в сільській місцевості пацієнту український сімейний лікар? Найшвидше – свій номер телефону (85% лікарів ПМД надають їх усім без винятку пацієнтам, 12% – більшості з них). Майже третина лікарів повідомляє пацієнтам свою домашню адресу, хоча в сільській місцевості це аж ніяка не таємниця. Найменш поширеною є практика використання електронних засобів зв’язку: майже половина українських лікарів або взагалі або майже ніколи ними не користується.

Що більше втішає – професія чи зарплата?

За результатами міжнародного дослідження лікарі усіх згаданих країн в цілому «дуже задоволені» або «в цілому задоволені» своєю медичною практикою. Перших найбільше у Швейцарії (майже 62%) та Норвегії (54%), других – у Франції (59%) та у Великій Британії й Німеччині (46%). Інший бік медалі: чи влаштовує їх оплата праці? Так от, доходами від медичної практики задоволені лікарі більшості країн. Найбільше таких у Німеччині та Новій Зеландії, Норвегії, Франції та Великій Британії (від 45 до 57%). Хоча одностайної думки не спостерігається. Наприклад у Канаді, де задоволених зарплатою лікарів 42%, до 16% їхніх колег не в захваті від своїх доходів. Подібна ситуація в Австралії та Великій Британії. До того ж радіти матеріальному благополуччю заважає емоційне напруження. Більшість лікарів у всіх країнах вважають свою роботу такою, що частково спричиняє стрес. До такого висновку прийшли більш ніж половина сімейних лікарів у Швейцарії, Норвегії, Франції, Австралії та Нідерландах. Натомість понад 40% їхніх колег у Великій Британії, у Німеччині й Швеції зазначили, що їхня робота – це дуже великий стрес.

Як виявилося, сімейні лікарі в Україні більше задоволені своєю роботою (таких 78%) і відзначають, що задоволеність зросла після того, як кошти пішли за пацієнтами. А до стресів, вочевидь, їм не звикати. Непохитними у своїх симпатіях до професії виявилося 9% лікарів первинки, які заявили що рівень їх задоволеності роботою не змінився після запровадження нового механізму оплати. І лише 1% лікарів заявили, що не задоволені своєю роботою і на це також не вплинули жодні підвищення. Зрештою, сенсації в цьому немає. Практично аналогічні дані щодо залежності між задоволеністю та моделлю оплати праці, отримали і канадські дослідники.

Межі досконалості не існує

Однак, надихнувшись новаціями, українські сімейні лікарі сподіваються на подальше покращення умов роботи. Більшість з них (71%) вважають за необхідне підвищити вікові коефіцієнти до капітаційної ставки, особливо для наймолодшої (до 5 років) та старшої (понад 60 років) вікових категорій. Особливо доцільним вони вважають так званий сільський коефіцієнт, обумовлений значною площею території обслуговування і відповідними витратами часу та ресурсів.

Також 82% респондентів зазначили, що зацікавлені отримувати доплату за досягнення певних індикаторів, а також не вважатимуть несправедливою відсутність доплат, якщо вказаних критеріїв не досягнуть. Водночас їх непокоїть, що така гнучка система оплати може не спрацювати через штучну економію коштів з боку роботодавця, особливо в умовах недофінансування закладів. До того ж деякі чинники, котрі заважатимуть досягненню індикаторів якості, не завжди залежать від самих лікарів. В якості показників ефективності своєї роботи лікарі первинки пропонують враховувати число укладених ними декларацій, кількість прийнятих пацієнтів за день, а також відсотки скарг пацієнтів, вакцинації населення, виявлених випадків раку на ранній стадії, інфарктів та інсультів (особливо повторних випадків) та ускладнень серцево-судинних захворювань.

Які питання не вирішує первинка

За даними опитування понад 2/3 практик (від 75% у Швеції до 91% в Австралії) підготовлені до ведення пацієнтів із хронічними захворюваннями, мають для цього відповідні знання і навички. Дещо складніше – із забезпеченням ментального здоров’я. Наприклад, кожен 9-й французький лікар первинки не готовий надавати допомогу при тривожності й легкому та середньому перебігах депресії. В інших країнах з цим завданням може впоратися кожен другий лікар ПМД. Найкращі показники такої готовності – у Нідерландах (84% лікарів) та Норвегії (76%).

Значно різняться й підходи щодо управління ведення пацієнтів, які зловживають наркотичними речовинами. Найкраща ситуація – у Норвегії, де майже 95% респондентів вказали на високу готовність надавати такі послуги. У Великій Британії до цього добре підготовлені лише чверть опитаних, стільки ж взагалі не мають таких навичок.

Щодо надання паліативної допомоги на первинному рівні, то найбільш підготовленими виявилися лікарі Нідерландів (97%), Великої Британії (72%), Німеччини та Нової Зеландії (понад 60%). Натомість кожен п’ятий французький лікар не має відповідних знань і навичок. До надання допомоги пацієнтам з деменцією найкраще підготовлені лікарі у Німеччині, Нідерландах, Норвегії. І знову ж таки кожен п’ятий французький лікар вказав, що взагалі не має такого досвіду. Тому звинувачувати українських лікарів у тому, що вони не можуть чи не хочуть виконувати невластиві їм досі функції, даремно. А от «підтягнутися» у плані проведення профілактики їм таки потрібно. Хоча абсолютна більшість респондентів заявили, що проводять профілактичні огляди пацієнтів, дослідники піддають ці твердження сумнівам. Оскільки лише до 7% сімейних лікарів назвали правильну кількість профілактичних програм, включених до Порядку надання первинної медичної допомоги. Також 36% сімейних лікарів не знають, що таке база Duodecim, хоча майже всі вони запевняють, що завжди використовують клінічні рекомендації у повсякденній праці. І майже кожен п’ятий заявив, що потребує додаткової підготовки в цих питаннях. Все це свідчить про недостатній рівень ознайомлення фахівців ПМД з клінічними рекомендаціями. Тож на продовження реформи слід врахувати й ці моменти.