Ідея запровадження особистої ліцензії лікаря знову ожила. Аргумент: вона зробить лікарів вільними і захищеними, а пацієнтів – упевненими в тому, що всіх недобросовісних медиків позбавлять права лікувати, чого без ліцензії начебто зробити неможливо. Кого врятує нова назва документа і які наміри переслідує зміна його суті?
Свободу дарує не папірець, а наявність вибору
ВЗ Усі заперечення проти запровадження індивідуальної ліцензії лікаря намагаються «розбити вщент» прикладом інших країн, які обрали такий шлях, наприклад, США. Мовляв, там лікарі мають і свободу, і захист.
Костянтин НАДУТИЙ, керівник Департаменту менеджменту Української асоціації сімейної медицини, член Координаційної ради УМЕС– Свободу і захищеність лікарям забезпечує не сама ліцензія, а передусім дуже високий рівень оплати праці в згаданих країнах. І таким він є не в окремих закладах (залежно від розташування чи профілю), а в цілому по галузі. Тобто будь-який лікар має можливість змінити роботодавця без ризику втратити гарантію забезпечення базових потреб для себе і сім’ї. І що дуже важливо – у державах, де право лікаря на професійну діяльність засвідчує лайсенс (license), позбавити його можуть тільки колеги (через механізм самоврядування), а не чиновники. А в Україні, де самоврядування й досі не узаконене, або ж його намагаються запровадити в якомусь неприродному варіанті, такі рішення прийматимуть саме чиновники. Тож для омріяної свободи і надійного захисту наших лікарів у професійному плані їм потрібен не лайсенс, а саме згадані складові.
Чим не догодила сертифікація?
ВЗ Які формальні вимоги допуску лікарів до професійної діяльності існують і які слід додати?
– Сьогодні право на професійну діяльність в Україні забезпечує сертифікат спеціаліста, виданий державою. Тобто наші лікарі мають еквівалент лайсенсу. Єдина відмінність, якою найчастіше й докоряють прославлювачи ліцензії – неврегульованість механізму призупинення і припинення дії сертифікату. Хоча й це не зовсім відповідає дійсності. Забрати сам сертифікат в українського лікаря дійсно не можна, але якщо він не працює за фахом впродовж п’яти років, то після такої «перерви» не зможе працевлаштуватися на лікарську посаду. Також без вчасного підтвердження кваліфікаційної категорії лікар ризикує втратити роботу, і точно не зможе отримати ліцензію на господарську діяльність з медичної практики. Тобто бодай механізм «призупинення» таки є.
Гра слів чи диявол у деталях?
ВЗ Дехто стверджує, що сперечатися з приводу «сертифікат чи ліцензія» взагалі не варто, оскільки це лише гра слів, але суть залишається незмінною.
– З одного боку це так, з іншого – не зовсім. Українська правова семантика передбачає, що ліцензія стосовно медичної практики – це передусім документ, яким визначається право на господарську діяльність. Порівняйте з широким застосуванням цієї дефініції за кордоном, де й водійські права – теж лайсенс. Тож коли нас переконують: варто лише поміняти сертифікат на ліцензію і буде всім щастя, це маніпуляція. Адже коли почнеться правове врегулювання цього питання, випливуть усі підводні камені.
Ми вже мали можливість побачити це в законопроєкті “Про самоврядування медичних професій” №2445, який проштовхує ідею заміни сертифікату на ліцензію, а за тим усю відповідальність за якість в медицині (і за забезпечення конституційного права громадян на охорону здоров’я) пропонується покласти на лікарів та інших професіоналів галузі. Якщо скажете, що така «світла ідея» – маячня, матимете слушність! Але саме в цьому прихований задум прирівнювання професійного лайсенсу до ліцензії на господарську діяльність з лікарської практики!
Дізнайтеся більше: Новий законопроєкт про самоврядування – чи вдалося вийти на шлях компромісу?
Лікарня перетвориться на базар?
ВЗ Ще одним плюсом ліцензії називають те, що лікар зміг би вільно працювати у декількох місцях без обмежень.
– А що сьогодні заважає це робити? Значна частина колег наразі працює в декількох лікарнях – за договорами, і жодних проблем із працевлаштуванням у них не виникає. Була б потреба, гідна зарплата та фізичні сили охопити кілька місць роботи. Тож навіщо ж город городили? А для того, щоб перетворити заклади охорони здоров’я у щось на зразок базарів, де власник продає «містові» й ні за що більше не відповідає. Проста до примітиву бізнес-ідейка: вклався в будівлю й обладнання, визначив ренту й збирай ужинок. А весь клопіт з пацієнтами перекладено на самостійні господарюючі суб’єкти – медперсонал.
Ця ідея абсолютно непридатна для реалізації на складних комплексних медичних технологіях, де потрібна організація співпраці багатьох спеціалістів. Натомість вона якнайкраще лягає на більшість стоматологічних бізнесів, де кожен кабінет цілком може розглядатися як окреме самодостатнє виробництво. Чи, наприклад, на «фабрики» деяких пластичних втручань, які останнім часом здобули комерційний успіх. Тож не дивно, що найбільшими драйверами риторики про ліцензування лікарів і відповідної законотворчості стали стоматологи комерційного сектора. В Україні вже й без того успішно знищена комунальна стоматологія, забезпеченість фахівцями цієї сфери менша, ніж у Європі, особливо у порівнянні з державами з високосоціальними системами охорони здоров’я. Тож тепер вирішили не дуже перейматись й якістю таких послуг, перейшовши на «медичний фастфуд». Все зійде з рук, бо потреба колосальна й зростає за відсутності соціальної й особливо профілактичної стоматології.
А судді хто?
ВЗ Чи існує альтернативний шлях упорядкування цих питань з урахуванням міжнародного досвіду і вітчизняних реалій?
– Ще у 2018 році він був запропонований законопроєктом “Про лікарське самоврядування”, який схвалили наші європейські колеги, котрі представляють лікарську корпорацію в Європарламенті. До речі, саме вони допомагали нам розробляти ідеологію самоврядування і «ліцензування» професійної діяльності, яке в українському варіанті йменується сертифікацією (й не потрібно штучно звужувати українську правову семантику, яка розрізняє ці поняття!). Наразі на платформі Національної Лікарської Ради України здійснюється актуалізація згаданого законопроєкту. Хочу зауважити, що його розробники не проти суті ліцензування, як це декому хотілося б представити. Ми лише пропонуємо наповнити достатнім регуляторним змістом поняття «сертифікація», яке зрозуміле українським лікарям, управлінцям, законодавцям і є традиційним для наших реалій. І тут не потрібно перевертати все з ніг на голову – достатньо усунути дві проблеми. По-перше, розробити й затвердити механізм припинення сертифікату лікаря. По-друге, врегулювати питання, хто ж його видаватиме: держава чи органи самоврядування? Бо навіть якщо таки запровадять індивідуальну ліцензію лікаря на профдіяльність, це буде стара пісня на новий лад, адже дозвільний документ знову видаватиме і припинятиме держава, тож нічого не зміниться, окрім його назви. Тому ми пропонуємо, аби держава передала цю функцію лікарському самоврядуванню, як це відбувається у світі. Бо тільки лікарі можуть об’єктивно визначити компетентність свого колеги. Медицина – це своєрідне мистецтво, і жодні галузеві стандарти не пропишуть, як індивідуально вести пацієнта, особливо в складних ситуаціях. Лікарю щоразу доводиться вирішувати питання персоніфікації стандартів і застосування наукових даних, які має на озброєнні медична наука. Тож професійно оцінити його дії чиновник не зможе. До того ж, разом з компетентністю колеги можуть оцінити і етичну складову діяльності лікаря — приймати його у свою спільноту чи виключити з неї. Сьогодні у комерційному секторі, який начебто може дозволити собі «перебирати» кадрами, часто можна почути, що там шукають спеціалістів, які мають передусім високі етичні якості. Бо навчити хірурга оперувати ще можна, а от навчити чи змусити його бути гуманним до пацієнта не зможе жоден інститут чи стажування за кордоном. А без цього то не хірург, а ремісник, який може «нарізати» лиш для власної користі. Виставити бар’єри для такого спотворення професійної діяльності здатне лише лікарське самоврядування, яке наперед висуває етичні та інші м’які компетенції — поряд з фаховими.
Хто відповідатиме за майбутнього лікаря?
ВЗ Як реалізуватимуться ваші пропозиції на практиці?
– Після закінчення інтернатури або резидентури лікар отримуватиме сертифікат. У своєму законопроєкті ми пропонуємо впровадження інституту наставників або провідників — це сертифіковані представники організації лікарського самоврядування, яким буде надано право здійснювати супровід інтернів під час навчання. Тож держава надаватиме посвідчення про проходження інтернатури, а сертифікат на право професійної діяльності видаватиме організація професійного самоврядування. Наставник інтерна персонально відповідатиме перед професійною спільнотою за те, що він визнає право молодшого колеги на професійну діяльність.
ВЗ Однак чиновники наполягають на тому, що саме вони мають відповідати за якість підготовки лікаря, наданої медичної допомоги, тож і регулювати питання, пов’язані з цим, має саме держава.
– По-перше, нехай вони покажуть цю якість, яку вони на разі «регулюють» і за яку відповідають (ніхто ж їм у цьому не заважає). Її давно немає! Як і належного контролю. На первинці провели реформу, але жодних індикаторів якості не встановили. Держава не керує цим процесом, оскільки давно від нього усунулась. Тож законопроєкт № 2445 і пропонує перекласти цю відповідальність на самих лікарів. По-друге, чому вони так дистанціюються від медичної спільноти? Наприклад, у Франції сертифікат лікаря видає й припиняє держава, але лише за поданням організації професійного самоврядування. Відтак між ними існує узгоджена взаємодія в цих питаннях. Тобто всі «танці з бубнами» навколо індивідуальних ліцензій замість сертифікатів потрібно припинити і чітко визначитися з тим, чого ми хочемо досягти. Якщо гратися словами – то це «про шашечки». Якщо ж потрібно «їхати» вперед, маємо дати спокій назвам і врегулювати питання припинення та призупинення сертифікату. І на цьому все.
Як уникнути корупції?
ВЗ Держава не довіряє менталітету лікарської спільноти. Мовляв, лікарські асоціації у нас будуть «троном одного царя», процвітатиме корупція і замість забирати сертифікати у недобросовісних колег, рука руку митиме.
– У світі ж справляються з подібними ризиками! Ми пропонуємо задіяти механізм обов’язкової ротації виборних посад у вищих керівних органах самоврядування, аби вони оновлювалися раз на три роки. Президія складатиметься з президентів від палат, які обиратимуться не більше, ніж на два виборчих терміни. Наступний запобіжник корупції – створення дорадчих органів, до яких входитимуть статусні й авторитетні представники медичної спільноти, а, можливо, й не лише медичної. Це буде врегульовано статутом.
ВЗ Прихильники ліцензування вважають, що лікарі проти, бо не хочуть брати на себе відповідальність за якість наданої допомоги, і це погано.
– А чому вони мають брати на себе абсолютно всю відповідальність? Той, хто висловлює подібні закиди на адресу лікарів, має розуміти, що існує міра відповідальності всіх учасників процесу надання медичної допомоги. У лікаря вона своя – за прийняте рішення щодо тактики лікування, призначення, за конкретні дії тощо. Однак медична послуга на сьогодні настільки високотехнологічна й інтегрована, що доля пацієнта не може залежати лише від знань та вмінь одного лікаря. А забезпеченість закладу ліками, наявність належного обладнання, суміжних фахівців, технічних спеціалістів, розробка маршрутів пацієнтів тощо — це комплекс питань, за які відповідає і повинен відповідати керівник закладу та його власник.
Що не так з останнім законопроєктом?
ВЗ Яка перспектива нещодавно «проваленого» законопроєкту про лікарське самоврядування?
– Спочатку у плані Президента України передбачалося, що це буде закон про лікарське самоврядування. Потім його розширили до ідеї самоврядування медичних професій, що само по собі породило купу недоречностей. Зокрема, множинність етичних кодексів, начебто існують особливі стоматологічна, лікарська і медсестринська етика. Що й говорити, вдалося авторам заінтригувати колег. Тож не дивно, що спроба прийняти законопроєкт виявилася невдалою. Знаковим було не те, що набралося мало голосів «за» прийняття цього закону (таке трапляється, коли законопроєкт заслуговує на доопрацювання), а те, що багато народних депутатів проголосували «проти». Це засвідчило усвідомлене несприйняття ними ідеології документа. Дехто з його лобістів намагався довести, що це соціальний законопроєкт, однак насправді в ньому завідомо закладена платформа для бізнес-схем. Тому краще все-таки розробити закон, орієнтований на задоволення соціальних потреб громадян та інтересів професійної спільноти. Гармонізація цих речей не відкидає можливості чесного і прозорого заробітку, наприклад, для постачальників освітніх послуг різної форми власності у плані сертифікації навчальних програм.
Криве дзеркало нікому не потрібне
ВЗ Запровадження ліцензування замість сертифікації – це єдиний неприйнятний момент у згаданому законопроєкті?
– На жаль, ні. Майже чверть його статей присвячені врегулюванню розгляду дисциплінарних справ, тобто покарання лікаря стає пріоритетом. Таким чином законодавець прагнув перекласти з держави на лікарське самоврядування розгляд практично всіх звернень громадян. Ця «хитрість» зрозуміла — органи державної влади перевантажені розглядом скарг. Законопроєкт уможливлює класифікацію практично всіх звернень громадян як скарг на професійну недбалість лікарів, тож і «спихнути» їх можна до органів лікарського самоврядування. Тобто доки держава видаватиме й забиратиме ліцензії, самоврядування перетворять на контору з розгляду скарг, які насправді пов’язані з невиконанням державою своїх обов’язків щодо управління якістю медичного обслуговування. Насправді ж лікарське самоврядування має розглядати лише ті звернення громадян, які стосуються професійних недоліків конкретного лікаря. Принаймні, такою є світова практика. В запропонованій же ідеології з’являться ще й нові бенефіціари — адвокати. До речі, саме так працює система у США, де лікарі, особливо висококваліфіковані, котрі мають справу зі складними технологіями й високовартісними медичними послугами, дуже багато часу проводять у судах і потребують опіки адвокатів. Наприклад, кожен нейрохірург у середньому до 6 місяців за три роки «працює» в судах на захист своєї репутації. І лікарі, і пацієнти наймають адвокатів – кошти, які вони їм платять, сягають 10% загального обороту системи охорони здоров’я! Не кажу вже про те, що все це породжує феномен напруженості у стосунках між лікарем та пацієнтом і взаємної недовіри один до одного. Пацієнти часом йдуть до лікаря, як на поєдинок, із диктофоном чи відеокамерою – такій атмосфері не позаздриш з обох боків.
Тому якщо ідея самоврядування (його модель, регуляторні аспекти) не відповідає запитам суспільства та медичної спільноти, вона не варта ні підтримки, ні просування. При цьому надзвичайно важливо, аби інтереси суспільства і професійних корпорацій були гармонізовані. Якщо хтось намагатиметься тягти ковдру на себе, або ще гірше, коли її перетягнуть бізнес-лобісти, тоді краще взагалі відмовитися від деформованої ідеї самоврядування, бо це ризик того, що буде ще гірше й дорожче, ніж зараз.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
