За деякими прогнозами після пандемії стійких до антибіотиків бактерій стане в 3-4 рази більше або такими стануть половина з усіх відомих. І це не чергові страшилки, а реальні перспективи, особливо для країн, де з використанням антибіотиків – хаос. Як підготуватися до удару чергової пандемії антибіотикорезистентності лікарям і пацієнтам?
Захист перетворюється на зброю?
ВЗ Ще у 2019 році ООН попереджала про небачені ризики, пов’язані з резистентністю до антибіотиків. Прогнози збуваються?
Микола ХАЙТОВИЧ, завідувач кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації Національного медичного університету імені О. О. Богомольця, доктор медичних наук, професор– Так, у наш час антибіотикорезистентність (АБР) набула особливо загрозливих масштабів.
За даними ВООЗ, у світі від стійких до антибіотиків інфекцій щорічно помирає близько 700 тис осіб. Передбачається, що до 2050 року цей показник становитиме близько 10 млн. осіб. Інфекції, пов’язані із наданням медичної допомоги (ІПМД), становлять 7% із загального їх числа у розвинутих країнах та 10% – у країнах, що розвиваються. В цілому ж вони виявляються у 15% усіх госпіталізованих пацієнтів. Серед найзагрозливіших нозокоміальних інфекцій – метицилін-резистентний Staphylococcus aureus (MRSA), оскільки він легко поширюється серед пацієнтів та медичного персоналу. Так, у 2017 році у США MRSA спричинив захворювання понад 300 тис осіб і став причиною більше ніж 10 тис смертей, тож обійшовся системі охорони здоров’я в 1,7 млрд доларів. З високою летальністю асоціюються й патогени Enterobacteriaceae: у 2017 році у США вони спричинили 197 тис випадків захворювань та 9 тис смертей. Важливо, що у половині випадків ця інфекція не асоціювалась із попередньою стаціонарною медичною допомогою. Тобто вона поширюється в громадах, тому становить значну загрозу на первинній ланці охорони здоров’я – через зараження населення патогенами, які обмінюються стійкими до лікарських засобів генами з іншими бактеріями. Однак окрім медичних аспектів АБР (збільшення термінів госпіталізації та лікування, підвищення летальності) варто відзначити ще й катастрофічні економічні втрати, пов’язані з необхідністю застосовувати нові вартісні препарати, втратою працездатності населення тощо. До того ж антибіотики є засобом захисту від біологічної зброї, отож проблема АБР становить загрозу національній безпеці будь-якої країни.
Дізнайтеся більше: Побічні ефекти ліків: темна сторона антибіотиків.
Дані «засекречені» чи відсутні?
ВЗ Економічно розвинені держави збільшують витрати на подолання АБР. Які кошти на це витрачаються, зокрема, в Україні?
– За даними CDC, антимікробна резистентність щороку обходиться США у 55 млрд. доларів (20 млрд – на потреби охорони здоров’я, решта – збитки внаслідок втрати продуктивності). Країни Європи втрачають понад 9 млрд. євро на рік. CDC інвестує й продовжить інвестувати у Antibiotic Resistance Lab Network, аби здійснювати раннє виявлення особливо резистентних патогенів, а також у дослідження, спрямовані на розвиток профілактичних стратегій. Натомість із доступних джерел невідомо, скільки витрачає на ці цілі Україна.
ВЗ Чи виявлено на сьогодні бактерії, стійкі до всіх без винятку антибіотиків або які наближаються до цієї межі?
– Взагалі виділяють 22 патогени, які спричиняють інфекцію, пов’язану із наданням медичної допомоги. З них п’ятьма найпоширенішими, часто панрезистентними мікробами є Clostridioides difficile, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa і Staphylococcus aureus. Так, за даними клініки «Феофанія», попереднє використання цефалоспоринів 3-го покоління при внутрішньолікарняній пневмонії асоціюється із ризиком Enterobacteriacaea EBSL (+); цефалоспоринів 3-го покоління і карбапенемів — з ризиком Enterobacteriacaea і неферментуючих мікроорганізмів (Pseudomonas aeruginosa і Acinetobacter baumanii); фторхінолонів, цефалоспоринів 3-го і 4-го поколінь, карбапенемів — з ризиком MRSA.
Антибіотики при COVID-19: дослідження ще не завершені
ВЗ Здавалося б, куди далі. Чи не призведе пандемія COVID-19 до ще більшої катастрофи?
– Так вона вже й призвела до суттєвого зростання вживання антибактеріальних засобів. За даними ВООЗ, 79-96% пацієнтів визнали, що приймали антибіотики, часто навіть не тому, що були інфіковані COVID-19, а задля профілактики цієї хвороби! Що вже говорити про хворих із тяжким перебігом COVID-19 – попри докази того, що лише у 15% з них виявлена ще й бактеріальна інфекція, антибіотики приймали 75%. А за даними китайських вчених – 95% пацієнтів із COVID-19 отримували антибактеріальну терапію, при тому, що лише у 15% з них було виявлено бактеріальні чинники. Хоча за результатами дослідження, проведеного у Великій Британії, посів крові протягом перших 5 днів перебування у стаціонарі був позитивним лише у 3,2% випадків, у зразках із дихальних шляхів патогенні бактерії були ідентифіковані у 34,8% випадків, але в подальшому у всіх пацієнтів була виявлена нозокоміальна інфекція: Acinetobacter baumannii у 90%, Staphylococcus aureus у 10%. У половини хворих, які померли від COVID-19, виявлено вторинне бактеріальне інфікування.
У відділеннях інтенсивної терапії багатьох європейських клінік намагались уникати призначення антибіотиків з профілактичною метою. Та попри це пандемія COVID-19 призвела до підвищення рівня антибіотикорезистентності. Зокрема, збільшилась кількість інфекцій, спричинених високорезистентими штамами Pseudomonas і Enterococci. Однією з причин також вважають широке використання цефалоспоринів ІІІ генерації.
В Україні – лише плани?
ВЗ Як розраховується показник АБР і чи має він регіональні відмінності?
– Він розраховується як відсоток штамів, отриманих від пацієнтів, які є нечутливими до певних антибіотиків. Цей показник може суттєво відрізнятись у різних регіонах країни, а також у різних клінічних закладах, що вказує на необхідність локального моніторингу АБР.
Зокрема, результати відповідних досліджень, проведених у 2017 році в Україні, засвідчили високий рівень поширення (у порівнянні з більшістю країн Європейського регіону), штамів Acinetobacter Spp., резистентних проти фторхінолонів, аміноглікозидів, карбапенемів (>50%); штамів Kl. Pneumoniae, резистентних проти третього покоління цефалоспоринів, фторхінолонів та аміноглікозидів (25-50%).
ВЗ Чи має наша держава можливості проводити сучасні дослідження чутливості до протимікробних препаратів?
– У березні 2019 року в Україні схвалено Національний план дій щодо боротьби зі стійкістю до протимікробних препаратів, у якому передбачено розробити Порядок здійснення дозорного епідеміологічного нагляду за протимікробною резистентністю та Порядок здійснення епідеміологічного нагляду та ведення обліку інфекційних хвороб, пов’язаних з наданням медичної допомоги. Ці завдання мали бути виконані у ІІ кварталі 2019 року. Як бачимо, імплементація Плану не відбулася.
ВЗ За який період формується резистентність бактерії до конкретного антибіотика?
– Зазвичай це відбувається вже через 1-3 роки після початку застосування нових лікарських засобів, особливо в умовах стаціонару. Найбільший ризик зараження такими інфекціями – у пацієнтів, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії та у людей з ослабленим імунітетом. Внутрішньолікарняна інфекція виникає впродовж 48-72 годин або 3 днів після надходження пацієнта в стаціонар чи заклад тривалого догляду або ж може з’явитися після виписки з лікарні й бути обумовлена іншим збудником, ніж той, який міг викликати основне захворювання.
Ліки без рецептів – лише один бік проблеми
ВЗ Тобто все-таки стаціонари більш причетні до формування АБР ніж безконтрольне самолікування антибіотиками з боку населення?
– Це все одно, що вибирати, яке зло краще. Легка доступність антибіотиків вважається одним із провідних чинників розвитку стійкості до них. У стаціонарах перебувають пацієнти, багатьом з яких ці ліки показані як порятунок життя. Натомість безрецептурний їх продаж спричиняє безпідставне вживання і вносить величезний «вклад» у формування АБР. Зокрема, високі її показники зафіксовані у країнах з низьким та середнім рівнем доходу, наприклад, в Індії (вона є світовим лідером за споживанням антибіотиків в розрахунку на 1 людину), Таїланді, Еквадорі, Венесуелі. Так от у більшості згаданих держав слабо регулюється роздрібна торгівля лікарськими засобами. До того ж там здебільшого використовують пеніциліни широкого спектра дії, оскільки вони є дешевими, а доступ до нових, більш ефективних антибіотиків обмежений. У країнах з високим рівнем доходу – протилежні тенденції, там переважно використовують пеніциліни вузького спектру, а у пацієнтів є можливість лікуватися дорогими й ефективними антибіотиками. Зокрема, Швеція, Канада, Норвегія, Фінляндія і Данія, мають найнижчі показники АБР.
Не менш впливовий чинник – безпідставне призначення таких засобів некваліфікованими медичними працівниками. Для прикладу, в Єгипті 81% фармацевтів призначають антибіотики при застуді. У багатьох країнах Азії, Африки та Латинської Америки їх можна придбати без рецепта не лише в аптеках, а й у придорожніх кіосках та у торговців.
Однак особливо значущі для формування АБР – інфекції, пов’язані із наданням медичної допомоги. Доведено, що неадекватна антибактеріальна терапія посідає перше місце серед усіх можливих незалежних факторів ризику летальності у відділенні інтенсивної терапії. Так, дослідження 397 пацієнтів з вентилятор-асоційованою пневмонією засвідчило, що довготривалий вплив непотрібних антибіотиків був одним із найпотужніших провісників АБР. Саме тому стратегія раціональної антибіотикотерапії є одним з найбільш важливих компонентів в комплексі інтенсивної терапії.
ВЗ В Україні також вже вкотре обіцяють рецептурний продаж антибіотиків.
– Згідно з Національним планом дій щодо боротьби із стійкістю до протимікробних препаратів, прийнятим у березні 2019 року, у ІІ кварталі 2020 року мало бути розроблено й затверджено нормативно-правові акти, які б забезпечили контроль за відпуском антибіотиків в аптеках виключно за рецептами лікарів. Слід зазначити, що це передбачено й у п.162 Постанови Кабінету Міністрів України від 30.11. 2016 р. № 929. Однак відповідних заходів досі не вжито. Натомість результати клінічних досліджень засвідчують зростання споживання антибіотиків широкого спектра дії в Україні, причому майже половина з них реалізується без рекомендації лікаря.
Моніторинг і ще раз моніторинг
ВЗ Які кроки фахівці вважають першочерговими для подолання чи бодай стримування АБР в Україні?
– 26 березня 2021 року у м. Києві відбувся І Національний медичний конгрес з міжнародною участю «Протимікробна резистентність. Світові виклики». Зокрема, його учасники закликали державу підтримати основні стратегічні цілі, встановлені глобальним планом ВООЗ, та забезпечити приєднання України до Глобальної системи нагляду за антимікробною резистентністю (GLASS). Медичній спільноті й управлінцям галузі слід усвідомити, що моніторинг АБР є невіддільною частиною системи інфекційного контролю в стаціонарах. На локальному рівні такий моніторинг дає змогу лікарю вибрати антибіотик емпірично (до отримання результатів мікробіологічного дослідження), а епідеміологу – своєчасно виявити появу та поширення нових мікроорганізмів або патогенів з новими механізмами резистентності, чи й спалахів нозокоміальної інфекції. Результати моніторингу можуть бути представлені для організацій системи охорони здоров’я регіонального (міського, обласного) рівня, оприлюднення даних АБР в країні (національний рівень), а також з метою їх інтеграції у Європейську та Міжнародну системи відповідних даних.
ВЗ Як це відбувається на практиці?
– Для здійснення такого моніторингу застосовують схвалену ВООЗ міжнародну комп’ютерну програму WHONET. З 1993 року видається спеціальний бюлетень WHONETnews, завдяки якому клінічні мікробіологи усього світу отримали можливість координувати свою діяльність, обмінюватися досвідом роботи з програмою. Також бюлетень містить методичні рекомендації щодо використання WHONET для вирішення окремих мікробіологічних завдань. За допомогою згаданої програми в кожній лабораторії створюється комп’ютерна база даних, де зберігається інформація про пацієнта (паспортні дані), відділення, досліджуваний матеріал, дату його отримання, виділений мікроорганізм і його чутливість до антимікробних препаратів. Результати локального моніторингу дають змогу вносити зміни до локальних формулярів лікарських засобів. При цьому локальний моніторинг не скасовує необхідності проведення індивідуальних мікробіологічних досліджень, особливо у тяжких пацієнтів.
Потрібне «електронне око» й сучасна мікробіологічна діагностика
ВЗ Наскільки дієвим є такий моніторинг?
– Із застосування електронних систем його ефективність зросла на 87%. Тому система контролю за застосуванням антибіотиків у клінічній практиці має поєднувати: «електронну історію хвороби» пацієнта, де фіксуватимуться усі виявлені мікроорганізми, результати визначення їх чутливості, призначення антибіотиків і фактично отримані дози; електронний рецепт; обов’язковий звіт щодо стану резистентності у лікувально-профілактичному закладі (на базі WHONET) тощо. Важливо також імплементувати у мікробіологічних лабораторіях всіх лікувально-профілактичних закладів гайдлайни Європейської комісії з питань визначення чутливості до антибіотиків (як настанови прямої дії). Важливо забезпечити сучасний епідеміологічний моніторинг у закладах охорони здоров’я з реєстрацію його результатів у базі WHONET, використання оптимальних підходів антибіотикотерапії, що базуються на даних EUCAST та результатах локального моніторингу, застосовувати фармакокінетичну/фармакодинамічну моделі антибіотикотерапії.
Дізнайтеся більше: Чи існує альтернатива антибіотикам?
ВЗ Однак, людство покладає більше надій на пошук нових антибіотиків. Чи стануть вони панацеєю?
– Людству потрібні не лише нові антибіотики, активні щодо резистентних мікроорганізмів, а й сучасна мікробіологічна діагностика, яка дає змогу швидко та якісно виявити збудник інфекції й визначити, до яких антибактеріальних засобів він зберігає чутливість. І винахід нових антибіотиків абсолютно не зменшує її роль, швидше навпаки. У будь-якому разі лікування інфекцій повинно базуватися на сучасній мікробіологічній діагностиці. Також жоден «прорив» у пошуку нових ліків не має послаблювати увагу до раціонального їх використання, яке зменшує ризик появи стійких збудників.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
