Захворювання щитоподібної залози (ЩЗ) — найпоширеніша патологія серед ендокринних хвороб, її частка становить 46,6%. У структурі цієї патології також є свої лідери: дифузний зоб — 30%, вузловий зоб — 6,4%, гіпотиреоз — 4%, тиреоїдити — 4%, тиреотоксикоз — 1,4%. І свої «кілери» — найгрізнішою недугою у цьому переліку є рак щитоподібної залози (РЩЗ), який займає хоча й не таку велику кількісну нішу (0,8% від усіх захворювань ЩЗ), але становить величезну проблему для нашої країни. Про те, як справитися з цією бідою і коли ми нарешті перейдемо «Чорнобильський» перевал, — наша розмова з головним позаштатним спеціалістом МОЗ України за спеціальністю «Ендокринологія», головним лікарем Київського міського клінічного ендокринологічного центру, доктором медичних наук, професором, Заслуженим лікарем України Миколою ГУЛЬЧІЄМ.
ВЗ Переважна більшість пацієнтів переконана, що саме аварія на ЧАЕС є головною причиною ураження щитоподібної залози. Це підтверджує статистика?
— На жаль, «Чорнобильський» слід у цьому дуже помітний. До 1986 року захворюваність на РЩЗ по всіх регіонах України була приблизно однаковою (3,5 випадку на 100 тисяч населення). У цілому по країні кількість таких хворих почала зростати з 2001 року. І така тенденція триває донині, коли згаданий показник зріс до 6,6 у середньому по Україні. При цьому в Києві він є найбільшим: за даними 2012 року — 14,2 ( порівняно з 2003 роком — 10 випадків на 100 тисяч населення), Київська область — 11,8, Сумська — 10,3, Чернігівська — 6,8, АР Крим — 7,9, Вінницька область — 7,5 і інші приклади: Чернівецька область — 2,7, Закарпатська — 1,1. До того ж багато випадків просто не зареєстровано — часто виявляють хворобу, коли «грім ударить», особливо це стосується сільського населення, хоча і в містах цим «грішать». Приміром, коли ми говоримо, що впродовж 2012 року в Україні виявлено 3010 випадків РЩЗ (по Києву — 394, по Київській області — 203), йдеться лише про зареєстровані випадки, тобто, про хворих, яких було прооперовано і проліковано. А скільки їх не потрапило до лікаря — ніхто сказати не може.
Повертаючись до причин, слід зауважити, що окрім Чорнобильського чинника значущу і негативну роль у розвитку РЩЗ відіграє екологія великого міста (вплив таких важких металів як свинець, миш’як, ртуть, уран). Не варто скидати з рахунку і вплив харчування — нітрати, нітрити, які нині присутні в продуктах, шкодять «щиту» нашого організму.
ВЗ За таких показників захворюваності ми ризикуємо втратити значну частину населення країни!
— Є один обнадійливий нюанс. Жодне онкозахворювання так не піддається лікуванню, як рак щитоподібної залози — якщо це не вкрай задавнені випадки — 98% хворих на РЩЗ виліковні і живуть не лише понад 5 років, а й до глибокої старості. Що швидше виявимо хворобу, то кращий прогноз лікування, легше працювати хірургу, менша інвалідизація пацієнта. Минулого тижня мені довелося оперувати жінку, у якої метастази пухлини проросли у кровоносні судини, стравохід, трахею. Можна уявити, який обсяг втручання довелося робити. А цього можна було б уникнути, коли б хвора звернулася раніше.
ВЗ Щоб виявити рак, потрібна не лише пильність лікаря та хворого, а й необхідне обладнання.
— Безперечно. «Традиційний набір» такої діагностики — УЗД та пункційна біопсія. Однак для достовірності обстеження потрібен не абиякий апарат УЗД, а такий, що має чутливі датчики (12 МГц). Для повної картини потрібно зробити і гормональне обстеження, обстеження на відповідні маркери.
До того ж нині з’явилися нові можливості більш точного діагностування РЩЗ. Приміром, уже впродовж року у нашому центрі проводять еластографію — апаратну методику, яка дає змогу визначати щільність вузла (якщо вона низька — це свідчить про доброякісне захворювання), коефіцієнт його деформації тощо.
ВЗ Такого обладнання вочевидь немає на периферії. Як лікарю первинної ланки не проґавити такого хворого?
— Я закликаю сімейних лікарів, терапевтів: зробіть усе від вас залежне, щоб бути спокійними за життя хворого. На жаль, часто ми спостерігаємо іншу картину. Потрапив пацієнт у кабінет лікаря — є проблеми зі щитоподібною залозою. Лікар порадив попити йодомарин і щасливий від того, що після цього пацієнт зник. Куди він подівся? А виявляється, його прооперували, він пройшов комплексне лікування і спостерігається в інших лікарів. Тобто, терапевти не бачать віддалених наслідків такого «поверхового» ставлення до хворих, які можливо і вчасно звернулися по медичну допомогу, але несвоєчасно її отримали. Залякувати пацієнтів також не потрібно — приміром, практично у кожної другої жінки після 50-55 років можна виявити вузлики у ЩЗ, однак це не є приводом для паніки. Головне — врахувати ризик (після 55 років у жіночому організмі відбуваються гормональні зміни, збільшується кількість мутагенних реакцій, а імунна система вже не встигає «оперативно» нищити мутаційні клітини) і не пропустити, коли цей ризик може «вистрелити». Тобто лікар повинен направити пацієнта на обстеження до фахівця. І ендокринолог так само повинен докласти всіх зусиль, щоб не пропустити онкопатології.
ВЗ У нас достатньо потужностей ендокринологічної служби для виконання цих завдань?
— Ну якщо зважити на те, що після війни в Києві був 1 ендокринолог, то можна сказати, що нині ендокринологічна служба зазнала стрімкого розвитку і є достатньо потужною, аби справитися з покладеними на неї функціями. У ній представлені різні напрямки — ендокринна гінекологія, тиреоїдологія, діабетологія, у нас працюють фахівці, які займаються серцево-судинною патологією у хворих на цукровий діабет, співпрацюємо з мамологами, іншими фахівцями, адже гормональне дзеркало — це єдине ціле. У цьому плані повноцінне обстеження хворих доступне в Україні. Лише в Києві, окрім нашого, працює два потужних заклади — Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМНУ, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, у Харкові діє Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України, можна відзначити роботу ендокринних відділень у Вінницькій, Львівській, Донецькій, Дніпропетровській областях, в м. Сімферополі. Однак у всіх областях потрібно створювати ендокринологічні центри, адже захворюваність населення на ендокринні хвороби досить висока. Такі спеціалізовані центри можуть надати і консультативну, і методичну, і інформативну допомогу. Раніше по всій країні працювали й ендокринологічні диспансери, які нині збереглися лише в 6 областях, у 1993-1994 роках їх встигли позакривати, натомість відкрили ендокринологічні відділення в обласних лікарнях. Однак диспансери мали ширші функції (не лише лікувати хворих, які потрапили у стаціонар, як це нині роблять в ендокринологічних відділеннях), там існувала консультативна поліклініка, за районами були закріплені ендокринологи, які курували роботу. Тобто до розв’язання проблем підходили комплексно. І цю практику потрібно поновити — шляхом створення спеціалізованих ендокринологічних центрів. Це завдання державної ваги.
ВЗ Якими є сучасні підходи до лікування захворювань цього профілю?
— Перш за все, це профілактика, своєчасне виявлення і диспансерне спостереження. Міжнародна асоціація хірургів-ендокринологів визначила лише кілька абсолютних показань до оперативного втручання. Перше — діагностований рак (методом пункційної біопсії), друге — підозра на рак (коли цитолог не може чітко визначити діагноз), третє — фолікулярні пухлини, які також не можна точно діагностувати на якість (у світі це ніхто не може чітко визначити), хоча вони трапляються рідко, четверте — зоби із синдромом здавлювання, п’яте — токсичні зоби з підвищеною функцією ЩЗ, які не піддаються консервативному лікуванню і мають здатність до тяжких ускладнень. Решту патологій ЩЗ у світі лікують консервативними методами.
ВЗ А як ми виглядаємо порівняно зі світом у плані статистики захворюваності і можливостей лікування?
— Статистика щодо захворюваності ЩЗ у світі також висока, особливо в ендемічних регіонах (Італія, Австрія), але такої кількості раку ЩЗ як в Україні, більше немає ніде. Можу стверджувати, в Україні найбільше хворих на рак щитоподібної залози і найбільший досвід його лікування. Ми маємо вітчизняні протоколи лікування цих захворювань, хоча зараз настав час їх оновити — найближчим часом ми їх затвердимо. За основу беремо міжнародні зразки, однак враховуємо наші умови і наш досвід. Підходи до надання допомоги таким хворим ми напрацювали разом із японськими, американськими і європейськими колегами і наразі застосовуємо їх на практиці.
Тож коли окремі хворі мені кажуть, що поїдуть лікуватися за кордон, бо там їх краще пролікують, я в цьому дуже сумніваюся. Що це обійдеться дорожче, що умови комфортніші — згоден. А щодо решти… У цій галузі ми ні в чому не відстаємо, а де в чому і випереджаємо наших зарубіжних колег. Їм не доводиться «набивати» руку на такій кількості випадків раку, вони не мають справу з такою кількістю задавнених форм. Тож у хірургічній майстерності нашим спеціалістам не відмовиш. Відстаємо хіба що в можливостях проведення поглиблених генетичних, гістохімічних досліджень — в Україні немає відповідних сучасних лабораторій, тому ми і співпрацюємо зі світовими клініками, у яких є така фінансова можливість, необхідні реактиви, обладнання — а вони своєю чергою використовують наш матеріал. Щодо інших можливостей — діагностики, хірургічного та терапевтичного лікування, післяопераційних реабілітаційних заходів, методики спостереження за хворими — наш досвід вартий того, щоб його перейняти. Посудіть самі. Якщо світова статистика фіксує, що у 40% хворих на РЩЗ з метастазами раку після лікування розвивається так звана метастатична хвороба (через 1-1,2 року — до 10 років), то у нашій клініці цей показник не перевищує 6%. І це при тому, що 40% прооперованих нами хворих уже перебували на 3-4-й стадії РЩЗ.
ВЗ Що допомагає досягти таких успіхів?
— Мабуть, максимальна увага до пацієнта на всіх етапах лікування і спостереження. До того ж маємо й унікальну апаратуру, і власні напрацювання.
Уже понад 10 років ми застосовуємо технецій МІБІ при діагностиці метастазів у разі тих форм РЩЗ, які не чутливі до радіоактивного йоду під час сканування. Ми першими в Києві почали такі дослідження разом з інститутом нейрохірургії — потім почали застосовувати їх і для діагностики аденом прищитоподібних залоз.
У разі задавнених форм і значного метастазування застосовуємо кріохірургію, щоб менше пошкоджувати інші уражені органи. Маємо у своєму розпорядженні ультразвуковий, або так званий гармонійний, скальпель, який здатний розтинати тканину й одночасно запаювати її — це важливо під час втручання на судинах для уникнення кровотечі. Застосовуємо інтервенційне ультразвукове дослідження — тобто якщо хірург не бачить метастази, під час операцій безпосередньо в операційному полі за допомогою УЗ-дослідження їх виявляємо і видаляємо. Маємо власні напрацювання підшкірного доступу та інших методик оперативного втручання — 18 із них запатентовані співробітниками нашого центру. Один із наших колег нині завершує роботу над дисертацією у Каролінському інституті (Швеція) — там проводять дослідження хромосом ракових клітин. Така наукова співпраця виводить наших фахівців на новий рівень. Їхні наукові роботи неодноразово посідали перші місця на міжнародних галузевих конференціях у Японії, Франції, Голландії.
ВЗ Чи потрапляє така глобальна проблема в поле зору нашої держави?
— Якщо ви маєте на увазі окрему державну програму, то програми по щитоподібній залозі не існує. Тут можна визначити три головні напрями — лікування, вчасна діагностика і профілактика. Хоча, мабуть, за економічною ефективністю та віддаленими наслідками їх варто поставити у зворотному напрямку. Лікування РЩЗ підпадає під опіку державної програми боротьби з онкозахворюваннями (головне тут — достатнє фінансування таких програм), щодо профілактики — на неї спрямовані вимоги Загальнодержавної програми «Здоров’я-2020: український вимір», яку незабаром планується затвердити (там існує окремий розділ «Ендокринологія»).
Важливим заходом у напрямку профілактики може стати йодування солі. Хоча не при всіх захворюваннях ЩЗ тотальна йодизація буде корисною — до цих питань потрібно підходити індивідуально. Так само кожна людина повинна бути уважною до свого здоров’я і дбати про себе, особливо у ситуації підвищеного ризику. Але це вже справа лікарів — доносити до населення інформацію, що, приміром, для повноцінної функції щитоподібної залози потрібно вживати достатню кількість вітамінів (особливо з листопада до появи свіжих овочів, оскільки вітаміни та мікроелементи відіграють надзвичайно важливу роль у синтезі гормонів, потреба організму у яких зростає в холодну пору року, в період росту, під час вагітності, розумових та фізичних навантажень), природних йодовмісних продуктів та препаратів рослинного походження, у яких міститься йод у поєднанні з мікроелементами, що особливо необхідно для ЩЗ (селен, мідь, залізо, цинк, кобальт). До того ж в Україні є ендемічні зони (північні області, високогірні території), регіони із середньою насиченістю йодом (до речі регіон навколо Чорнобиля — саме такий), де ці питання виходять на перший план. Доки такої освітньої політики не буде проводитися — люди вдаватимуться до доморощеної профілактики: носитимуть бурштинове намисто і питимуть настоянки з горіха чи спіруліну, у яких мало йоду. «Рятуйся хто як я може» в цьому випадку — не вихід. Особливо це стосується дітей. Пригадаймо 1986 рік. Саме діти від 0 до 18 років стали справжньою мішенню для Чорнобиля. Якби їм в той час провели належну йодопрофілактику, радіоактивний йод не проник би у їхні організми, не накопичився б у ЩЗ і не спричинив би такої руйнівної дії на цей орган і ми не мали б такої статистики. Адже нині ми спостерігаємо найбільше випадків раку саме у цього покоління.
ВЗ А що можна сказати про нинішнє покоління дітей та підлітків?
— Нині ендокринологи констатують дифузний зоб І-ІІІ ступеня майже у 63,7% дітей по Україні та 44,0% по Києву. Адже саме в цей період дуже висока потреба організму у гормонах ЩЗ, які впливають і на розмноження клітин, і на розумовий розвиток дитини. При недостатності гормонів ЩЗ розвиваються такі ускладнення як низькорослість, розумова відсталість дитини, а в більш дорослому віці — неможливість завагітніти, викидні, мертвонародженість, недорозвиненість плода, вади розвитку. Тому знову ж таки дуже важливо проводити профілактику — забезпечити дитину достатньою кількістю вітамінів, мікроелементів, йодовмісних природних продуктів.
ВЗ Які прогнози? Чи довго ще відчуватимемо «відлуння Чорнобиля»?
— У 2009-2011 роках ми досягли піку цього «відлуння», наростає воно і досі. І очікувати стабілізації ситуації найближчим часом не можна. Населення віком до 45 років до кінця свого життя буде у групі ризику, тим більше, що й віковий чинник посилюватиме цей ризик. Думаю, ще років 50 ми матимемо клопіт із цією проблемою. Якщо не наживемо нового клопоту через екологічні негаразди, які останнім часом дедалі більше ускладнюють життя людству.
Розмову вела
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
