Інсульт: новітні рекомендації з тактики лікування і профілактики

За даними ЦРУ (Central Intelligence Agency, CIA), а це відомство, як відомо проводить колосальну аналітичну роботу, Україна вже багато років поспіль у світовому рейтингу посідає 5 місце за загальною смертністю населення. Понад 90% усіх летальних випадків зумовлені неінфекційними захворюваннями.

Юрій ФЛОМІН, лікар-невролог, кандидат медичних наук, член Правління ГО «Українська Асоціація боротьби з інсультом», член робочої групи Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) з питань інсульту, завідувач Інсультного центру клініки «Оберіг»

Зокрема, за словами лікаря-невролога, кандидата медичних наук, члена Правління ГО «Українська Асоціація боротьби з інсультом», члена робочої групи Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) з питань інсульту, завідувача Інсультного центру клініки «Оберіг», Юрія Фломіна у світі щороку стається близько 14 млн інсультів, близько 5,5 млн людей помирає. Внаслідок руйнівного впливу цієї патології людство втрачає понад 110 млн років здорового життя!

Щодо нашої країни, то наразі в Україні реєструється 100-120 тис. випадків інсульту. А скільки таких, що не потрапили до офіційної статистики? На жаль, 30-40% пацієнтів помирають упродовж першого місяця, 50% – протягом року. З тих, які залишилися, 20-40% стають залежними від сторонньої допомоги, менше 20% повертаються до повноцінного життя. Загалом, кожній третій дорослій людині, яка зараз живе в Україні, загрожує ця небезпечна для життя хвороба. Недуга може стати причиною не лише передчасної смерті, але й набутої інвалідності. За даними медичної статистики, переважно інсульти трапляються у найбільш продуктивному віці – тобто у людей, яким не виповнилося 70-и років.

Чи можна зменшити таку страшну статистику, адже за кожною абстрактною цифрою стоїть конкретне людське життя? Всесвітня організація боротьби з інсультом (WSO) наголошує, що інсульт є відворотною та виліковною катастрофою. У 2018 р. було оприлюднено Європейський план боротьби з інсультом. У цьому документі чітко окреслено кроки, які необхідно зробити, та зазначено цілі, яких потрібно досягнути до 2030 р. Сьогодні хворобу можна ефективно профілактувати. Минулого року попри всі виклики, які доводиться долати у зв’язку із пандемією COVID-19, розпочався етап імплементації цього плану дій у країнах Європи.

Робота із факторами ризику: завдання №1

За даними потужного міжнародного дослідження INTERSTROKE було визначено 10 основних чинників, які зумовлюють понад 90% усіх інсультів у нашій частині світу. Варто наголосити, що усі вони належать до модифікованих факторів ризику!

ВШ – у скільки разів збільшуються шанси захворіти на інсульт;

АПР – атрибуційний популяційний ризик (скільки відсотків інсультів у нашій популяції зумовлені впливом саме даного чинника ризику).

Тобто, якщо розглянути цифри, то стає зрозумілим, що 42% інсультів виникли через артеріальну гіпертензію. Цими даними не здивуєш, а от якщо подивитися на 4 і 5 пункти таблиці, то виявиться, що причиною кожного 4-го інсульту стало нездорове харчування. А недостатня фізична активність спричинила майже кожний 5-й випадок судинної катастрофи. Щодо способу життя українців, то за даними STEPS (відображає поетапний підхід ВООЗ до епідеміологічного нагляду за факторами ризику і є простим, стандартизованим методом збирання, аналізу і поширення даних у країнах-членах ВООЗ) тут є над чим працювати і лікарям первинної ланки, і самим пацієнтам. А саме:

• 34% населення України у віці 18-69 років палять;
• 20% випивають >6 доз алкоголю за раз;
• 66% не споживають достатньої кількості овочів і фруктів;
• 44% вживають надмірну кількість солі;
• 25% мають ожиріння;
• у 35% спостерігається підвищений АТ;
• у 41% – холестерин >ммоль/л;
• 33% населення мають 3-5 факторів ризику ССЗ.

Хвороби серця, серед яких домінує фебриляція передсердь, у 3 рази підвищують ризики розвитку інсульту. Через гіперліпідемію/дисліпідемію виникає кожен другий інсульт у Східній і Центральній Європі. На жаль, лікарі досить рідко говорять із пацієнтами на ці теми.

Якщо не працювати з усіма перерахованими вище факторами, на думку фахівців, найближчим часом нас чекає нищівне цунамі захворювань серцево-судинної системи. Крім того, вплинути на ситуацію можна, якщо пильно вивчати і активно застосовувати на практиці нові підходи і можливості, які наразі пропонує світова медична спільнота. Зокрема, нові підходи до медикаментозної профілактики інсульту передбачають:

• посилення антитромботичної терапії (комбінація антиагрегантів, антиагрегант+антикоагулянт);
• агресивне лікування гіперліпідемії;
• використання новітніх засобів для лікування пацієнтів з ЦД (антагоністи рецепторів ГПП-1 та інші нові протидіабетичні засоби);
• нові настанови з профілактики інсульту при фібриляції передсердь (ФП);
• зменшення запалення та стабілізація бляшок (colchicine).

Дізнайтеся більше: Хірургічна профілактика ішемічного інсульту: як обирається метод хірургічного втручання?

Що важливо знати про посилене антитромботичне лікування

З метою профілактики інсультів у пацієнтів із транзиторною ішемічною атакою (ТІА) та попереднім інсультом ацетилсаліцилова кислота (АСК) використовується вже 41 рік. АСК відіграє провідну роль у профілактиці повторного інсульту, як у гострому періоді, так і в подальшому. Згідно з останніми міжнародними рекомендаціями при ішемічному інсульті у перші 24-48 годин необхідно призначити ацетилсаліцилову кислоту. При легких інсультах, які не викликають значних порушень, призначається підсилене антитромботичне лікування: АСК+clopidogrelum. У першу добу – навантажувальна доза 300 мг АСК і 300 мг clopidogrelum, у подальшому – 100 мг аспірину і 75 мг clopidogrelum на добу протягом 21 дня. Таким чином, можна забезпечити більш ефективну і потужну антитромботичну терапію у пацієнтів з легкими інсультами і транзиторними ішемічними атаками.

У довготривалій перспективі пацієнтам із атеросклерозом без фібриляції передсердь разом із АСК можна призначати невелику дозу rivaroxaban – 2,5 мг 2 рази на день. Така схема, як показали дослідження, дозволяє істотно знизити ризик розвитку ішемічного інсульту (ІІ) і інших судинних подій у порівнянні із монотерапією АСК.

Як вплинули на цільові рівні холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ)

На початку 2020 року з’явилися дуже важливі і цікаві результати дослідження, які стосуються питання корекції гіперліпідемії. Пацієнтів з ішемічним інсультом протягом трьох місяців або з ТІА протягом 15 днів рандомно розподілили на 2 групи – з більш агресивним лікуванням гіперліпідемії – цільовий рівень ХС ЛПНЩ <1,8 ммоль/л і ліберальним – 2,3-2,8 ммоль/л. У групі спостереження було 2860 пацієнтів з ознаками церебрального/коронарного атеросклерозу. Для лікування призначалися високі дози статинів і до них міг додаватися еzetimibum. За пацієнтами велося спостереження протягом 3,5 років. Які результати отримали: агресивне лікування гіперліпідемії з досягненням цільового рівня ХС ЛПНЩ менше, ніж 1,8 ммоль/л, дозволяє на 22% зменшити частоту основних кінцевих точок, таких як ішемічний інсульт, інфаркт міокарду, гострий коронарний синдром, смерть внаслідок серцево-судинного захворювання. Це ефективна терапія, яка дозволяє підвищити ефективність профілактики інсультів. Чи була вона безпечною? Так, оскільки частота внутрішньомозкових крововиливів та вперше виявленого цукрового діабету у цих групах не відрізнялись.

Нові настанови щодо лікування пацієнтів із фібриляцією передсердь

Минулого року з’явилася нова клінічна настанова Європейського товариства кардіологів, у цьому документі були сформульовані нові підходи лікування пацієнтів з фебриляцією передсердь.

У цьому документі привертає особливу увагу те, що оцінка ризику кровотечі у разі відсутності абсолютних протипоказань для лікування прямими пероральними антикоагулянтами (ПОАК) не має впливати на рішення щодо призначення ПОАК з метою профілактики інсульту для пацієнта з фібриляцією передсердь. Тобто, який би не був ризик кровотечі, це не повинно стати протипоказанням для призначення ПОАК. У даному випадку важливо врахувати і виключити ті чинники, які можуть збільшити ризики кровотечі, наприклад, одночасне лікування нестероїдними протизапальними засобами.

Крім того, ще одна новація, яку не можна залишити без уваги, це те, що клінічний патерн фібриляції передсердь (вперше виявлена, пароксизмальна, персистуюча чи постійна) не впливає на визначення показань для тромбопрофілактики, зокрема для профілактичного лікування антикоагулянтами. Тому, якщо є хоч один задокументований на ЕКГ епізод фібриляції передсердь, такий пацієнт має показання для призначення тромбопрофілактичного лікування. 

Щодо вторинної профілактики інсульту і фібриляції передсердь, то тут Європейська організації інсульту дає такі рекомендації: у пацієнтів з неклапанною ФП, ішемічним інсультом або ТІА в анамнезі не рекомендується використовувати антитромбоцитарні засоби (як монотерапію або у комбінаціях) з метою вторинної профілактики будь-яких подій. Тобто використання АСК, clopidogrel, їхньої комбінації чи будь-якого іншого антитромбоцитарного засобу залишилося у минулому. Найкращими засобами для профілактики інсультів у пацієнтів з неклапанною ФП з інсультом або ТІА в анамнезі рекомендується надавати перевагу прямим ПОАК перед warfarin при проведенні вторинної профілактики усіх судинних подій.

Важливим моментом є визначення термінів для початку лікування прямими ПОАК у пацієнтів з ФП, які перенесли ІІ або ВМК? Наразі не можна дати рекомендації щодо оптимальних строків для початку такої терапії. Але дуже важливо, щоб це було зроблено протягом стаціонарного лікування.

Повторні судинні події на тлі лікування ПОАК дуже рідко, але трапляються – 1-1,5% протягом року. Які тут можуть бути причини? Результати міжнародного багатоцентрового дослідження показали, що збільшують ризик такої події кілька факторів:

• низька доза ПОАК, призначена of-label (ВШ 3,18);
• збільшене ліве передсердя (ВШ 6, 64);
• гіперліпідемія (ВШ 2,40);
• вища оцінка за CHA₂DS₂-VASc (ВШ 1,72 на кожен додатковий бал).

Дізнайтеся більше: Пріоритетне лікування інсульту: чому гроші й пацієнти не завжди перетинаються?

Нова стратегія профілактики, яка була запропонована у 2020 році Всесвітньою організацією боротьби з інсультом

Відомо, що чверть ішемічних інсультів зумовлена мікроангіопатією, ще чверть – ураженням великих прецеребральних артерій, ще чверть спровокована кардіогенною емболією, решта виникла через більш рідкісні чи невідомі нам причини. Для того, аби стратегія з профілактики була ефективною, надзвичайно важливо знайти, що саме стало причиною інсульту. Скажімо, ризик повторного інсульту у пацієнта з фібриляцією передсердь і без неї страшенно відрізняється. Тому лікар має ретельно шукати ФП, перевірити стан церебральних судин, провести обстеження щодо наявності цукрового діабету.

Крім того, протягом першого року після перенесеного інсульту, пацієнтам рекомендується кожні 3 місяці відвідувати невролога, який проводить огляд і оцінку необхідності призначення додаткових досліджень. У подальшому зустрічі з неврологом повинні відбуватися двічі на рік. Загалом, нова стратегія профілактики інсультів передбачає:

• відмову від поділу пацієнтів на групи із низьким, помірним, та високим ризиком. Натомість просувати всебічні підходи (якщо у пацієнта є хоч один із перерахованих 10 чинників ризику розвитку інсультів, з ним необхідно працювати, аби зменшити його експозицію).
• акцент на популяційних стратегіях (модифікація способу життя: правильне харчування, достатня фізична активність, зменшення споживання солі, відмова від паління і тп).
• комбінацію громадських, медикаментозних та немедикаментозних заходів.

Лише спільними зусиллями лікарів усіх ланок та свідомим ставленням українців до свого здоров’я можна зменшити частоту виникнення інсультів і вчасно надавати необхідну допомогу.

Антоніна ЛІВАНДОВСЬКА, «ВЗ»