Одна з останніх ініціатив МОЗ України – забезпечення сімейних лікарів кисневими концентраторами для ведення хворих на СОVID-19 вдома. Однак благородна ідея як завжди наштовхнулася на «технічні» перешкоди: на яких підставах передавати пацієнту обладнання, хто відповідатиме за його використання й зберігання, де брати «супутні» засоби й кого підключати першим з черги нужденних? Чи не буде лікаря бито за його жито, якщо щось піде не так?
Рішення одне – питань безліч
На піку чергової хвилі епідемії, коли в багатьох стаціонарах не вистачало місць для тяжких пацієнтів, було вирішено доліковувати тих, хто вийшов з критичного стану, на амбулаторній ланці, під наглядом сімейного лікаря. Медичні аспекти цього питання владнала спеціальна робоча група, яка внесла відповідні зміни до стандартів госпіталізації хворих на COVID-19. У них прописано, що пацієнтів із сатурацією понад 94 на невисокому потоці кисню (3-5 л), які ще потребують респіраторної кисневої підтримки, можна переводити на амбулаторний етап лікування за умови надання кисневого концентратора. До того ж це можна зробити лише за наполяганням самого пацієнта або його законних представників. І обов’язково за умови, коли концентратори будуть роздавати пацієнтам додому на тимчасове користування.
Однак виникло багато питань щодо практичної реалізації цього задуму. По-перше, невідомо чи вистачить таких концентраторів на всіх хворих, які їх потребуватимуть, і що робити, коли така ситуація виникне — відправляти нужденних знову у стаціонар чи ділити між ними те, що не ділиться?
По-друге, концентратори, вартість яких сягає 40 тис. грн, перебуватимуть на балансі центрів ПМСД і сімейний лікар передаватиме їх у користування під власну відповідальність. Ризик того, що вони не повернуться, або ж повернуться в непридатному для подальшого користування стані — існує, і немалий. Чим це обернеться для лікаря та закладу?
По-третє, дехто з керівників центрів ПМД нарікає на те, що чинним законодавством заборонено передавати державне майно у безоплатну оренду. І доки у них на руках не буде документів, які вирішують цю юридичну колізію, вони стримано коментують свої можливості. Мовляв, якщо щось і можемо, то тільки поставити концентратори в амбулаторіях і дозволити користуватися ними під наглядом лікаря. Але ж чи для того їх закуповували? Тому дехто наполягає на необхідності внесення відповідних змін в Закон про оренду державного майна. У будь-якому разі без вдосконалення нормативно-правової бази не обійтися. На це потрібен час. А пацієнти потребують допомоги вже сьогодні. Як справляються із ситуацією на місцях?
Дізнайтеся більше: Чи готова первинна ланка до контакту з COVID-19?
В амбулаторії – добре, а в стаціонарі – краще?
Віталій КОРНІЙЧУК, директор Кременецького Центру ПМСД, Тернопільська областьДля нашого Центру виділили 32 кисневі концентратори. Така кількість регламентована наказом управління охорони здоров’я Тернопільської ОДА щодо надання медичної допомоги амбулаторним хворим на завершальних стадіях коронавірусної хвороби, за постковідного синдрому та хворих, які лікувалися в стаціонарі, але виписані додому з низькою сатурацією крові. Попри те, що до Табеля оснащення Центрів ПМСД ця апаратура не потрапила, Постанова Кабінету Міністрів № 25 дозволяє закуповувати її для надання допомоги пацієнтам з коронавірусною інфекцією.
Ми вже доправили закуплені концентратори на місця, розподіливши їх відповідно до укладених декларацій, проводимо навчання персоналу. Наш заклад потужний, у районі розміщено 14 амбулаторій та 42 ФАПи, працює 30 сімейних лікарів, відтак на кожну амбулаторію припало по 2 концентратори, і лише окремі (де мало декларантів) отримали по одному. Головній амбулаторії у Кременці дісталося 9 концентраторів, бо вона обслуговує 26 тисяч мешканців. Хоча така кількість на наш район — це мізер, але якщо раніше у сімейних лікарів взагалі не було концентраторів, а хворим доводилося їх вишукувати деінде, то, як кажуть, і цьому дуже раді. Рішення щодо виділення коштів з медичної субвенції на реалізацію відповідної ініціативи МОЗ — позитивний крок.
Втім, зважаючи на невелику кількість отриманих концентраторів, використовуватимемо їх лише у денних стаціонарах при амбулаторіях. Пацієнти приходять і отримують лікування киснем. Для хворих, які не зможуть пересуватися, видаватимемо апарати додому. Кожен сімейний лікар вирішуватиме питання доцільності організації стаціонару вдома і нестиме відповідальність за використання й зберігання наданого концентратора.
Щодо ініціативи МОЗ, яка дозволяє виписувати зі стаціонарів пацієнтів, які потребують кисневої підтримки й мають позитивний ПЛР-тест, то, на мій погляд, такі хворі мають перебувати у лікарні практично до повного одужання і виписані можуть бути лише з негативним ПЛР-тестом. Бо якщо виписувати недолікованих пацієнтів з низькою сатурацією, які потребують постійної кисневої підтримки, то два концентратори на одну амбулаторію — це крапля в морі. Тож на мою думку, такі пацієнти повинні перебувати у стаціонарі, де є централізована подача кисню.
Хто закупить витратні матеріали?
Наталія ГОРЬОВА, директор КНП «Канівський центр первинної медико-санітарної допомоги» Канівської районної ради, сімейний лікар вищої категоріїЗвичайно, що ідея забезпечення первинної ланки кисневими концентраторами дуже хороша і ми її підтримуємо. І не лише підтримуємо, а вже маємо у закладі 3 концентратори і за потреби їх використовуємо.
На жаль, МОЗ довго йшло до реалізації такої ідеї. Ми не могли чекати, поки нам закуплять кисневі концентратори централізовано. Адже Канів узимку перебував у «червоній» зоні, ситуація була дуже складною – щодня додавалося по кількасот хворих. Не вистачало навіть пробірок для аналізів, не те що обладнання – у цьому нам ніхто не допомагав. Тож ми змушені були самостійно вирішувати свої проблеми. На жаль, не всі проліковані хворі на COVID-19 після виписки зі стаціонару могли самостійно дихати. Але в лікарнях не вистачало місць — вони були життєво необхідні більш тяжким пацієнтам. Тому постало питання використання кисневих концентраторів у домашніх умовах. До такого рішення ми прийшли ще у січні.
3 концентратори нам надійшли від благодійників. Наразі усі вони роздані пацієнтам, які доліковуються вдома. Якби у нас було ще кілька таких апаратів, також би були задіяні. Бо, наприклад, зараз у нас один концентратор знаходиться в родині, де захворіли двоє людей – їх звезли в одну квартиру і вони по черзі ним користуються. Це називається безвихідь.
Тож важко визначитися з тим, скільки потрібно концентраторів на заклад.
Якщо захворюваність зростатиме чи поширюватимуться нові штами COVID-19 зі складнішими наслідками, кисневозалежних пацієнтів буде більше. Лунали різні пропозиції – виділити по одному концентратору на лікаря, або і по два на один кабінет. Думаю, що це зайве. Для нашого закладу, який обслуговує 42 тис. населення, і де працює 29 сімейних лікарів, потрібно 10 -12 таких апаратів. Усі лікарі спілкуються між собою, тож повідомлятимуть про потреби пацієнтів і ми завозитимемо їм кисневі концентратори. А якщо у кожному ФАПі вони стоятимуть без діла – це неправильно. Краще купити додатково автомобіль, бо сільським медикам ні на чому виїздити на виклики додому, де вони в тому числі беруть матеріал для ПЛР-тестів на COVID-19.
Водночас хочу звернути увагу на проблеми із використанням кисневих концентраторів, які чомусь ніхто не бере до уваги. У концентраторі є HEPA-фільтр, який коштує 800-900 грн і його потрібно періодично змінювати – у міру забруднення. Можливо, пацієнти робили б це і за власні кошти. Але фільтрів немає у вільному продажі! Така ж ситуація із носовими одноразовими канюлями, масками. Їх теж не можна ніде придбати.
Також для роботи концентратора необхідно використовувати дистильовану воду. Ми про це попереджуємо пацієнтів, аби вони не використовували звичайну. Але насправді нам доводиться самим дистилювати воду і забезпечувати нею пацієнтів, бо ж розуміємо, що маємо зберегти апарати, які коштують недешево.
Звісно, ми навчаємо пацієнтів, як користуватися концентратором. Навчити нескладно, особливо тих, хто вже перебував у стаціонарі на кисневій підтримці. Хоча траплялися випадки, коли пацієнти дізнавшись, скільки коштує апарат і які вимоги до його використання, відмовлялися його брати й домовлялися у відділенні лікарні, щоб залишитися там ще на деякий час. Бо це додаткова відповідальність і матеріальна, і за своє життя. Щоб не виникало таких непорозумінь, як із вимірюванням сатурації у домашніх умовах. Всі накупили дешевих китайських пульсоксиметрів, і коли ті «видають» сатурацію 80, бо пацієнт неправильно одягнув прилад на палець чи батарейка підвела, родичі в паніці терміново викликають нас, хоча насправді все в порядку.
Хоча ми надаємо концентратори пацієнтам лише за умови підписання з ними відповідної угоди, однак розуміємо: якщо апарат зламається, ніхто нам не компенсує його вартість. Бо для людей це величезні кошти. Але життя пацієнтів дорожче. Поява нової апаратури у медичному закладі потребує й відповідного її оформлення. Необхідно затвердити це окремим внутрішнім наказом, виділити спеціально навченого медика, призначити його відповідальним за вказаний напрямок роботи. Тож при розробці наказу продумували все до дрібниць. Тим більше, що й після закінчення епідемії COVID-19 будуть інші хворі з дихальною недостатністю, яким знадобиться таке обладнання.
На початку епідемії благодійні організації надавали кисневі концентратори безоплатно. Зараз їх здають в оренду — соціальні мережі рясніють такими оголошеннями. Орієнтована вартість оренди — 400 грн за добу користування. Тому для порятунку пацієнтів згадана ініціатива МОЗ дуже важлива. Тільки аби не було різного роду маніпулювань з боку працівників закладів вторинної ланки, коли на концентратор в амбулаторному закладі спрямовуватимуть пацієнтів замість повноцінного лікування у стаціонарі. Необхідно все чітко прописати в наказі МОЗ. Концентратор – для доліковування після стаціонару (коли стан хворого вже стабільний, пролікована пневмонія і є лише залишки дихальної недостатності), а не замість стаціонарного лікування. Наразі ж є побоювання, що на практиці з вторинки «спихатимуть» пацієнтів до сімейного лікаря.
Дізнайтеся більше: Оксигенотерапія: аргумент на користь застосування кисню в реабілітації пацієнтів.
Пацієнт має довіряти лікарю і навпаки
Лариса МАТЮХА, президент Української асоціації сімейної медицини, доктор медичних наук, професорНайкращим варіантом було б забезпечити кисневим концентратором кожного сімейного лікаря. І такі плани мав екс-міністр охорони здоров’я Максим Степанов. Адже це обладнання вкрай потрібне на період епідемії, нових сплесків якої очікують не тільки в Україні, а і в усьому світі.
Єдине, що потрібно – чітко прописати нормативні документи про те, на яких умовах видавати кисневі концентратори пацієнтам. Бо сьогодні вже обладнання надходить у центри ПМСД, а лікарі розгублені: за якими правилами їм далі діяти. Найближчим часом його буде внесено в Табель оснащення закладів ПМД, відповідні зміни з’являться у Наказі МОЗ № 504 «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги».
Наразі сімейні лікарі дискутують щодо того, чи можна роздавати кисневі концентратори додому пацієнтам, чи краще й надійніше встановлювати їх в амбулаторії, аби вистачило на всіх і гарантувати правильне їх використання. Так от ми в першу чергу маємо дбати про збереження життя і здоров’я пацієнта. Тому потрібно пояснити хворим принципи використання концентратора (вони не такі вже й складні) й більше їм довіряти. Бо коли ми пропагуємо пацієнторієнтовану медичну допомогу, це й означає, що хворий бере участь у процесі свого лікування як член команди. Одна справа, коли пацієнт з ХОЗЛ може прийти до амбулаторії на денний стаціонар (хоча такий існує не в усіх закладах), інша – коли йдеться про недолікованого хворого на COVID-19 з низькою сатурацією крові, який сам не добереться до лікаря, а киснева підтримка йому може знадобитися і вдень, і вночі, а, можливо, й впродовж тривалого часу.
Як вчать пацієнтів користуватися обладнанням – можна поцікавитися у волонтерів. Водночас усі аспекти співпраці сімейного лікаря з пацієнтами чи їх родичами у цих питаннях має бути прописано у відповідних нормативних документах. Сімейних лікарів навчити не проблема, хоча сьогодні дехто з них навіть не бачив кисневого концентратора. Але оскільки МОЗ обіцяло виділити на їх закупівлю достатньо коштів, сподіваюся, що їх вистачить на всіх сімейних лікарів. Головне, щоб ініціатива МОЗ не знівелювалася після відставки Міністра.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
