Медичній та науковій спільноті підкинули новий сюрприз — проєкт наказу ДАК МОН України, у якому зникла низка наукових спеціальностей медичної галузі. Першими на сполох вдарили сімейні лікарі, які також не побачили свого фаху в оновленому переліку. Адже на словах сімейній медицині сьогодні приділяють стільки уваги й обіцяють великі перспективи. Чи зникнуть вони після чергового розчерку реформаторського пера?
Знову «не в ногу»?
Лариса МАТЮХА, президент Української асоціації сімейної медицини, доктор медичних наук, професор— Автори проєкту наказу «Про затвердження переліку наукових спеціальностей за галузями науки, відповідно до яких присуджуються наукові ступені кандидата наук і доктора наук» взагалі не усвідомлюють, що сімейна медицина охоплює більше аспектів, ніж спеціальність «Внутрішні хвороби». Вона передбачає дослідження з епідеміології, педіатрії, профілактики, навчання пацієнтів, роботи з його родиною, ведення хворих з різними проблемами, у тому числі з коморбідними станами, зокрема неврологічними, паліативними, репродуктивними. Зрештою, авторам наказу потрібно було поцікавитися, чому у Всесвітній асоціації сімейної медицини (WONCA) створено науковий відділ. До речі, ми за прикладом цієї організації створили відповідний підрозділ у своїй Асоціації. Наразі Україна вже може похвалитися тим, що у сфері сімейної медицини активно проводять наукові дослідження.
У нас близько 200 кандидатів і докторів наук із цього напрямку. Ця спеціальність є нормативною з підготовки докторів філософії. Якщо ж надалі не буде окремої наукової спеціальності, то не буде й мотивації працювати на цьому терені.
Система охорони здоров’я будь-якої країни починається з первинки. Здавалося б, Україна також стала на цей шлях. І раптом… базову спеціальність системи охорони здоров’я вирішили залишити без наукових досліджень! А хто ж тоді проводитиме їх, наприклад, у сфері профілактики, якою не займається ніхто, окрім фахівців первинної ланки? Ми проти такого незрозумілого підходу. І нас цілком підтримали президент і президент-елект WONCA Європи, які надіслали листи з цього приводу, Європейська асоціація викладачів сімейної медицини (EURACT), а також наукова асоціація EGPRN, яка займається науковими дослідженнями в галузі первинної медичної допомоги. До речі, її представники провели навчальні тренінги для наших аспірантів у трьох областях України.
Чому відступаємо від здобутого?
Лілія БАБІНЕЦЬ, завідувач кафедри первинної медико-санітарної допомоги та загальної практики-сімейної медицини Тернопільського національного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, в.о. президента ГО «Асоціація сімейної медицини Тернопільщини», член правління УАСМ, професор, доктор медичних наук — Поява проєкту згаданого наказу шокувала й обурила науковців-медиків за спеціальністю «Загальна практика-сімейна медицина» (ЗП-СМ). Усі пригадали часи правового становлення цієї клінічної спеціальності в Україні у 2000 році, коли поміж інших проблем стало очевидним недостатнє наукове обґрунтування організаційних заходів процесу реформування цього напрямку.
У травні 2010 року провідні науковці-клініцисти подали на розгляд президії ВАК України пропозицію внести ЗП-СМ до Переліку спеціальностей, за якими проводяться захисти дисертацій на здобуття наукових ступенів кандидата наук і доктора наук, присудження наукових ступенів і присвоєння вчених звань. Відповідна постанова була затверджена, і в Україні з’явилася нова наукова спеціальність, яка представляє наймасовіший за кількістю лікарів клінічний фах. І це було сприйнято як значний крок у розвитку сімейної медицини в Україні.
З того часу було сформовано низку спеціалізованих вчених рад (на базах НМАПО імені П.Л. Шупика, Луганського ДМУ, Запорізької ДМАПО, Ужгородського ДУ МОН України, НМУ імені О.О. Богомольця) з правом проводити захист дисертаційних робіт за згаданою спеціальністю.
За цей період значна когорта українських вчених здобула наукові звання за фахом ЗП-СМ. Наприклад, лише під моїм науковим керівництвом кандидатські дисертації захистили 10 науковців, а зараз проводять дослідження 2 здобувачі докторського і 5 — кандидатського ступенів (або доктора філософії). Поява таких науковців дала черговий поштовх розвитку сімейної медицини в Україні.
Навіщо первинці наука?
Професія сімейного лікаря унікальна за обсягом лікувально-профілактичної роботи, контингентом обслуговуваного населення, менеджерською складовою тощо. Її складність полягає ще й в тому, що сімейні лікарі зобов’язані ухвалювати діагностичні й терапевтичні рішення за відсутності чітких і очевидних симптомів захворювання. Ці рішення переважно ґрунтуються на особистих знаннях і практичному досвіді лікаря, і досить часто — лише на його інтуїції. Водночас клінічні рішення, прийняті на етапі ПМД, визначають раціональність використання медичних ресурсів. Саме тому з метою покращення діагностики й надання своєчасної адекватної медичної допомоги сімейні лікарі потребують розробки спеціальних алгоритмів, заснованих на наукових доказах, які застосовуються лише на етапі первинної допомоги.
Дізнайтеся більше: Чим відрізняється профіль і робота сімейного лікаря в Україні та світі?
До того ж існування наукової спеціальності ЗП-СМ є надважливим в умовах реформування медичної галузі, оскільки наукові дослідження у цій сфері слугують формуванню доказових засад ефективного і раціонального функціонування спеціальності, яка надає найбільш наближену медичну допомогу населенню і суттєво відрізняється від інших клінічних спеціальностей за своєю мультидисциплінарністю, профілактичним спрямуванням, урахуванням медико-соціальних факторів, залежить від наукового обґрунтування алгоритмів і протоколів ведення пацієнтів із різними захворюваннями та їх поєднанням (часто на стику різних дисциплін).
Наукове обґрунтування факторів ризику, предикторів різних патологічних станів та їхньої коморбідності, розробка чітких та економічно доступних рекомендацій, скринінгу, лікування, реабілітації та профілактики таких станів, раціональних схем формування маршрутів пацієнтів — важливе завдання наукової спеціальності ЗП-СМ.
Ще один важливий момент — якість підготовки фахівців ПМД. Саме наукові розробки можуть забезпечити високий рівень підготовки спеціалізованих науково-педагогічних кадрів для ефективного навчання згаданих фахівців. На наше переконання, оцінку виконання науково-дослідних робіт за вказаним фахом повинні здійснювати науково-педагогічні кадри із практичним досвідом клінічної практики у закладах ПМД і досвідом наукової діяльності саме за згаданою спеціальністю.
Міжнародний досвід як аргумент
Необхідність окремого напрямку науки ЗП-СМ давно зрозуміли клініцисти і науковці цивілізованих країн світу. Наприклад, науковці Голландського коледжу лікарів загальної практики (Dutch College of General Practitioners) на підставі наукових фактів розробили 76 практичних настанов. Але критичний аналіз 70 настанов, що охопили понад 800 важливих діагностичних і терапевтичних проблем, засвідчив неможливість їх застосування на практиці. Тож вчені дійшли висновку: сімейна медицина — це окрема цілісна дисципліна, а не сукупність фрагментів інших дисциплін.
У 2002 році Європейська організація сімейних лікарів (Wonca Europe — World Organization of Family Doctors) підтвердила цей висновок.
Європейські науковці вважають, що різноманітність досліджуваної популяції в дослідженнях за фахом ЗП-СМ може стати перевагою, а не проблемою. Для забезпечення достовірності одержаних результатів ці дослідження в ідеалі мають бути широкими, тривалими та міждисциплінарними. Їхні результати допоможуть знизити витрати системи охорони здоров’я.
Хоча такі дослідження потребують фінансування, витрати на них виправдані, оскільки зрештою сприятимуть покращенню профілактичних заходів, наданню своєчасної адекватної діагностичної й терапевтичної допомоги на етапі ПМД, зниженню термінів госпіталізації та підвищенню якості життя пацієнтів. До того ж такі дослідження завжди мають концентруватися на пріоритетах сімейної медицини. Це буде неможливим, якщо їх виконуватимуть у складі іншого напрямку науки, як це було в Україні до 2010 року.
Ще один приклад. У Нідерландах в 1995 році була заснована Школа досліджень первинної медичної допомоги (Netherlands School of Primary Care Research – CaRе), яка функціонує як віртуальний інститут з проведення медичних MD/PhD програм із сімейної медицини, епідеміології, етики, медичної інформатики. Королівська академія наук Нідерландів визнала цю школу найвищим дослідним центром. Основна її місія — проведення PhD-програм (аспірантура). Протягом 20 років там виконано понад 20 PhD (кандидатських) дисертацій. Голландський коледж лікарів загальної практики у 2002 році організував фонд для проведення досліджень з вивчення найпоширеніших проблем сімейної медицини, який надалі був перетворений на дослідницьку програму організації національних медичних і оздоровчих досліджень. За 2 роки діяльності цієї організації проведено 16 досліджень з різних проблем.
У Шотландії у 2000 році за моделлю Нідерландської школи була відкрита Школа первинної медичної допомоги (Scott School of Primary Care) — для розробки інфраструктури, проведення й оцінки досліджень у галузі ПМД з метою вдосконалення національної системи охорони здоров’я. Ця школа є віртуальним інститутом, який готує велику кількість практикуючих фахівців і дослідників у галузі ПМД та координує проведення спільних дослідницьких програм.
В Австралії розроблена і впроваджується стратегія на підтримку досліджень у ЗП-СМ і ПМД (The Australian Government Department of Health and Ageing’s Primary Health Care Research, Evaluation Development (PHCRED) Strategy). Її мета — розробити спектр досліджень для розширення знань і заснування доказової бази у цій сфері. Стратегія включає створення дослідних інститутів ПМД, встановлення пріоритетних напрямів досліджень, створення фонду фінансування досліджень для кафедр ЗП-СМ та університетів, а також грантів і стипендій на проведення науково-дослідницьких робіт у цій галузі й формування асоціацій сімейних лікарів. Впродовж 5 років у цей напрямок було вкладено приблизно 50 млн дол. США.
В Італії відповідного окремого інституту не створено. Його «замінив» Дослідний центр загальної практики (Centro Studie e Recerche Medicina Generale — CseRMeG) на базі біомедичної дослідної інфраструктури. Для методологічної підтримки досліджень центр встановив співпрацю з приватним Інститутом фармакологічних досліджень імені Мario Negri. Результатом роботи центру стала низка досліджень. Найвідомішим із них є дослідження з визначення ефективності застосування ацетилсаліцилової кислоти та вітаміну E у низьких дозах у первинній профілактиці кардіоваскулярної патології у пацієнтів з високим ризиком. Воно стало прикладом рандомізованого контрольованого дослідження в сімейній медицині.
Крім того, Європейська мережа досліджень загальної практики (EGPRN) з метою підтримки і заохочення наукових досліджень та розробок у цій сфері з 1970 року щорічно проводить Європейські регіональні конференції з питань сімейної медицини.
Що пропонує WONCA
Важливо зазначити, що Всесвітня організація сімейної медицини (WONCA) координує наукову діяльність за спеціальністю ЗП-СМ. Вона надала свої рекомендації щодо статусу таких наукових досліджень й розширення їхньої доказової бази. Зокрема, WONCA вказує на те, що результати таких досліджень необхідно систематично подавати на розгляд політичним діячам, органам охорони здоров’я (страхування) і науковій громадськості. Відповідно в усіх країнах світу слід розробити системи первинного контролю й організувати звітність про захворювання та патологічні стани, що мають найбільший вплив на здоров’я населення і благополуччя суспільства. Також необхідно організувати спеціальний орган, який забезпечить централізоване зберігання бази даних про згадані дослідження та інформацію про результати їхньої експертизи, а також здійснюватиме навчання і керівництво щодо їх проведення. Wonca вважає за потрібне відкрити національні інститути й факультети сімейної медицини в університетах, які матимуть дослідну місію. А також сприяти поширенню результатів досліджень і координувати їх використання. Особлива турбота — про фінансування. Wonca виступає за вкладення коштів у міжнародні спільні дослідження із сімейної медицини і зауважує, що особливі пільги для здійснення цих рекомендацій необхідно надавати країнам, що розвиваються.
Що ми можемо втратити?
Робочий комітет WONCA з впровадження згаданих рекомендацій вказав на основні результати розвитку науки за спеціальністю ЗП-СМ. Тож маємо розуміти, що втрачаємо, знівелювавши її роль.
По-перше, завдяки науковому підходу до сімейної медицини у багатьох країнах світу, зокрема Східної Європи, відбулося успішне перетворення системи охорони здоров’я на засадах СМ.
По-друге, у Нідерландах, Австралії, Франції, Естонії, Норвегії, Сингапурі та Великій Британії функціонують науково-дослідні інститути сімейної медицини й регіонарні дослідницькі центри. У цій галузі проводяться міжнародні масштабні дослідження. Для підтримки проведення мережевих науково-дослідних робіт у всьому світі Міжнародна федерація досліджень у ПМД (International Fedeкation of Primary Care Research Networks — IFPCRN) організовує мережу досліджень у розвинених країнах і країнах, що розвиваються, у державах, котрі мають різну структуру системи охорони здоров’я.
До речі, Українська асоціація сімейної медицини є колективним членом IFPCRN, тож негоже ігнорувати заданий вектор руху.
Задля забезпечення успішності досліджень й виправдання вкладених у них коштів WONCA планує масштабне проведення спеціальних навчальних програм і тренінгів для дослідників цього профілю.
По-третє, у багатьох країнах (Нідерланди, США, Канада) уже існують MD- і PhD-програми (магістратура, аспірантура). Але у зв’язку з відмінностями в системах освіти й охорони здоров’я для них не створено загальних міжнародних стандартів. Тому вихід вбачається у посиленні міжнародної співпраці в цьому напрямку, зокрема, через проведення тренінгів для дослідників.
І ще один важливий аспект. У світі переконані: мотивувати до проведення досліджень у СМ необхідно ще зі студентських років. Аби навчальні заклади випускали клінічних фахівців, що прагнуть до наукової кар’єри й готові її робити.
Усе це — переконливі аргументи на користь залишення окремої наукової спеціальності «Загальна практика-сімейна медицина». Хочеться сподіватися, що здоровий глузд переможе, й Україна піде цивілізованим шляхом, який передбачає повагу до думки громадськості й фахової позиції науковців.
