З 1 квітня 2021 року, коли стартував новий етап Програми медичних гарантій, висунуто низку нових вимог до ведення медичних записів. Не всі лікарі виявилися готовими до цього, тож дехто вносив записи, як і минулого року. Це спричинило появу помилок, через які можна втратити виплати за договорами. Які з них є типовими та як їх уникнути?
Щодня НСЗУ отримує 230 тис. медичних записів, тож розраховувати на те, що з кожним некоректним випадком можна розібратися на емоціях, марно Тож НСЗУ надіслала у заклади, які законтрактувалися з 1 квітня, листи з поясненнями та попередженнями про недопустимість помилок в медичних записах. Мета — не покарати гривнею, а навчити, як діяти правильно. Однак, якщо ця інформація не дійде до кожного лікаря, помилок і надалі не уникнути. Що потрібно врахувати в першу чергу?
Змін зазнали COVID-пакети
Сергій ВОЙНАЛОВИЧ, начальник аналітичного управління Департаменту замовлення медичних послуг та лікарських засобів НСЗУПо-перше, змінилися деякі вимоги до внесення даних за COVID-пакетами. Раніше заклади просто подавали інформацію про загальну кількість госпіталізованих і пролікованих пацієнтів із COVID-19 у сервісі НСЗУ. З 1 квітня його закрили, і всі дані тепер вносять у ЕСОЗ. Але не загальні. Створюється медичний запис по кожному пацієнту, ця інформація передається в центральну базу даних, і на її основі НСЗУ нараховує оплату за COVID-пакетами. Основна помилка, якої припускаються лікарі – не внесення виписки щодо пролікованих пацієнтів. А саме в ній вони мають вказати всі обставини госпіталізації: основний і додаткові діагнози, процедури, які проводилися хворому (наприклад, підключення до кисню чи апарату ШВЛ) із зазначенням їхніх кодів. Адже саме коди впливають на визначення діагностично-спорідненої групи, до якої належить той чи інший випадок, і, відповідно, на тариф, який буде виплачено. На жаль, деякі заклади проґавили цей аспект і взагалі не вели медичних записів по COVID-19. Відповідно НСЗУ не отримала звітів, а лікарні — коштів.
Пріоритетні послуги — додаткові вимоги
Також клініцисти провели ретельний аналіз за результатами минулого року щодо пріоритетних пакетів (лікування інсульту, інфаркту, пологи і неонатальна допомога). І оновили вимоги до того, які процедури за цими пакетами потрібно обов’язково надавати пацієнтам та як їх кодувати. Зокрема, раніше, аби отримати оплату за пріоритетним тарифом з лікування інсульту, слід було виконати обов’язкову вимогу — провести хворому МРТ.
З 1 квітня додано ще кілька вимог — обов’язкова консультація реабілітолога для пацієнтів, яких виписують зі стаціонару, та проведення обов’язкового тесту на оцінку функції ковтання для пацієнтів з підозрою на гострий інсульт. Однак частина лікарів чомусь не внесла такої інформації: або пропустила, або ці процедури в їхніх закладах взагалі не проводили. В обох випадках виплатити пріоритетний тариф неможливо.
До пакета лікування інфаркту за пріоритетним тарифом додали лабораторні дослідження на вміст тропоніну та креатинкінази (проведення одного із них є обов’язковим), а також проведення коронарографії. Заклади, які проводили ці дослідження та відповідно їх закодували, отримали оплату за пріоритетним пакетом. Інші — за звичайними терапевтичними чи хірургічними пакетами.
Жорсткіші правила були встановлені й щодо оплати пріоритетного тарифу за надання неонатальної допомоги, зокрема визначено критерії складного неонатального випадку. За результатами моніторингу надання цього виду допомоги за минулий рік встановлено, що в багатьох випадках серйозних медичних втручань не виконували, тобто насправді послуги не були дороговартісними. Тож лікарі мають знати, які саме процедури та дослідження необхідно робити й кодувати, аби отримати пріоритетний пакет за цим напрямком.
Що вважати пролікованим випадком?
Ще один важливий нюанс: у Постанові Кабінету Міністрів «Деякі питання реалізації програми державних гарантій медичного обслуговування населення у II–IV кварталах 2021 року» №133 міститься чітке визначення поняття «пролікований випадок». Ключовим моментом є те, що це комплекс наданих медичних послуг у стаціонарі протягом 24 годин або більше. Тобто від моменту госпіталізації до виписування пацієнта має минути щонайменше доба. Якщо ж пацієнт потрапив до приймального відділення лікарні, йому провели певні процедури, дослідження тощо й відпустили додому, то такі випадки потрібно фіксувати як амбулаторні. Тож, якщо в закладі їх зафіксували як стаціонарні, а насправді дати госпіталізації й виписування пацієнта збігаються, НСЗУ попереджає: їх не буде оплачено як неправильно оформлені.
Водночас зроблено деякі винятки. Якщо госпіталізація завершилась смертю пацієнта, або, наприклад, якщо з клінічної точки зору необхідно перевести пацієнта до іншого закладу (у неонатальних випадках, під час пологів, при інсульті — післяпроведення тромболізису), такі випадки можна фіксувати як стаціонарні.
Статус діагнозу впливає на виплати
Відтепер у медичних записах НСЗУ перевіряє достовірність статусу встановленого основного діагнозу. Таких статусів може бути 5 (попередній, заключний, диференціальний, спростований або введений помилково, коли лікар може сам вказати, що помилився). Для оплати послуг на амбулаторному рівні приймають усі діагнози, окрім введених помилково. Але на стаціонарному рівні діагноз у медичних записах має бути лише заключним, оскільки медичний запис оформлюється на момент виписування пацієнта і його вже остаточно встановлено. Інакше випадок не буде оплачено.
Перевіривши записи попереднього року, ми дійшли висновку: лікарі взагалі не використовували цей функціонал, що не дуже коректно. Бо якщо для оплати достатньо коду діагнозу, аби віднести його до того чи іншого пакета, то клініцистам для визначення якості наданої допомоги потрібно розуміти, як пацієнта за ним лікували. Тому вони звернулися до НСЗУ з ініціативою запровадити таку перевірку. Помилок лікарів у цьому питанні практично не було, але добре, що нарешті вони звернули на нього увагу.
Запізнілі записи врахують, але…
Нині встановлено дуже великий часовий запас для передачі записів у ЕСОЗ — приблизно 90 днів. Скажімо, коли лікар не може прозвітувати про пролікований випадок одразу, бо не працює система чи виявиться, що є помилки і записи потрібно скасувати та внести нові, він має можливість зробити це впродовж 3 місяців. Однак оплатять випадок пізніше — після надходження в центральну базу даних і відповідного аналізу. Гроші за надані послуги нікуди не зникнуть, якщо записи будуть коректними.
Чи є «профільна» специфіка ведення записів?
Дуже часто лікарі звертаються із питаннями стосовно функціоналу ЕСОЗ, вважаючи, що він має бути особливим, наприклад, для стоматології, паліативної допомоги чи реабілітації. Але такого бути не може. Усі спеціалісти використовують звичайні взаємодії. Так само всі однаково кодують діагнози, процедури тощо. Багато питань з цього приводу у стоматологів. Тому наступне пояснення — для них. Зокрема, аби запис потрапив до стоматологічного пакета, його має створити фахівець із переліку спеціальностей, які зафіксовані у специфікаціях до згаданого пакета (лікар-стоматолог, лікар-стоматолог дитячий, стоматолог-терапевт, стоматолог-хірург або зубний лікар). Втім, може трапитися, що лікар зареєстрований в ЕСОЗ у двох «іпостасях» — як стоматолог-спеціаліст і як завідувач відділення. Тож потрібно розуміти, що до стоматологічного пакета медзаписи відбирають саме за посадою лікаря. А якщо такі записи намагається внести фахівець, зареєстрований на посаді заввідділу, система «не зрозуміє», що він надавав послуги як стоматолог і що його медзаписи потрібно розглядати в межах пакета.
Тож найперша вимога — правильно вказати посаду. Друга — кодувати стоматологічні послуги за кодами 6 класу Національного класифікатору НК 026:2019 «Класифікатор медичних інтервенцій». І третє, що перевіряється, — вік пацієнта, оскільки дорослим оплачується тільки ургентна допомога, а дітям ще й планова. Якщо дорослий пацієнт отримав планову стоматологічну допомогу, таку послугу НСЗУ не оплачує.
Також у стоматологів часто виникає питання: які діагнози вважати ургентними? Такого поняття взагалі не існує. Пацієнту встановлюють діагноз, який відповідає клінічній картині захворювання. Ургентність випадку в ЕСОЗ фіксується в окремому полі. Лікар має вказати, що це був ургентний пацієнт, і система спрацює автоматично: оплату за такий випадок заклад отримає незалежно від віку пацієнта.
Мобільна паліативна допомога й реабілітація — окремий функціонал не потрібен
На окремий функціонал часто розраховують і лікарі мобільних паліативних бригад, адже в них — окремий пакет послуг. Однак відзвітувати про свою роботу вони можуть дуже просто: у типі епізоду вказати «паліативна допомога» (таких типів 5 — лікування, діагностика, профілактика, паліативна допомога і реабілітація), а в типі взаємодії — «за місцем постійного перебування пацієнта». Комбінація двох згаданих параметрів вказує, що допомога була надана на виїзді, а не в закладі, відповідно, такий випадок буде віднесено до статистики щодо мобільної паліативної допомоги.
Основний параметр, який відфільтровує випадки реабілітації, — відповідний тип епізоду. А оскільки реабілітаційних пакетів три, важливо додати ще вік пацієнта. Якщо це дитина до 3 років, такий медзапис одразу потрапить у відповідний «дитячий» пакет реабілітації. Для інших двох пакетів передбачена перевірка за діагнозами: порушення це опорно-рухового апарату (13-й клас МКХ) чи нервової системи (6-й клас МКХ). Тобто так само спрацює комбінація з двох параметрів — тип і епізод реабілітації плюс діагноз.
Як скоротити час на «спілкування» з ЕСОЗ
Лікарі часто нарікають на те, що електронні записи забирають у них багато часу. Таке трапляється з двох причин. Перша — МОЗ ніяк не внесе необхідних коректив у нормативні документи, які змінили б класифікатор для заповнення 66-ї форми звітності (форма виписки пацієнта зі стаціонару). Тому лікарям потрібно подавати два варіанти — один у ЕСОЗ згідно з австралійським класифікатором, інший — у 66-ту форму за старим тимчасовим класифікатором, затвердженим наказом МОЗ №67. Достатньо дозволити кодувати дані в ній по-новому, і це зніме величезне навантаження на лікарів.
Друга причина в тому, що лікарі мають різний рівень комп’ютерної грамотності, тому для когось ведення медичних записів — не проблема, а для когось — головоломка. Однак останніх дедалі меншає. Головне — системних перешкод для ведення медичних записів немає. Аби вони існували, ми не мали б такої динаміки: у квітні минулого року НСЗУ прийняла на обробку приблизно 70 тис. медичних записів за місяць, у квітні 2021 року — 7 млн!
Лікарі — всезнайки чи медичні реєстратори: хто ефективніший?
У кожному закладі можуть обрати зручний формат внесення медичних записів — жодних заборон не існує. Головне — результат. Десь намагаються забезпечити комп’ютером кожного лікаря, інші керівники вивільняють їх від такої «немедичної» роботи, переклавши її на реєстраторів. Однак «допоміжних» кадрів, які розуміють і клінічні, і технічні аспекти, не так уже й багато. Медичні статисти — ідеальні кандидатури на таку роль. Водночас для лікарні це додатковий персонал, тож і додаткове навантаження на фонд зарплати. Втім помилки в медичних записах можуть обійтися дорожче. Тому, вочевидь, у перспективі такі посади в штаті лікарень передбачатимуть дедалі частіше.
МІС має бути партнером, а не проблемою
Дуже часто до НСЗУ надходять скарги лікарів щодо функціонування медичних інформаційних систем. Але оскільки їх розробляють приватні фірми, НСЗУ не може вплинути на їхню роботу. Єдина порада керівникам закладів: обирайте якісні системи, адже ви сплачує за це кошти, тож маєте розраховувати на хороше програмне забезпечення. Тим більше, що нині на ринку є достатній вибір МІС — приблизно 30–40. Тому проаналізуйте, як ваш нинішній чи потенційний партнер піклується про зручність використання системи лікарями, чи відгукується він на їхні пропозиції та побажання. Це дуже важливо. Не влаштовують умови співпраці — шукайте кращого партнера.
Можливості навчитися є, було б бажання
«Премудростям» спілкування з ЕСОЗ навчають в Академії НСЗУ. Останній проєкт було організовано для лікарів екстреної допомоги, у якому впродовж кількох днів навчання зареєструвалося 25 тис. осіб. Під час тренінгів лікарі можуть отримати відповіді на свої запитання, розглянути складні ситуації. Також можна знайти багато необхідної інформації на сайті Академії НСЗУ – https://academy.nszu.gov.ua/ .
