COVID-19 та рак: які онкопатології «не терплять» відтермінованого лікування

Пандемія «зачинила» двері лікарень перед плановими пацієнтами, а страх інфікування COVID-19 переважив страх смерті від раку. Рання діагностика стала недоступною, лікування — відтермінованим. Які види раку можуть «почекати», а коли терапія має бути невідкладною? Онкологи світу проаналізували річний досвід і надали рекомендації.

Яка біда більша?

Надання допомоги онкохворим під час пандемії стало складним завданням — через конкуренцію ризику смерті від раку та Sars-CoV-2 (чи серйозних ускладнень від нього), а також, імовірно, вищу летальність унаслідок останнього серед людей з ослабленою імунною відповіддю. Багато хворих на рак не змогли отримати спеціальне лікування, оскільки медичні заклади під час локдауну скасували або відклали операції та інші процедури, зокрема хіміо- та променеву терапію. Викликає занепокоєння й те, що в цей період не було доступу до своєчасної діагностики та виявлення злоякісних новоутворень на ранніх стадіях. На жаль, у суспільстві усталилася думка, що ризик інфікування COVID-19 перевищує ризики несвоєчасного виявлення та лікування раку. Недостатнє постачання засобів індивідуального захисту для медичних працівників, обмежена спроможність лікарень, у тому числі й відділень інтенсивної терапії, відсутність даних про тестування та серопоширеність COVID-19 створюють додаткові труднощі.

Лікувати не можна чекати — як ухвалити рішення

Затримки в лікуванні раку можуть призвести до несприятливих онкологічних наслідків, які безпосередньо залежать від типу та стадії захворювання. Зокрема, згідно з даними систематичного огляду та метааналізу відтермінування лікування навіть на чотири тижні обумовлює збільшенню смертності (на тлі хірургічного втручання, системної хіміо- та променевої терапії) від раку сечового міхура, раку молочної залози, раку товстої кишки, голови та шиї, носоглотки, шийки матки та недрібноклітинного раку легенів.

Однак вплив відтермінованого лікування раку на окремих пацієнтів слід оцінювати з урахуванням ризику тяжкого SARS-CoV-2, а також адміністративних обмежень та можливостей лікування під час активних фаз пандемії.

Щоб допомогти клініцистам оцінити ризики відтермінованого хірургічного та/або хіміотерапевтичного лікування для окремих пацієнтів із солідними (негематологічними) пухлинами, було створено онлайн-інструмент OncCovid. Для його розробки використано масиви інформації з трьох окремих джерел: Національної бази даних про рак (відомості про майже 5,5 млн осіб) — для оцінки впливу затримки лікування за типом та стадією раку; реєстру SEER (майже 700 тис. осіб із діагнозом інвазивного раку за 2005–2006 рр.) — для оцінки вікової й онкологічної стадії виживаності при 25 різних видах раку до пандемії COVID-19; а також результати оцінки рівня смертності від COVID-19 за віковою групою та кількістю супутніх захворювань у дослідженні типу випадок-контроль, у якому проаналізовано дані 275 пацієнтів. Згаданий інструмент дає змогу клініцистам оцінити індивідуальний ризик смерті (виживаності) пацієнта на тлі стандартного лікування, порівняно з тим, котрий отримує його із запізненням.

Дізнайтеся більше: Скільки держава виділяє коштів на діагностику та лікування онкологічних захворювань в 2021 році?

Які операції не можуть бути відтерміновані

За період пандемії COVID-19 надзвичайно розвинулося хірургічне лікування онкологічних хворих. Цьому сприяло амбулаторне тестування пацієнтів, покращення доступності засобів індивідуального захисту та вакцин проти COVID-19, а також накопичення даних про те, що стаціонарні й амбулаторні процедури можуть бути безпечними (без високих показників передачі COVID-19) за умови дотримання протиепідемічних заходів.

Хоча на початку пандемії керівництво CDC та ВООЗ рекомендували медичним закладам у деяких випадках переносити «ретельно відібрані» планові операції. Обґрунтовували це необхідністю збереження ресурсів системи, обмеження поширення вірусів і мінімізації ризиків, особливо післяопераційного інфікування та смертності.

Втім, ризики прогресування пухлини через затримку хірургічного втручання слід зважувати з урахуванням потенційного додаткового навантаження на лікарняні ресурси, складності випадку та ризику впливу COVID-19.

Коронавірус обтяжує результат

Наявні дані свідчать про те, що рівень післяопераційної летальності у пацієнтів, які були інфіковані Sars-CoV-2, дійсно високий. Так, результати хірургічного втручання під час пандемії COVID-19 були описані в обсерваційному дослідженні на вибірці з 1128 пацієнтів, котрих було прооперовано між 1 січня та 31 березня 2020 року, — у всіх підтверджено інфекцію SARS-CoV-2 протягом 7 днів до або через 30 днів після операції. Загалом 30-денна смертність таких пацієнтів становила 24%, більшість випадків (83%) були зумовлені легеневими ускладненнями. Згадане дослідження засвідчило, що рівень поганих результатів перевищив такий, що його спостерігали в більшості складних хірургічних втручань у «доковідний» період. Це може бути пов’язано із запальним і протромботичним станом, асоційованим із тяжким перебігом COVID-19.

Тож конкретні вказівки відносно ухвалених рішень щодо «чутливих до часу» оперативних втручань були надані Американським хірургічним коледжем (American College of Surgeons), Товариством хірургічної онкології (Society for Surgical Oncology) та Національною службою охорони здоров’я Англії (National Health Service England).

Оскільки, незважаючи на вакцинацію, ризик зараження Sars-CoV-2 залишається досить високим, а тривалість захисту від інфекції завдяки щепленню достеменно невідома, виникає певна невизначеність: здійснювати регулярне тестування щеплених пацієнтів напередодні хірургічного втручання з приводу злоякісного новоутворення чи й далі відтерміновувати операцію.

За яких умов можна відновити планові операції?

Наразі в районах, де COVID-19 відносно контрольований, медичні заклади відновлюють проведення планових хірургічних втручань. З огляду на це, Американський хірургічний коледж надав рекомендації щодо умов, за яких це можливо робити:

• рівень зараження Sars-CoV-2 на території за географічним розташуванням закладу повинен мати тенденцію до зниження принаймні протягом двох тижнів;
• лікарняні ресурси, у тому числі відділення інтенсивної терапії, а також засоби індивідуального захисту мають бути ретельно відкалібровані;
• зважене тестування співробітників та пацієнтів;
• відновлення планових хірургічних втручань, які були відкладені через COVID-19, потребує системного підходу до визначення пріоритетів і планування справ з боку всіх зацікавлених сторін. Запропоновано три стратегії: опитувальник, експертна думка та думка відповідального хірурга. ACS схвалює використання міждисциплінарної системи стратифікації пріоритетів «Медично необхідні, чутливі до часу процедури» (MeNTS). Їх розраховують для кожного випадку за 21 пунктом, включаючи безпосередньо заплановану процедуру, діагноз та особливості пацієнта. Низькі бали свідчать про вищий пріоритет, меншу необхідність у ресурсах та нижчий ризик для пацієнта.

Однак доступні й інші міждисциплінарні ресурси для визначення пріоритетів відновлення хірургічних випадків. Наприклад, вони можуть бути визначені за допомогою окремої пріоритетної стратифікації хірурга або шляхом субспеціальних методів стратифікації від професійної спільноти .

Ці підходи обумовлюють суттєву пріоритизацію різних клінічних випадків. Кожен з них має свої переваги та недоліки, включаючи різницю в об’єктивності, гнучкості, необхідності групового консенсусу, упередженості та можливостях адаптації до доступності ресурсів.

Системна протипухлинна терапія — чи можливі зміни в «графіку»?

Наразі немає прямих доказів, які підтверджують необхідність змін або відмови від хіміотерапії чи імунотерапії у хворих зі злоякісними новоутвореннями. А регулярне відкладання необхідної протипухлинної або потенційно імунодепресивної терапії не рекомендується у пацієнтів без активної інфекції COVID-19. Відповідне рішення щодо пацієнтів із позитивним тестом на Sars-CoV-2 має бути ухвалене окремо.

Водночас через пандемію значній частині онкопацієнтів таки внесено зміни у режим такого лікування. Хоча баланс між потенційною шкодою збільшення перерви або повного переривання терапії та перевагами можливого запобігання інфекції Sars-CoV-2 залишається невизначеним. Наявні на сьогодні докази не підтверджують вищого ризику ускладнень від COVID-19 у тих, хто отримує активне протипухлинне лікування, хоча дані про пацієнтів, які проходять активну імунотерапію, суперечливі.

Американська асоціація клінічних онкологів (ASCO) рекомендує індивідуальний клінічний підхід з урахуванням таких чинників:

• виліковність раку;
• ризик рецидиву хвороби в разі затримки спеціального лікування, модифікації або переривання терапії;
• кількість уже завершених циклів терапії;
• наявність супутніх захворювань;
• переносимість лікування пацієнтом.

При цьому мають бути враховані місцеве поширення вірусної інфекції, наявність необхідних ресурсів, а також те, чи проводили пацієнту тестування на Sars-CoV-2.

Хіміотерапія вдома — вихід чи нова проблема?

У багатьох країнах пропонується введення нового підходу — парентеральна хіміотерапія вдома. Однак онкологи США висловили занепокоєння щодо безпечності та доцільності домашнього введення протипухлинних препаратів тож, як правило, вони не рекомендують його для більшості таких препаратів.

У заяві ASCO стосовно цього питання зазначено, що інфузія препаратів хіміотерапії, терапевтичних моноклональних антитіл або використання інших протипухлинних методів лікування в домашніх умовах не є безпечною альтернативою звичайному амбулаторному лікуванню, тож не може бути схвалена без підтвердження протоколів безпеки або безпосереднього нагляду онколога. Ці вказівки не стосуються безперервної інфузії хіміотерапії протягом декількох годин або днів, якщо вона починається та припиняється в межах медичного закладу.

Тож ширшому застосуванню домашньої хіміотерапії та імунотерапії має передувати гарантія безпеки пацієнтів, що потребує внесення суттєвих змін до Стандартів хіміотерапії ASCO/Онкологічного товариства медсестер. У цьому документі має бути відображено потенційну небезпеку, пов’язану зі зберіганням й утилізацією медикаментів удома, а також вказано на необхідність навчання доглядача та прописано вимоги до освіти пацієнтів й самообслуговування.

Питання припинення хіміотерапії можна розглядати як варіант для пацієнтів із глибокою ремісією, які отримують підтримувальну терапію. Так само відмова від хіміотерапії з огляду на ризики COVID-19 може бути доцільною для пацієнтів, у яких користь ад’ювантної хіміотерапії передбачається невеликою та за наявності доступної неімуносупресивної терапії (наприклад, гормональної терапії при позитивному на гормональні рецептори ранньому раку молочної залози або раку передміхурової залози).

Рекомендації щодо підтримувальної терапії

ASCO виклало кілька рекомендацій щодо підтримувальної терапії під час лікування раку:

• Роль профілактичної противірусної терапії не була доведена у жодного пацієнта, у тому числі й з імунодефіцитом.
• Промивати порти можна з інтервалами до 12 тижнів, і пацієнтів, здатних це зробити самостійно, потрібно заохочувати до опанування такої процедури. Однак процес навчання може призвести до інфікування, а доступ до стерильних приладів вдома може бути обмежений.
• У випадках, коли очікується виникнення тяжкої та/або симптомної анемії, спричиненої протипухлинним лікуванням, не варто ігнорувати еритропоетиностимулювальні засоби (ЕРС). Слід уникати профілактичного переливання крові у безсимптомних пацієнтів на підставі лабораторних показників. Його потрібно проводити лише тоді, коли виникає серйозна та/або симптомна анемія, пов’язана з лікуванням, відповідно до звичайної практики.

У заяві «Мудрого вибору» (Choosing Wisely Statement) Американського товариства гематологів (ASH) рекомендовано не переливати пацієнтам еритроцитів більше мінімальної кількості, необхідної для полегшення симптомів анемії або повернення до безпечного діапазону гемоглобіну (від 7 до 8 г/дл).

Розглядаючи питання переливання крові, потрібно враховувати конкретні обставини пацієнта (наприклад, літній вік, застійна хвороба серця), що може потребувати вищого порогу гемоглобіну, особливо для хворих, які перебувають на вентиляційній підтримці.

Як спілкуватися з пацієнтом на складні теми?

Існує обмежена кількість даних щодо впливу пандемії COVID-19 на людей, які пережили рак, особливо тих, хто завершив лікування. Окрім фізичних наслідків COVID-19 ці пацієнти (багато з них віком від 65 років, тож мають супутні захворювання або ослаблений імунітет) перебувають у стресі, спричиненому пандемією, що може посилити інші проблеми, у тому числі когнітивні, а також тривожність.

Корисні рекомендації для клініцистів щодо спілкування з пацієнтами на теми, пов’язані з COVID-19 (включаючи преференції й активне планування), доступні у VitalTalk та на інших ресурсах.

Спілкування щодо прогнозу тяжкої хвороби та прийняття медичних рішень може бути особливо складним, якщо лікар не проводить його особисто. Для дистанційного керування складними розмовами під час пандемії за допомогою протоколу Налаштування, Сприйняття, Запрошення, Знання, Співчуття/емоції та Стратегія/резюме (SPIKES) було створено доступний посібник.

Чи рекомендована онкохворим вакцинація?

Хоча імуногенність пацієнтів, які отримують імуносупресивну терапію, може бути послаблена, вакцинацію все ще рекомендують для осіб з ослабленим імунітетом.

Хворим, яким проводять трансплантацію гемопоетичних клітин, а також тим, хто перебуває на клітинній терапії, варто зробити перерву не менше трьох місяців перед щепленням, якщо це можливо (ступінь 2С). Враховуючи ймовірність зниженої імунної відповіді на вакцинацію, важливо консультувати пацієнтів з ослабленим імунітетом щодо дотримання правил індивідуального захисту.

Пацієнтів з активними онкологічними захворюваннями вважають пріоритетною групою для вакцинації проти COVID-19.

Керівництво Національної онкологічної мережі COVID-19 та Консультативний комітет з питань вакцин вказує на пріоритетність вакцинації пацієнтів з активним раком, які перебувають на лікуванні, й тих, хто тільки планує його розпочати, а також одразу (менше ніж через 6 місяців) після його завершення (крім осіб, які отримують тільки гормональну терапію).

Додатковими факторами, які слід при цьому врахувати, є вік (від 65 років), супутні захворювання (хронічні легеневі, серцево-судинні або ниркові) та соціально-демографічні чинники (низький матеріальний статус, обмежений доступ до медичної допомоги).

Вячеслав КОПЕЦЬКИЙ, хірург-онколог, Вероніка ПАЦКО, лікар-хіміотерапевт, Юлія ЛОЗКО, лікар-інтерн з променевої терапії, Національний інститут раку

Спеціально для «ВЗ»