В Україні менше 150 першокурсників-педіатрів. Що загрожує медицині дитинства?

В Україні вже кілька разів змінювали бачення розвитку педіатрії, особливо на первинній ланці. Нестабільні перспективи та зміни у правилах прийому позначилися на бажанні вступників до медичних вишів опановувати нелегку професію, яка опинилася «під питанням». Сьогодні збираємо плоди. Як розвиватимемо пріоритетну неонатальну допомогу, профілактику хвороб із перших років життя, а також долатимемо дитячу захворюваність і виклики, пов’язані з ризиками підліткової поведінки, якщо не вистачає ні неонатологів, ні дитячих психіатрів і неврологів, ні інших спеціалістів педіатричного профілю?

Тільки кожний четвертий педіатр працює на первинці

Олександр ВОЛОСОВЕЦЬ, член Медичної ради МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент
НАМН України, професор

ВЗ Свого часу в Україні вирішили, що функції дільничних педіатрів можуть успішно виконувати дільничні терапевти, які стали сімейними лікарями. Що маємо на сьогодні?

— По-перше, кількість дитячих лікарів невпинно зменшується (і не тільки з цієї причини). Якщо у 2009 році їх налічувалося майже 12,5 тис. (у державному й приватному секторі), то нині їх менше 9 тис. За цей час зросла частка тих, хто пішов працювати в приватні клініки (на 12%), і зменшилася кількість педіатрів у комунальному секторі (сьогодні їх менше 8 тис.). І тільки кожний четвертий із них працює на первинній ланці (тоді як у світі таких близько 50%).

Україна за забезпеченістю педіатрами на 10 тис. населення поступається США, хоча ще випереджає країни ЄС де організація педіатричних служб дуже відрізняється. У половині держав Європи лікарі-педіатри надають первинну медичну допомогу понад 90% дітей віком до 2 років.

Україна обрала модель, за якою сімейні лікарі мають витіснити педіатрів з первинки. І таки витісняють. Але біда в тому, що й сімейних лікарів у нас не вистачає. Деклараціями не охоплено 25% дорослого населення, під час пандемії ми зіткнулися з тим, що подекуди знайти сімейного лікаря — проблема. Тож чи вистачить їх ще й для дітей?

В Україні 10 років тому було розроблено програму підготовки сімейних лікарів — у цілому планували підготувати близько 30 тис. Цю кількість було поділено по регіонах, відповідні завдання доведені до кожного медичного вишу. Нині Міністерство не займається таким плануванням, державний розподіл і цільовий сільський прийом скасовані, централізоване управління кадровою політикою та зв‘язок з регіонами практично втрачені. Тому й результати очікувані.

Непроста математика

ВЗ Це стосується тільки фахівців первинної ланки?

— На жаль, ні. Україна — єдина в Європі країна, яка свідомо зменшує обсяги підготовки лікарів і медсестер. Відповідно щорічно зменшується їх кількість в цілому. Тільки за минулий рік кількість лікарів зменшилась майже на 7 тисяч осіб, а медичних сестер – на 22,5 тисячі. Це виходить за межі здорового глузду, але «курс» триває. Більше того, його ще й приховують за красивими лозунгами.

Наприклад, мета запровадження 150 балів ЗНО за профільними дисциплінами для вступників за напрямками «Медицина» та «Педіатрія» — відібрати кращих. Та хто ж проти, але було б із кого і щоб узагалі не залишитися без абітурієнтів.

Ще одне ноу-хау — введення профільного іспиту з математики для абітурієнтів медичних вишів (і теж не менше 150 балів ЗНО). Виникає питання: чому лікар так добре має знати математику, а не, скажімо, біологію чи хімію, які завжди були пріоритетними для медицини? І чи так уже багато успішних «математиків» підуть у медицину замість ІТ-сфери, де зарплати незрівнянно вищі.

Варто врахувати й те, що третина випускників шкіл, які складали ЗНО з математики, узагалі не впоралася із цим завданням, а середній бал минулих років не «дотягував» і до 140. То ж кого очікуємо на порозі медуніверситетів?    

Торік медвиші не виконали плану держзамовлення на 1 тисячу осіб. Чому не запровадити 140 балів бодай для педіатрії та профілактичної справи, які не є конкурентами таким спеціальностям як «Медицина» та «Стоматологія»? Адже відновлювати епідслужбу також потрібно — фахівців катастрофічно не вистачає. Ще можна надолужити згаяне, доки ми остаточно не втратили гігієнічні школи. Бо в Грузії вже втратили і тепер по світу збирають викладачів цього напрямку, щоб підготувати фахівців громадського здоров’я. Може, врахувати бодай чужі помилки, якщо своїх не бачимо?

Дізнавайтеся більше: Держзамовлення на лікарів щороку скорочуються, недобори залишаються. Яким буде вступ-2021?

ВЗ Скільки майбутніх педіатрів сьогодні готують наші медуніверситети?

— Їх контингент порівняно з 2014 роком зменшився втричі (до 2172 осіб).

Найбільший прийом (до 100 осіб) нині зберігає тільки Національний медичний університет імені О.О. Богомольця. При цьому щороку галузь залишають приблизно 200 дитячих лікарів, адже кожен четвертий український педіатр — глибоко пенсійного віку. Тож зрозуміло, наскільки швидко в нас вичерпається кадровий резерв. Уже нині за даними служби зайнятості станом на 1. 07. 2021 року лікарі-педіатри – серед найдефіцитніших на ринку праці. У загальному рейтингу топ – 50 найбільш затребуваних професій в Україні лікарі-педіатри на 34-му місці, в той час, як медичні сестри – на 38-му, а лікарі-анестезіологи – на 39-му. Лікарі загальної практики – сімейної медицини «обігнали» педіатрів у цьому рейтингу, опинившись на 7-му місці.

Педіатрія — престижна, але не оцінена в Україні

ВЗ Що відбувається в країнах Європи — чи вважається педіатрична спеціальність престижною і чи не скорочують там набори на неї?

— Так, ця спеціальність престижна. Можливо, це менше стосується загальної педіатрії, але в топі — дитячі кардіологія, кардіохірургія, нейрохірургія, алергологія, хірургія, інші високотехнологічні напрямки медицини дитинства. Кожен європейський університет активно пропагує свої досягнення щодо підготовки дитячих лікарів, усі вони мають потужні педіатричні госпіталі або відділення. Студенти це бачать і прагнуть опанувати цю спеціальність.

Кожна четверта країна Європи традиційно утримує кількість педіатрів на стабільному рівні, стільки ж — збільшує її.

Останнім часом у більшості європейських держав суттєво зріс попит на таких фахівців, тож обсяги їхньої підготовки надалі зростатимуть. Лише Україна вийшла на ганебний мінімум. Хто ж лікуватиме наших дітей? У деяких прикордонних районах, особливо на півдні та півночі України, залишилося зовсім мало дитячих лікарів. Потрібні невідкладні дії на державному рівні.

Акушери-гінекологи замінять неонатологів?

ВЗ На стаціонарній ланці «вузьких» спеціалістів педіатричного профілю вже ніким замінити не вдасться?

— Сьогодні в нашій державі проголошують посилену увагу до неонатології, підвищують вимоги до контрактування за неонатологічними пакетами. Натомість лікарів-неонатологів у нас лише 1,5 тис. Тому в деяких закладах через відсутність профільних фахівців первинну реанімацію новонародженим будуть вимушені надавати акушери-гінекологи. За даними Центру медичної статистики МОЗ України, укомплектованість посад лікарів-педіатрів на початок нинішнього року становила 79%, вакантними залишалися понад 1050 посад. Спробуйте навіть у Києві знайти хорошого дитячого невролога, психіатра або дитячого ортопеда-травматолога, я вже не кажу про периферію — із цим величезна проблема. І світла в кінці тунелю поки що не видно.

Молоді кадри виїжджають з країни. Найпопулярніша дисципліна серед наших студентів — іноземна мова. Хто не усвідомив потребу в ній на студентській лаві, усвідомить, отримавши першу зарплату після вручення диплому. Прикрі реалії.

Згідно зі статистикою ВООЗ Україна посідає 38-ме місце в Європейському регіоні за забезпеченістю лікарями. Але рухатися ще є куди — у Польщі, Британії, Туреччині цей показник нижчий. От наші лікарі туди й рухаються — і їх радо зустрічають. Особливо в Польщі: там максимально все спростили, тільки б з України приїздили працювати. Тож Польща для наших молодих лікарів — трамплін. Далі їх чекає Німеччина, Британія. За 25 років роботи в МОЗ України я не бачив жодної рекламації від закордонних країн щодо якості підготовки українських лікарів.

Де знайти дефіцитних спеціалістів?

Через відсутність абітурієнтів уже припинили готувати педіатрів в Одесі, Чернівцях, Дніпрі та у вишах зони ООС. Інші університети можуть набрати лише по 10-20 фахівців цього профілю.

ВЗ Нова модель вітчизняної інтернатури не передбачає можливості змінити фах «дорослого» лікаря на дитячого?

— Це можливо, але бажано все-таки мати освіту за фахом «Педіатрія». У нас 22 педіатричні спеціальності, і випускники педіатричних факультетів можуть «мігрувати» у їхніх межах. Звичайно, випускник-лікувальник також може пройти інтернатуру з педіатрії, але таких охочих небагато, хіба що в регіонах, де взагалі відсутня підготовка педіатрів у вишах. А нині в нас таких, на жаль, багато. Через відсутність абітурієнтів уже припинили готувати педіатрів в Одесі, Чернівцях, Дніпрі та у вишах зони ООС. Інші університети можуть набрати лише по 10-20 фахівців цього профілю. Незабаром гостро постане питання ліквідації профільних медичних факультетів з підготовки дитячих лікарів – через втрату викладацьких кадрів, що дуже непокоїть Асоціацію педіатрів України та весь медичний загал.

У більшості країн Європи педіатрію вивчають на післядипломному етапі, після закінчення загальномедичного факультету — резидентура з педіатрії триває впродовж п’яти років.

В Україні — інші традиції, саме тому підготовка педіатрів зміщена на додипломний етап, бо інтернатура в нас не більше трьох років (з педіатрії — 2 роки).

ВЗ Нині у нас множаться медичні факультети в немедичних вишах. Можливо, вони заповнять нішу дефіцитних медичних спеціальностей, зокрема й педіатричних?

— По-перше, вони не розраховують на великі набори за державним замовленням (іноді це 5-10 осіб!). По-друге, умови вступу там такі самі, а абітурієнти більше прагнуть потрапити на спеціальність «Медицина» та «Стоматологія» у медичні виші з історією та науковими школами, які вважаються престижними. По-третє, класичні університети не готують дитячих лікарів. У цілому їхні нові факультети налаштовані переважно на підготовку іноземних громадян, адже це додаткові кошти, які допоможуть вижити в наш непростий час. Тому медфакультети дійсно «множаться», без них у нас залишилися лише Хмельницький і Чернігів. Але вони не вплинуть суттєво на кількість підготовлених медичних кадрів, тим більше з дефіцитних спеціальностей.

Є застереження й щодо якості такої підготовки через відсутність достатньої кількості досвідчених освітян-медиків. В невеликих обласних центрах таких професорів чи кандидатів наук зовсім небагато. Для навчання студентів-медиків на 1-2 курсі педагогів знайти легше — це викладачі латини, фізики, хімії, інших базових дисциплін. А далі піде хірургія, терапія, педіатрія, акушерство та гінекологія — чотири кити, на яких тримається медична освіта і наука. Де взяти такі підготовлені кадри вищої кваліфікації? Їх треба формувати роками або й десятиліттями. Це дуже важливо для якісної підготовки майбутніх лікарів.

Сучасний медичний факультет в класичному університеті — це щонайменше 40 професорів-медиків, які мають очолювати основні та випускаючі кафедри і створили власні школи. Та й узагалі, екстенсивний шлях розвитку спеціальності ніколи не призводив ні до чого хорошого. Тієї кількості факультетів, яка є в системі МОЗ і МОН (йдеться про класичні університети, які вже давно мають медфакультети: Ужгород, Суми, Харків, Дніпро), цілком достатньо. Потрібно лише сприяти тому, щоб набори в них були повними. А відкриття додаткових факультетів у кожній області, бо це престижно, не вирішить проблеми підготовки кадрів. 

Майбутні лікарі не бачитимуть хворих?

ВЗ Сьогодні й медичні виші відчули проблеми з підготовкою студентів — кафедри витісняють із лікарень, що стали КНП, студенти втрачають зв’язок із лікувальним процесом.

— Так. Кожне місто, область, кожний лікувальний заклад висувають кафедрам свої вимоги щодо оренди й оплати комунальних послуг. Вийшов новий закон про оренду, лікарні стали КНП, тому мають право «ставити питання руба». Позиція Міністерства — виші мають вирішувати питання з місцевою владою самі, тобто платити оренду та комунальні платежі за те, що готують лікарів за державним замовленням, зокрема для цих же міст і областей. Парадокс! Але наразі університети не такі багаті, щоб за кошти держбюджету оплатити «прописку» й «проживання» десятків кафедр. Такого напливу іноземних студентів, який був раніше, вже немає — він скоротився приблизно втричі. Контрактників теж не густо (150 балів для них ніхто не скасовував). Наприклад, торік до 13 медичних університетів на спеціальність «Медицина» прийняли лише 272 осіб, у середньому це 20-50 осіб на університет, кожний із цих студентів сплачує приблизно 30 тис. грн за рік навчання. Ці кошти передусім йдуть на оплату невеликої зарплати викладачів, придбання навчального обладнання та утримання гуртожитків і навчальних корпусів.

А в кожному медуніверситеті — від 30 до 50 клінічних кафедр, розташованих на базі міських і обласних лікарень,тож за оренду й відповідні комунальні послуги необхідно буде сплатити приблизно до 20-30 млн грн. на рік. Це ж шлях до банкрутства медичних вишів! Вихід — скорочувати кількість кафедр і кількість клінічних баз, а це означає зменшення доступу студентів до хворих і практичної медицини. Наша університетська школа з часів Караваєва та Пирогова завжди навчала біля ліжка хворого. Нині в тренді тести, муляжі, стимулятори тощо. Але цього недостатньо. Коли педіатр побачить хвору дитину, він назавжди запам’ятає картину хвороби — жоден муляж на це не здатний.

У пошуках заробітку

ВЗ Нашим університетам докоряють, що вони не вміють заробляти гроші, як це роблять за кодоном.

— Закордонні університети отримують дуже великі гранти від меценатів на науку. Також за кордоном розвинена система благодійності. В Україні цієї традиції зовсім немає. Я був в Університеті Пенсильванії, там є аудиторія імені мецената, який оснастив її сучасним обладнанням на кілька мільйонів доларів. До речі, він випускник цього університету.

Ще одне джерело доходу — висока вартість навчання (від 30 до 50 тис. доларів або євро за рік). У вишах європейських країн та Америки — здебільшого контрактна форма навчання.

ВЗ У пошуках заробітку сьогодні й дитячі лікарні, тож доходам педіатрів не позаздриш.

— Так. По-перше, потік планових пацієнтів скоротився — батьки побоюються госпіталізувати дітей через пандемію, здебільшого прагнуть пролікувати їх амбулаторно, удома. Або звертаються до приватних закладів, де менше скупчення людей і більше комфорту. Тож грошей за пацієнтами в комунальні дитячі лікарні надходить мало — вони заповнені наполовину або й на третину.

По-друге, не всі лікарні (навіть потужні) спроможні підписатися на достатню кількість пакетів за умовами, які пропонує НСЗУ. А міським це зробити ще складніше. А чим менше пакетів, тим менші дохід і зарплата медиків. Хоча керівники нині наділені повноваженнями комусь збільшити зарплату, а комусь зменшити, але це все одно, що латати Охримову свитку — грошей не вистачає. Найвигідніші пакети послуг — виходжування новонароджених і реабілітація дітей з ураженнями центральної нервової системи. Тому навіть пологові будинки почали на них контрактуватися, щоб не передавати пацієнтів дитячим лікарням, навіть якщо вони вже вийшли з періоду новонародженості.

Виникає питання: «кошти йдуть» за пацієнтами в той заклад, де їм нададуть високопрофесійну допомогу найвищої якості, чи в той, який першим подав заявку на них?

У цілому ж коштів, які отримують дитячі заклади недостатньо. Педіатричні клініки у регіонах оснащені недостатньо, зарплата лікарів низька, а окрім пріоритетних напрямків (реанімація та виходжування новонароджених, їх скринінгу, орфанні хвороби) багато таких, що потребують особливої уваги держави, але нею обділені. У нас забули про проблеми підлітків, згорнули мережу клінік, дружніх до молоді. Натомість з’явилися нові виклики: розлади психіки в дітей, особливо в зоні ООС, збільшується кількість випадків вживання сильнодіючих речовин, ризикованої поведінки дітей і підлітків, та й традиційні захворювання нікуди не поділися — здоров’я наших дітей сьогодні викликає неабияку стурбованість. Вже не кажу про тривожну ситуацію з імунопрофілактикою. Тому без вирішення кадрових питань і належного фінансування педіатричної служби нам не впоратися з проблемою погіршення доступності та якості медичної допомоги дитячому населенню.

Тож маємо не лише збільшити обсяги підготовки педіатрів (щорічно до 1000 осіб лише за кошти держбюджету), а й створити для них гідні умови роботи й оплати їх подвижницької праці заради майбутнього країни.

Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»