Уже багато років поспіль в Україні тільки й говорять про необхідність запровадження загальнообов’язкового медичного страхування. Останнім часом ця тема постійно перебуває в центрі політичних і громадських дискусій, але поступово трансформується в ідею розвитку добровільного страхування або запровадження співоплати за медичні послуги. На чому зупинимося і чи врахуємо наслідки та набутий досвід?
Спеціалізовані заклади до страхування не готові?
Валентин ПАРІЙ, завідувач кафедри менеджменту охорони здоров’я Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, голова правління БО «Лікарняна каса Житомирської області», Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор
ВЗ Думки щодо запровадження загальнообов’язкового медстрахування розділилися — одні вважають, що це потрібно було зробити ще вчора, інші пропонують відкласти на далеке завтра.
— Я вважаю, що прийняти закон про загальнообов’язкове медичне страхування необхідно, але вводити його в дію потрібно пізніше, залежно не тільки від соціально-економічної ситуації, а й від готовності системи охорони здоров’я до роботи в нових умовах. Щодо первинної ланки, то вона достатньо трансформована. Більше підготовлена й система екстреної медичної допомоги. Натомість дуже багато питань щодо готовності вторинної та третинної ланок, особливо госпітального сектора. На жаль, він повною мірою не трансформувався, помітних змін щодо інтенсифікації використання ліжкового фонду не досягнуто. А це значна проблема. Сьогодні КНП спеціалізованої ланки фінансуються з двох джерел — державного (через НСЗУ) та місцевого бюджетів, які їх утримують. Однак після запровадження системи медичного страхування такого «роздвоєння» не буде — страхові компанії чи єдиний загальнонаціональний фонд (залежно від прийнятої моделі) покриватимуть усі витрати на лікування, тож з їхніх виплат доведеться брати кошти й на утримання закладів тощо.
Коштів не вистачить, якщо витрати нераціональні
ВЗ Можливо, тоді й коштів надходитиме більше, і всі КНП залишаться задоволеними?
— Проблема в тому, що без достатньої трансформації багатьом закладам все одно не вистачить коштів, навіть якщо їх буде більше. Посудіть самі. Наша кафедра провела дослідження щодо ефективності витрат закладів охорони здоров’я, проаналізувавши дані десятки лікарень різного рівня (районні, ЛІЛ тощо).
Діапазон витрат на утримання закладу у розрахунку на одного пролікованого пацієнта становить від 2 до 30 тис. грн ( в середньому по Україні – в межах 4,5-5 тис. грн).
Це свідчить про те, що в багатьох лікувальних закладах досі утримують потужні площі, господарські приміщення, багато витрачають на енергоносії тощо. І це все буде покриватися через страхову компанію?
Інша проблема — наразі в багатьох лікувальних закладах не вистачає фінансових ресурсів, а в інших вони чомусь накопичуються на депозитах. При тому, що всі нарікають на низькі й необ’єктивні тарифи, дехто дозволяє собі за ці кошти купувати обладнання, яке не передбачене пакетами медгарантій, проводити масштабні ремонти тощо. На мою думку, це нецільове використання коштів. Якщо вони виплачені НСЗУ на фінансування медичної послуги, то передусім і спрямовуватися мають на її надання, забезпечення якості тощо.
Контроль якості медпослуг — чи допустима монополія?
ВЗ Можливо, страхова кампанія краще контролюватиме якість послуг?
— Я переконаний у тому, що це потрібно робити на державному рівні — через якнайшвидше створення агенції моніторингу якості медичних послуг. В основі такого моніторингу має бути дотримання галузевих стандартів, передбачених в основах законодавства України (клінічні протоколи, табелі оснащення, лікарський формуляр). На жаль, у нас сьогодні більше говорять про фінансування галузі, оптимізацію, а не про якісну, доступну медичну послугу для пацієнта, а саме він має бути в центрі реформи. Кожна країна світу вибудовує власну систему контролю якості медичних послуг, використовуючи різні важелі. Але ніде такого немає, що пацієнт, який потрапляє в лікарню, має доплачувати за те, щоб послуги були якіснішими чи й взагалі були надані в повному обсязі! А в Україні навіть після запровадження пакетів медгарантій пацієнти, яких за ними лікують, часто здійснюють неофіційні співоплати за деякі ліки, обстеження тощо.
Контроль якості в європейських країнах, з одного боку, здійснює фонд медичного страхування або страхові компанії, а з іншого — професійні медичні асоціації (як лікарів, так і середнього медичного персоналу).
В їхні завдання також входить моніторинг дотримання національних галузевих стандартів. Тобто монополії на «знак якості» там немає, і це добре. Якщо згадані питання у нас вирішені не будуть, то із запровадженням загальнообов’язкового медстрахування зміняться лише потоки фінансування, його джерела та, можливо, назва закупівельника медпослуг. Що це змінить по суті діяльності медзакладів, надання якісної медичної допомоги?
Співоплату виводять із тіні?
ВЗ А що змінить в цьому сенсі співоплата від пацієнтів, яку нині пропонують запровадити політики?
— Я вважаю таку позицію хибною. Передусім, є Конституція України, 49-та стаття якої вказує, що медичні послуги надаються безоплатно. А 95-та стаття передбачає: держава визначає, який обсяг медичних послуг вона може покривати. Наразі вона визначає його у вигляді пакетів медгарантій, відповідно до яких лікарні мають безоплатно забезпечити все, що ними передбачено. У багатьох країнах світу визначено послуги, які не покриваються державою (страховкою), але вони не впливають на здоров’я всього населення. Одна справа — співоплата за пластичну операцію, інша — за життєво важливу процедуру. В Україні співоплата й без того давно існує, то її необхідно ще й узаконити? Ми не повинні про це навіть думати. Не потрібно відволікати суспільство від реальних медичних проблем подібними ідеями. Треба чітко визначати, які програми держава може забезпечити, а зі збільшенням фінансових ресурсів розширювати пакети медичних послуг. На жаль, держава виявилася неспроможною забезпечити в повному обсязі навіть лікування COVID-19, пацієнтам доводиться докуповувати частину ліків.
Системи добровільного медстрахування не існує
ВЗ Чому тоді в Україні не прижилося добровільне страхування, коли кожен «доплачує» скільки зможе, а не скільки не вистачає для оплати конкретної послуги?
— Воно поволі розвивається, передусім у великих містах, але не можна говорити про те, що в нашій державі існує система добровільного медичного страхування. В Україні навіть немає закону про добровільне медичне страхування (про нього згадується лише в загальному законі про страхування). Водночас воно є хорошим інструментом для зменшення навантаження на бюджет охорони здоров’я, передусім завдяки страховим внескам громадян із вищими доходами. Вони замість пакетів медгарантій можуть скористатися послугами приватних клінік, оскільки переконані, що там набагато кращі і сервіс, і якість медичних послуг.
У багатьох країнах світу система добровільного медичного страхування добре розвинена. На українському ринку також чимало таких страхових компаній: деякі з них покривають вартість лікування на 50%, деякі на 70%, рідко — на 100% (для VIP-категорій). Тож, коли застрахований пацієнт потрапляє в лікарню, лікар повинен телефоном узгодити зі страховою компанією план обстеження і лікування. Наприклад, які препарати покриються страховкою, а які ні. З моєї точки зору, це принизливо та ще й призводить до втрати дорогоцінного часу.
Система добровільного страхування має бути врегульована на законодавчому рівні, стати прозорою й забезпечувати виконання галузевих стандартів і протоколів незалежно від франшизи.
Так само тарифи, які пропонують страхові компанії, повинні бути чіткими й обґрунтованими, щоб і лікувальний заклад, який уклав з ними угоду, і застраховані пацієнти чітко розуміли, який обсяг послуг покривається. Тоді й непорозумінь у співпраці зі страховиками не виникатиме.
Лікарняні каси актуальні й сьогодні
ВЗ В Україні є багаторічний досвід роботи лікарняних кас, які називали прообразом добровільного страхування. Наскільки він актуальний сьогодні?
— Створення цієї моделі було спрямоване на те, щоб допомогти найменш захищеним верствам населення, які не зможуть придбати страховий поліс добровільного страхування, коли держава не може забезпечити надання їм усього необхідного для лікування. Законодавчо діяльність лікарняних кас в Україні також врегульована. Слід зазначити, що вони (на відміну від страхових компаній) не покривають вартість медичних послуг, а оплачують вартість реактивів, ліків та інших виробів медичного призначення за заявкою лікувальних закладів, із якими укладено договори. До того ж, якщо ця модель сформована професійно, вона охоплює багато лікарень (на певній території, у всьому регіоні чи й по всій Україні, як це вдалося Житомирській ЛК). Хоча спочатку в нас була ідея створення добровільної страхової компанії, однак тогочасна податкова система не давала можливості повною мірою спрямовувати фінансові ресурси страховиків на медичні послуги. Та й пропоновані страхові тарифи могли покривати тільки певні медичні послуги, адже платоспроможність населення не давала більших можливостей. До того ж кожна страхова компанія є комерційною структурою, мета якої — отримання прибутку. Тож виникла потреба у громадському об’єднанні населення, яке готове самостійно, на засадах громадсько-солідарної участі, забезпечувати своїх членів доступною і якісною медичною допомогою. Минуло понад 20 років, а проблема, як бачите, залишилася чи навіть загострилася.
Лікарняні каси актуальні й сьогодні, принаймні щодо забезпечення пацієнтів необхідними обстеженнями та ліками, які не може їм надати заклад у межах пакетів медгарантій.
ВЗ Наскільки суттєвою є така допомога?
— Наприклад, Житомирська лікарняна каса, яку було створено 21 рік тому, існує завдяки членським внескам, які нині становлять 60 грн на місяць, але вона фактично покриває ті ресурси, які мав би витратити хворий на співоплату за послуги. Так само заклад, отримавши додаткові кошти, має можливість забезпечити дотримання галузевих стандартів, передусім вимог лікарського формуляру й протоколів. Бо, наприклад, у Нацпереліку передбачено 300 торгових назв лікарських засобів, які держава покриває пакетами, а в переліку, який оплачує наша лікарняна каса, їх удвічі більше — понад 600. І про жодні франшизи не йдеться — усі члени лікарняних кас опиняються в рівних умовах. Кількість звернень по медичну допомогу для них необмежена, сума витрат не залежить від тривалості членства у ЛК, а максимальний розмір допомоги становить 30 річних внесків.
Сьогодні лікарняні каси не є учасниками проєктів, передбачених на рівні держави, наприклад, забезпечення онкопрепаратами, інсулінами, послугами з трансплантації тощо. Але якщо наші пацієнти потрапляють у лікарню, вони можуть розраховувати й на пакети медгарантій, і на нашу допомогу. Останнім часом через нашу ЛК щорічно інвестується близько 80 млн грн на надання цільових медичних послуг пацієнтам.
Ініціатива знизу обігнала реформи згори
ВЗ Чи впливає робота лікарняної каси на систему охорони здоров’я, чи це лише плюс для пацієнтів?
— Безумовно, впливає. Ще на початку 2000-х років ми зрозуміли, що без автоматизації технологій, без системи управління неможливе ефективне використання ресурсів. Тому Житомирщина стала піонером у запровадженні формулярної системи лікувальних закладів, а також громадського контролю за розподілом ресурсів, виділених на лікування пацієнтів. Прозора підзвітність у призначенні ліків за кошти ЛК мінімізувало їх неефективне використання у лікарнях. Також у кожному лікувальному закладі було введено експертів для ретроспективної оцінки якості медичної допомоги, аналізу обґрунтованості госпіталізацій тощо. Нині моніторимо й амбулаторну рецептуру. Тобто лікарняні каси давно почали робити те, про що реформа тільки оголосила «на старті».
Хто більше зацікавлений — пацієнти чи лікарі?
ВЗ Чи зацікавлені лікувальні заклади у співпраці з такими громадськими об’єднаннями?
— Теоретично в ній має бути зацікавлений керівник кожного закладу, адже це додаткові кошти для надання якісної та безоплатної медичної допомоги. На практиці ми бачимо, що лікарі та керівники закладів зрозуміли: фінансування за пакетами недостатньо, кожне джерело надходжень цінне. Тож найголовніше — налагодити комунікацію в цьому питанні між ЛК, лікарнями, департаментами охорони здоров’я, керівництвом територіальних громад, місцевими депутатами. А також інформувати про додаткові можливості населення.
Концесія — не перешкода, але…
ВЗ Наразі очікуємо ще одну новацію — лікарні передаватимуть у концесію. Чи не стане це на заваді співпраці з ними?
— Перші проєкти такого задуму, ініційованого МОЗ та профільним комітетом Парламенту, які були опубліковані у ЗМІ, викликають багато запитань. Передусім через відсутність наукового обґрунтування. По-перше, якщо інвестору, котрий взяв у концесію лікувальний заклад й інвестував певну суму коштів, кажуть, що він повинен надавати 10% послуг понад державне замовлення як приватні, то це йому не вигідно. По-друге, значно збільшиться навантаження на ліжка і середній термін перебування на ліжку становитиме 2,5-3 дні. Це нереально, бо нині в Україні згаданий показник становить 7-9 днів. Тому я вважаю, що ця ідея непогана, але «сира». Навантаження на бюджет неефективними закладами дійсно велике, тому потрібно щось вирішувати з їхньою матеріально-технічною базою — віддавати її у довготривалу оренду, частину використовувати для надання платних чи інших медичних послуг тощо.
Але якщо ми говоримо про державно-приватне партнерство, потрібно формувати такі правила гри, які підвищували б якість послуг для пацієнтів і водночас були вигідними і інвесторам, і державі.
Якщо цих умов буде дотримано, ми співпрацюватимемо із закладами в концесії, як це робимо і з приватними клініками.
Реформи — компас чи стимул?
ВЗ За стільки років доводилось перелаштовувати роботу чи й змінювати принципи діяльності ЛК?
— Якщо немає змін, значить немає руху вперед. На досягнутому не можна зупинятися. Тому ми аналізуємо ситуацію в охороні здоров’я й адаптуємо свою роботу. Передусім це стосується визначення переліку лікарських засобів — якщо держава перебирає на себе забезпечення певним сегментом, ми переходимо на інший. Однак підставляти плече державі доводиться і у здавалося б вирішених питаннях. Наприклад, наша ЛК активно сприяла наданню медичної допомоги пацієнтам із COVID-19, забезпечивши медикаментами та виробами медичного призначення 655 пацієнтів на суму 1 млн 405 тис. грн. Або ж спрямовуємо ресурси на інший напрямок, зокрема, на закупівлю реактивів для лабораторних досліджень (нині наша ЛК виділяє на ці потреби майже 700 тис. у місяць) чи збільшення кількості інструментальних досліджень (КТ, МРТ). Розширюємо спектр амбулаторної допомоги, оперативно реагуємо на всі тенденції трансформації системи охорони здоров’я. Але загальні принципи діяльності залишилися незмінними.
Чи варто чекати «золотих часів»?
ВЗ Чи не зникне потреба в лікарняних касах у разі запровадження загальнообов’язкового медичного страхування?
— Ось уже понад 20 років це питання виникає час від часу. І що цікаво: тільки-но політикум активізує розмови про запровадження медичного страхування в державі, одразу намічається тенденція до зменшення кількості охочих вступати в лікарняні каси. Коли з політичних трибун обіцянки більше не лунають, люди знову покладаються на перевірені моделі. В цілому кількість членів нашої ЛК зросла із майже 4 тис. осіб у 2000 році до понад 200 тис. у нинішньому, що становить майже 17% від загальної кількості населення Житомирщини. Загалом за час діяльності ЛК зареєстровано понад 6 мільйонів випадків надання медичної допомоги на суму більше ніж 530 млн грн. У середньому близько 23% пацієнтів, які отримують лікування у стаціонарних закладах області, є членами ЛК.
За стільки років ми не дочекалися так званої страхової медицини, та і з її появою обсяг фінансових ресурсів не збільшиться.
Так само після впровадження цивілізованішої системи фінансування галузі через НСЗУ, коштів не побільшало. Тобто, якщо держава не в змозі все покрити, виникає потреба або в добровільних внесках, або у співоплаті, або в інших видах дофінанансування. Тому я вважаю, що лікарняні каси будуть потрібні, допоки держава економічно не виявиться спроможною максимально покрити оплату за медичні послуги. Більше того, наша кафедра разом з іншими науковими установами проводить наукове дослідження щодо доцільності існування ЛК, ефективності їх функціонування, використання ресурсів, запровадження інновацій, менеджменту, моніторингу якості медичної допомоги та дотримання стандартизованих технологій. Тож, як то кажуть, думаємо й плануємо на майбутнє.
Світлана Тернова, «ВЗ»
