Підвищення зарплат без збільшення тарифів — це крах комунальної медицини

Дискусії навколо тарифів не припиняються. Доки політики обіцяють їх збільшити, доповнити вартістю необхідних ліків і комунальних послуг, аби КНП не розслаблялися від підтримки місцевої влади, а реально конкурували за пацієнта, керівники на місцях нарікають, що до тих часів комунальні заклади можуть і не дожити. Є особливо проблемні напрямки, для яких такі перспективи цілком реальні.

Пропозицій від практиків не враховують

Всеволод СОЛДАТОВ, директор КНП «Житомирське обласне стоматологічне об’єднання», експерт НСЗУ

Наразі НСЗУ оприлюднює проєкти вимог ПМГ з різних напрямків з метою їх обговорення. Так було і минулого року. Однак пропозицій лікарів і навіть фахівців, яких було обрано в якості експертів НСЗУ, чомусь не врахували. Нам кажуть: надавайте свої рекомендації, а ми маємо право приймати їх до уваги чи не приймати та вносити свої корективи незалежно від ваших рекомендації.

Зрозуміло, що всі зацікавлені в підвищенні якості медичної допомоги, але ж потрібно зважати й на реальну ситуацію в системі охорони здоров’я. Бо, коли лікарі висловлюють претензії щодо недостатнього фінансування, низьких тарифів за послуги, мізерних зарплат, НСЗУ відповідає: усе в межах фінансування ПМГ, тобто що маємо — з того й виходимо. Натомість, коли встановлюють вимоги до закладів, вимагають виконувати їх так, ніби на них звідкись падає манна небесна. Наприклад, коли обговорювали ПМГ-2021, для підписання стоматологічного пакету висунули нові вимоги — наявність у кожному стоматологічному закладі чи кабінеті рентгенапарата та дефібрилятора. На той час я був експертом НСЗУ з розробки пакетів медичних гарантій і знаю, що наша робоча група проголосувала за пакет, у якому цих вимог не було — вони з’явилися у фінальній його редакції. Але ця ініціатива значно обмежує доступність стоматологічної допомоги, не кажучи вже про те, що думку експертів просто проігнорували. Адже ми маємо забезпечити можливість працювати за договором з НСЗУ і ФОПам, і стоматкабінетам у селах та райцентрах. Але вони не можуть дозволити собі придбання дефібрилятора вартістю в 70 тис. грн (плюс кошти на його обслуговування). А для обслуговування рентгенапарата потрібне ще й додаткове приміщення. Тож, висуваючи подібні вимоги, ми віддалимо стоматдопомогу від пацієнтів — їм доведеться їхати мінімум у районні, а то й в обласні центри.

Тож експертна група, створена в НСЗУ, має бути постійно діючою. А багато проблемних питань, які виникають в закладах в процесі реформи, потрібно спочатку обговорювати зі спеціалістами і тільки тоді приймати нормативні документи з визначенням відповідальних.

Нас обдурили

У ПМГ-2020 був дуже простий і доступний стоматологічний пакет, який дозволяв усім бажаючим співпрацювати з НСЗУ. Хоча тариф на стоматпослуги був абсолютно незрозумілий — 9 грн 19 коп. Їх ні на що не вистачало, а коли «грянула» пандемія, потрібно було купувати ще й засоби індивідуального захисту для медиків, ціни на які перевищували цей тариф.

Однак нас заспокоїли, мовляв, це перший рік, він тренувальний, ви пробуєте працювати з НСЗУ, вчитеся заповнювати документацію, вносити пацієнтів до ЕСОЗ. Ми вчилися, пробували, хоча ЕСОЗ зависала, часто дані про пацієнтів не вдавалося навіть внести в базу, а з фінансами викручувалися, як могли — здебільшого користувалися госпрозрахунковими надходженнями.

Крім того, у 2020 році ми не мали зворотного зв’язку з НСЗУ. Ми подавали дані, дуже багато з них не проходило, але ніхто нам не повідомляв, що пройшло, а що — ні. Тому дуже багато пацієнтів просто не «зайшли» в систему.

Але у 2021 році раптом з’ясувалося, що то було ніяке не «тренування», а підводний камінь для комунальної стоматології! Дані, внесені в ЕСОЗ (які були пробними й неточними), чомусь стали основою розрахунку суми договорів із закладами!

Постановою Кабміну «Деякі питання реалізації державних гарантій» від 15.02. 2021 р. №113 визначено, що стоматологія фінансуватиметься не за послугу, а за глобальною ставкою, яка вираховуватиметься за даними 2020 року. Тобто послуги, надані пацієнтам, які минулого року не потрапили в систему, не були оплачені ні торік, ні цьогоріч. Тож, наприклад, дитяча стоматполіклініка, у якій працює 30 лікарів, отримала фінансування… 54 тис. грн на місяць! Наш заклад отримує 11 тис. грн на місяць, хоча нині реально надає послуг на 200-220 тис. грн щомісячно. І така ситуація в усіх регіонах. Звідки брати гроші на «гарантоване» лікування за ПМГ і виплачувати зарплати?

Лише нещодавно перерахунок за договорами таки був зроблений, перераховані суми оплати на ІІІ квартал 2021 року. Тобто кошти за липень 2021 року ми отримали в другій половині серпня. За ІІ квартал перерахунок взагалі не проводився.

Тариф підвищили, але…

Новацією 2021 року стало підвищення тарифу в стоматології — нині він становить 116 грн за кожну взаємодію з пацієнтом.

Я й досі не почув відповіді на це запитання. То що ж нам оплачують? Натомість я як директор поліклініки, яка отримала 11 тис. грн на місяць від НСЗУ, маю забезпечити всю ургентну допомогу, а дітям — ще й планову. При цьому виплатити зарплату персоналу, закупити медикаменти, витратні матеріали, інструменти. Сьогодні стоматологічні матеріали коштують дуже дорого, але жодних доплат від пацієнта не може бути – «усе включено» в ПМГ за 116 грн!

Комунальний сектор стоматології зникне

Такі умови не вигідні комунальній стоматології. Цьогоріч договори з НСЗУ уклали 712 закладів. Наприклад, на Вінниччині таких тільки три. Навіть обласна стоматополіклініка вирішила, що їй не вигідно працювати ні за таким тарифом, ні за такими принципами оплати. Хто не законтрактувався — надає тільки платні послуги, у тому числі й дітям, і невідкладну допомогу. Думаю, не варто говорити про те, що приватні стоматологічні заклади взагалі не хочуть співпрацювати з НСЗУ.

Крім того, є ще одна велика проблема — у стоматології не запроваджено диференційованого підходу до оплати послуги. Тобто і профогляд, і стоматологічна операція пацієнту із травмою — все це «взаємодія» за 116 грн. Але ж тільки вартість однієї упаковки шовного матеріалу становить 80 грн!

Чомусь у пакеті загальної амбулаторної допомоги введено окремі коефіцієнти за складні діагностичні дослідження. Так само за окремими коефіцієнтами оплачують різні хірургічні втручання. Але стоматології це чомусь не стосується! Більше того, оцінка нашої праці значно занижена. Наприклад, за розкриття гнояка у загальній амбулаторній хірургії заклад отримає 484 грн, у стоматології — ті самі 116 грн. Не враховано й складності дитячої стоматології, хоча на прийом дітей завжди виділяли на 20% більше часу, оскільки дітям потрібна ще й психологічна підготовка. Також є ризик додаткових витрат матеріалів — якщо дитина поведе себе неадекватно під час процедури.

Профілактику взагалі не враховано

Не можна оминути увагою й те, що НСЗУ чомусь взагалі вирішила не контрактувати стоматологічні заклади на онкопрофілактику та лікування передракової патології. Так, порівняно з 2017 роком, коли середній показник занедбаних випадків раку ротової порожнини і щелепно-лицевої ділянки (III-IV стадії) по Україні становив приблизно 40%, у 2020 році він досяг 67-80% (залежно від регіону). Бо нині дорослому населенню за ПМГ стоматологи надають безкоштовно тільки невідкладну допомогу, жодних планових оглядів не проводять. Дехто заспокоював, мовляв, не працюватиме комунальна стоматологія, пацієнти підуть у приватну.

Тобто значна частка пацієнтів взагалі нікуди не пішла, бо не дуже боліло, бо оплачуваної державою профілактики немає, а платити за неї не звикли чи й не змогли. Адже для діагностики раку, наприклад, потрібно зробити біопсію, яка обійдеться пацієнту щонайменше у 800 грн. Для людей пенсійного віку це значні витрати.

Раніше під час профогляду кожен стоматолог міг діагностувати передрак і пролікувати його консервативно або хірургічно, що на 100% гарантувало повноцінне життя пацієнту. А виявлення раку на ІІІ-IV стадії — це або інвалідність першої групи (якщо дуже «пощастить»), або втрачене життя. Ніхто не враховує, що порятунок цього життя — це не тільки про уважність лікаря і його додатковий робочий час, а й про гроші.

Дізнавайтеся більше: Реформа первинної допомоги загубила стоматологію по дорозі «успіхів»?

Чому договір односторонній?

НСЗУ нині є монополістом із закупівлі послуг, тому укладання договору з нею має свої «особливості».

У договорі детально прописано, що повинен зробити заклад — у які терміни подати звіт, які дані заповнити тощо, однак ніде не вказано, у які терміни має виплатити кошти НСЗУ.

Одного разу наша юридична служба спробувала внести такі зміни в договір, аби всі його підписанти були урівнені в зобов’язаннях і правах. Тобто, щоб штрафні санкції в разі порушення накладалися не тільки на заклад, а й на НСЗУ. Однак ніхто цього навіть не розглянув — ми отримали договір без урахування своїх пропозицій, а також зауваження, але втретє уже ніхто його не надішле. Звичайно, це вигідно монополісту. Адже, наприклад, цьогоріч нам уже вдруге затримують перерахування грошей — то посилаються на якісь перерахунки, то змінюється керівництво служби. Якби в договорі були прописані штрафні санкції для НСЗУ, можна було б очікувати, що на кошти, які надійдуть із запізненням, «набіжить» пеня і всі працівники отримають з неї надбавку до затриманої зарплати. А так мені доводиться лише червоніти перед колективом, бо вплинути на ситуацію не можу і втішити людей нічим. Навіть до суду не можемо звернутися – немає підстав, підтверджених «на папері».

Ще один приклад нерівності так званих партнерів.

НСЗУ має право ініціювати переукладання договору. Але я як керівник закладу, котрий також є стороною договору, такого права не маю, навіть коли бачу, що статистика наданих послуг і отриманих коштів не збігається.

На жаль, колеги з інших регіонів також скаржаться на те, що не змогли «достукатися» до кураторів з НСЗУ, які мали б надати бодай усні пояснення чи відповіді на наші запитання.

Хоча останнім часом співпраця з НСЗУ має тенденцію до покращення. Приймаються до уваги зауваження, виправляються технічні помилки. Куратори надають реальну допомогу у вирішенні спірних питань.

Прозорі тарифи — без протоколів, високі зарплати — без коштів?

Тому хотілося б ще раз озвучити пропозиції медичної спільноти, які має почути і МОЗ, і НСЗУ.

По-перше, тарифоутворення має бути прозорим. Кожен мусить знати, що саме включено в тариф на послугу, як він розраховується. Бо складається враження, що цим узагалі ніхто й не займається, просто розбивають кількість виділених коштів на умовну кількість послуг. Принаймні нам, фахівцям, ніхто не представив жодних розрахунків. Наприклад, який пломбувальний матеріал передбачено за ПМГ, адже деякі з них коштують 600 грн, а деякі й 16 тис. грн. Особливо дорогі якісні матеріали для дітей.

Тоді що використовувати взагалі?

Також пакет передбачає своєчасне знеболювання на всіх етапах лікування. Знову ж таки у Нацпереліку є лише два знеболювальні препарати, які до того ж протипоказані дітям. Яка альтернатива і хто її має оплатити?

Загальне знеболювання, яке необхідне для людей з особливими потребами, — узагалі дуже затратна процедура.

По-друге, мають бути затверджені клінічні протоколи за всіма спеціальностями. Ті, що були затверджені наказом МОЗ №566 від 2012 року, втратять чинність уже з 1 вересня (згідно з наказом №599). Нових немає! Тоді взагалі не зрозуміло, на підставі чого розраховуватимуть нові тарифи? У кожному закладі вигадуватимуть свої варіанти? Наші фахівці розробили такі протоколи й подали на затвердження МОЗ, але далі справа не пішла. Про яку якість лікування можна говорити, якщо немає ні протоколів, ні адекватних тарифів на послуги?

По-третє, слід впровадити диференційний підхід до оплати в стоматології. Не можна прирівнювати вартість послуг, які надають зубний лікар у сільській місцевості й фахівець третинного рівня. Наприклад, на Житомирщині, стоматдопомогу під загальним знеболюванням надає тільки один комунальний заклад, але йому це невигідно. Бо тариф — 116 грн, а мінімальна вартість наркозу — 1700 грн (це без роботи стоматолога й анестезіолога). Якщо комунальні стоматологи відмовляться від таких послуг, пацієнтам доведеться звертатися тільки до приватних клінік, де за наркоз змушені будуть викласти від 5 тис. грн.

Наступна вимога — онкопрофогляди, діагностика раку, лікування передраку мають увійти до пакету стоматологічної допомоги. Бо 80% занедбаних випадків раку — це тисячі втрачених життів щороку.

Заклади втримаються. А пацієнти?

Питання — чи виживуть комунальні заклади без договорів з НСЗУ. Так. Адже, якщо ми зараз отримуємо 11 тис. грн на місяць за ПМГ із загального фонду зарплати в поліклініці понад 1 млн грн, то кошти НСЗУ, як то кажуть, погоди не зроблять. Але ж ми постійно говоримо про доступність медичних послуг, соціальну функцію держави. Як із цим бути? Чи державі байдуже до пацієнтів, неспроможних верств населення?

Свого часу в Казахстані реформа охорони здоров’я відбувалася приблизно за тією самою моделлю, що і в Україні — стоматологію взагалі викинули з бюджетної сфери. Тож один відомий у країні письменник написав, що після реформи 75% стоматологів вижили і живуть доволі непогано, чого не можна сказати про народ Казахстану.

Те саме очікує й Україну. До комунальних закладів нині є черги пацієнтів навіть на умовах госпрозрахунку, бо ми намагаємося утримувати ціни на послуги на найнижчому рівні, аби лише вистачило на зарплату працівникам, хороші матеріали, хоч якесь оновлення обладнання. Тобто ми не отримуємо прибутків, аби збільшити зарплати персоналу до рівня, передбаченого указом Президента України (до 22 тис. лікарям), тобто майже в 4 рази порівняно з нинішньою. Якщо тариф залишиться незмінним, то замість 20 пацієнтів на день лікарю заради такого підвищення доведеться приймати вже 80. Але тоді троє його колег взагалі залишаться без пацієнтів і їх доведеться скоротити. Чи зможе один лікар працювати в 4 рази інтенсивніше? Чи це вже нова модель комунальної медицини?

Якщо ж обіцяну зарплату медперсоналу забезпечити за рахунок госпрозрахункових послуг, то їхня вартість прирівняється до такої у приватних закладах і вони стануть недоступними для більшості наших пацієнтів. Підвищення зарплат без підвищення тарифів — це кінець комунальної медицини. Нині комунікаційні відносини з НСЗУ покращилися. Тож маємо надію на плідну співпрацю в подальшому, аби командна робота сприяла збереженню та покращенню комунальної стоматологічної служби, як невід’ємної галузі охорони здоров’я.