Зарплати лікарів залежать не від зусиль держави, а від стратегії розвитку й менеджменту закладу. Це стало стандартною відповіддю на всі закиди щодо недостатнього фінансування лікарень, ризику їх закриття, мізерних доходів медиків, а останнім часом ще й небачених зарплатних боргів перед ними. Чому реформу запустили, а здібними менеджерами не запаслися? Їх не вистачає на всіх рівнях, але на вторинці — особлива ситуація. Вважають, що талановитому менеджеру там і «розігнатися» ніде. Але реалії засвідчують протилежне.
Ми не чекали «входу» в реформу, а готувалися до неї заздалегідь
Олег ЯКОВЕНКО, головний лікар КНП «Нововодолазька ЦЛ», Харківська обл.
Коли стартувала реформа первинки, було чітко зрозуміло, що очікує вторинну ланку — кошти доведеться заробляти, і їхні обсяги залежатимуть від кількості та якості наданих послуг. Однак деякі керівники говорили, що варто почекати, мовляв, стільки вже тих реформ пережили, тож і ця якось минеться. Та наш заклад почав посилено і заздалегідь готуватися до нових умов господарювання, а не чекати входження в реформу.
Місцева влада також погодилася з тим, що зміни в медицині неминучі й усіляко сприяла нашим ініціативам.
Починали не з обладнання, а з реструктуризації лікарні
Чомусь багато хто вважає, що «старт реформ» в окремо взятому закладі — це придбання обладнання. Так, це важливо, і місцева влада подбала про дооснащення нашого закладу, завдяки чому ми змогли підписатися на пріоритетні пакети, а також виділила кошти на ремонт. Але всьому цьому передувала реструктуризація лікарні. Ми задовго до реформи почали переформатовувати роботу відділень і всього закладу, позбавляючись баласту, який не змогли б утримувати на зароблені кошти. Також орієнтувалися на нові стандарти. Я вивчив досвід однієї з німецьких клінік, щоб орієнтуватися на сучасну структуру закладу. За аналогією вибудовували й власну. Зокрема, створили абсолютно нове приймально-діагностичне відділення, де сконцентрували повний цикл діагностики. Тобто в приймальному відділенні пацієнта обстежують, встановлюють діагноз й відповідно до нього переводять у потрібне відділення, де він отримує призначене лікування.
Дізнавайтеся більше: Щоб згодом не опинитися за бортом, медзакладам варто прорахувати конкурентні переваги
Хочеш стабільності — дій нестандартно
Ще одна новація за зразком німецької клініки: у структурі нашого закладу лише два базові відділення (соматичне й хірургічне), і немає травматологічного, неврологічного, кардіологічного тощо, відповідно кошти за пакетами спрямовуються лише у дві «точки». А вже там пацієнтам надають послуги відповідно до конкретної патології.
Окрім того, ми переробили колдоговір, сформували нову систему оплати праці, продумали, як дешевше закуповувати ліки та послуги, тобто зробили все те, чому багато закладів вчаться тільки зараз. А в нас усе це було готове.
Коштів за договорами стало більше
Скільки себе пам’ятаю, за часів субвенції нашому закладу завжди не вистачало коштів. При цьому нас запевняли, що в усьому винен принцип їхнього розподілу — залежно від кількості населення тощо. Але насправді їх розподіляли між закладами в інакший спосіб (у тому числі й корупційний). Тим, хто не брав участі в цій «грі», перепадало найменше — нехай виплутуються самі. Тому було дуже приємно, коли зі стартом реформи вторинки ми отримали «зрозумілі» гроші за договорами з НСЗУ (майже 24 млн грн). За ці кошти ще докупили хірургічне обладнання на 1,5 млн грн і продовжили розвиватися.
Окрім того, наприкінці 2020 року нам надійшли додаткові кошти за пріоритетні послуги. Цьогоріч ми отримали на 3 млн грн більше ніж торік, а порівняно з дореформеним періодом це, як то кажуть, небо і земля. І це при тому, що ми не є «ковідною» лікарнею. Ми й не прагнули домогтися такого статусу, як деякі заклади, котрі виживають саме за рахунок ковід-пакетів. Але це тимчасові кошти, ми втрималися і почали розвиватися без них. При тому, що наша лікарня невелика — 140 ліжок, 60 лікарів й 25 тис. населення громади, яке ми обслуговуємо (до адмінреформи було 35 тис.), ми змогли в цьому році підписатися аж на 15 пакетів послуг, 7 із яких є пріоритетними. Це дуже добре.
Бюрократія нікуди не поділася?
До речі, один із пріоритетних наших пакетів — лікування інсультів, на який підписалося дуже мало лікарень у Харківській області. Плануємо виконувати тромболізис — лікарі вже пройшли відповідне навчання, закупили необхідне обладнання. Але дещо заважає стара бюрократична система. Хворих і досі не завжди везуть туди, де їм нададуть допомогу на найвищому рівні, а спрямовують за старим принципом сортування хворих.
У боротьбі за пацієнтів та кошти, що йдуть за ними, повинна спрацьовувати конкуренція (де краще лікують), а не корупційна складова.
Однак для цього ще, мабуть, потрібен час. Тож «боремося» самотужки — і за пацієнтів, і з бюрократією. Справляємося. Починали з лікування 9 інсультів на місяць, нині надаємо допомогу вже майже 15-20 таким хворим, що для невеликої лікарні дуже добре. Щоб не втрачати пацієнтів через несправедливу їхню маршрутизацію, вирішили придбати автомобіль швидкої допомоги й сформувати власну виїзну консультативну бригаду.
Вижити — мало, потрібно розвиватися
Коли почалася реформа, казали, що «на коні» опиняться потужні лікарні, спеціалізовані центри, а районні, якщо не закриються, то животітимуть. Але на будь-якому рівні все залежить від управління закладом. Коли я став головним лікарем, керівництво області мало намір взагалі закрити нашу лікарню, бо в рейтингу вона була на 155-му місці із 180 медзакладів краю. Але через три роки, коли ми вже підготувалися й входили в реформу, то піднялися на 12-те місце рейтингу. Якщо зважити на те, що за період реформи ми почали надавати нові послуги на новому обладнанні, що дало змогу підвищити якість роботи лікарні, то сподіваємося, що піднімемося сходинками рейтингу ще вище.
Наразі в нас не стоїть питання, як вижити. Ми працюємо за чітким фінансовим планом, де прописано, на що ми витрачаємо кошти. У колдоговорі вказано, скільки отримуватимуть працівники закладу — передбачено чіткий відсоток від суми, яку заробляє лікарня.
Диференціація зарплат — це справедливо
Медпрацівники отримують по-різному, залежно від навантаження, кількості та складності послуг. Найменша зарплата лікаря — 10 тис. грн, найвища — 25-30 тис. грн. У медсестер — від 8 тис. грн, градація також залежить від відділення, навантаження тощо.
Так само передбачений відсоток на закупівлю ліків, на розвиток закладу, куди намагаємося спрямовувати якомога більше коштів. Адже якщо не надаватимемо більше послуг і не підвищуватимемо їхню якість — звідки братимемо кошти на зарплати? Тому не шкодуємо ні на навчання кадрів, ні на оновлення обладнання, ні на розширення спектра послуг. Ми не накопичуємо кошти заради накопичення, але на балансі закладу вони завжди є. Тому часто мені телефонують колеги із сусідніх районів, де виникають проблеми з фінансуванням, і дивуються, чому в них дефіцит коштів, не вистачає на зарплати, а у нас є ще й на розвиток. Приїздять навіть мери міст й представники ОДА, аби переконатися в цьому на власні очі.
Дізнавайтеся більше: Реформування вторинки: розчарувань багато, грошей мало
Як привабити «чужих» пацієнтів?
Ми плануємо підписатися ще на 4 додаткові пакети послуг, які наразі не надають заклади в сусідніх громадах. Так зможемо спрямувати додатковий потік пацієнтів до нашої лікарні, адже вони зараз вільні у виборі місця лікування. Також ми запросили деяких «вузьких» спеціалістів із Харкова (кого за сумісництвом, кого на постійну роботу), які надають висококваліфіковані послуги на нашому обладнанні — завдяки цим кадрам залучаємо дуже багато пацієнтів, у тому числі й мешканців Харкова. Та й жителі нашої громади вже не прагнуть у будь-який спосіб потрапити на лікування до обласного центру — тільки тоді, коли їм дійсно потрібні послуги третинного рівня. Наприклад, нейрохірургічних хворих ми можемо лише обстежувати. Однак останнім часом на третинний рівень ми почали спрямовувати значно менше пацієнтів — у більшості випадків справляємося самі.
Також ми розширюватимемо спектр послуг, які не входять до ПМГ. Наприклад, з наступного року запропонуємо плазмоферез та інші еферентні методи лікування. Таких взагалі майже ніде немає, у районних лікарнях точно.
Кадрова політика має бути гнучкою
Ще на етапі підготовки до реформи було зрозуміло — переформатовувати доведеться й кадровий склад лікарів. Бо не можна утримувати кілька фтизіатрів, які сидять і чекають на пацієнтів, чи акушерів, якщо пологів мало. Тому ми перекваліфіковували деяких лікарів під «майбутні» послуги. Відтак зайшли у реформу з певним балансом спеціалістів. Але й досі цей процес триває.
Краще перенавчити своїх лікарів замість звільняти їх, аби потім терміново шукати потрібних фахівців.
Якщо бачимо, що якісь послуги ми не «витягуємо» за кількістю — переорієнтовуємося на інші, відкриваємо нові відділення, підписуємо пакети, проводимо відповідне навчання лікарів. Слабких ланок у діяльності закладу не повинно бути. І медики це розуміють, і гострого кадрового дефіциту вдається уникнути — напруження трапляється тільки в період відпусток.
На чому зекономити і заробити?
Ми почали працювати в системі ProZorro ще тоді, коли це було необов’язково. Необов’язково, але вигідно. Наприклад, на закупівлі ліків нам вдалося заощаджувати 30% витрат.
Так само намагаємося заробити додаткові кошти, зокрема, через надання платних послуг (які не входять у ПМГ). І це приносить доволі немалі гроші. Коли починали, на рахунок надходили «копійки», але нині це додатково до 200 тис. грн на місяць. Сподіваємося й на більше, бо перераховуємо тарифи на такі послуги за нещодавно запропонованою для КНП формулою. Наші економісти над цим працюють. Принагідно хочу сказати, що економічна і юридична служби сьогодні відіграють дуже важливу роль у менеджменті закладу. Тому я не звільнив жодного фахівця цих служб. Вони мої помічники. Однак генерувати ідеї з управління закладом має все-таки керівник. При цьому потрібно дотримуватися принципу колективізму.
Успішні ті заклади, де успішні менеджери
Валентин ПАРІЙ, завідувач кафедри менеджменту охорони здоров’я Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор
— Основна проблема нинішньої реформи — відсутність добре підготовлених менеджерів охорони здоров’я. І МОЗ має приділити цьому основну увагу. Їхню підготовку має слід проводити не за межами системи охорони здоров’я, а в закладах медичної освіти, на спеціалізованих кафедрах (у системі безперервної професійної освіти). Це має бути єдина система підготовки, за спільними індикаторами компетентності як топ-менеджерів, так і лінійних менеджерів (генеральних директорів, медичних директорів, їхніх заступників тощо). Нинішні інформаційні технології кожному дають можливість підвищувати свій професійний рівень дистанційно, але ефективність післядипломної освіти онлайн нижча, ніж у звичайному режимі. Якщо молоді лікарі чудово почуваються в інтернет-просторі, то управлінці у цьому відстають.
На жаль, сьогодні не готують у достатній кількості таких фахівців, які могли б вирішувати питання ефективності функціонування медичного закладу.
Тому основна когорта керівників продовжує «відвойовувати» радянську систему охорони здоров’я. І вважає, що будь-якою ціною потрібно зберегти лікувальний заклад, нехай і в застарілому форматі, а також колектив. Так, колектив зберегти потрібно, але як саме. На мізерних зарплатах, у складних умовах праці? Чи ефективно використати кадровий потенціал і професійний досвід колективу на розвиток закладу, на благо пацієнтів? Для цього можна переорієнтувати заклад на надання актуальніших для населення чи перспективніших послуг, а не зберігати лікарню, де пацієнтів тільки годують і то погано, а лікують неефективно й не доказово (аби лише виконати ліжко-день). Це не рівень сучасної медицини.
Також я вважаю, що потрібно запровадити атестацію (конкурсне тестування) керівників лікувальних закладів не на рівні територіальної громади. Можливо, для цього слід створити незалежну атестаційну комісію.
Перед тим як сесія місцевої ради затверджує генерального директора медичного закладу чи його заступників, кандидати на ці посади мають пройти атестацію, під час якої перевірятимуть їхню професійну спроможність управляти закладом в нинішніх умовах.
Чи мають вони компетенції з економіки охорони здоров’я, кадрового управління ресурсами, управління якістю?
Тож слід розробити чіткі критерії для визначення рівня такої компетентності. Головне, аби на це була політична воля. Бо вже нині чітко простежується правило: успішні ті заклади, де є самодостатні й грамотні менеджери, а не ті, які намагаються лише догоджати керівникам територіальних громад.
Якщо ці питання (підготовки й незалежної атестації) не буде вирішено найближчим часом, то скільки коштів лікарням не давай, які інновації для трансформації закладів не пропонуй, вони не стануть успішними без лідерів, компетентних у реалізації нових методів управління й господарювання.
Звідки «вилка» у фінансуванні?
Тетяна БОЙКО, заступник голови Національної служби здоров’я України
Простежити різницю у фінансуванні закладів, яке залежить від готовності надавати якісні послуги, а також раціональність витрат можна навіть на прикладі однієї області й лікарень одного рівня. Одні заклади отримують найбільші суми в регіоні, інші не виконують й того, на що уклали договір. Зокрема, у Харківській області угоди на надання медичної допомоги пацієнтам з інсультом мають 14 закладів. Однак з початку року її надали лише 12 закладів регіону. Найбільше за цим пакетом (понад 4 млн грн) з початку року отримала Мереф’янська центральна районна лікарня. Натомість Валківська ЦРЛ, яка також уклала договір на лікування інсульту, не пролікувала жодного такого випадку, або ж їх не було внесено до ЕСОЗ (НСЗУ не оплачує послуги, які не зафіксовані в цій системі).
Також заклад уклав договір на пологи, але за три місяці прийняв лише 27 пологів. Відповідно, і коштів за цими пакетами заклад або не отримав, або отримав дуже мало.
Чому одним лікарням вдається досягти хорошого результату, а іншим ні? Все залежить від відповідності вимогам пакетів. Адже НСЗУ не фінансує заклади, воно лише закуповує у них послуги.
Які саме надаватиме лікарня – вирішують місцеві органи влади і керівник закладу, тож і готуються до їх надання.
Якщо лікарня відповідає вимогам ПМГ, надає багато послуг, особливо пріоритетних, то й отримує більше коштів.
Аби їх було ще більше – розробляє плани розвитку. Зокрема, на Харківщині свій перелік послуг значно розширили Нововодолазька центральна лікарня і Балаклійська клінічна багатопрофільна лікарня інтенсивного лікування. Останній приклад – показовий.
У 2020 році медзаклад мав договір з НСЗУ на надання послуг на суму понад 60 млн грн. За рахунок інвестицій, закупівлі КТ, УЗД заклад зміг укласти договір для надання нових послуг (всього 17 пакетів, серед яких 5 пріоритетних) на 2021 рік уже на суму понад 74 млн грн. Тож і середні зарплати у працівників медзакладу є досить високими. У першому кварталі вони становили: у керівництва закладу – 42 тис. грн (у 2020 р. – 33 тис. грн), у керівників структурних підрозділів – 38 тис. грн (у 2020 р. – 26 тис. грн), лікарів – майже 24 тис. грн (у 2020 р. – 17 тис. грн), середнього медперсоналу – 17 тис. грн (у 2020 р. – 12 тис. грн), молодшого медперсоналу – 10 тис. грн (у 2020 р. 7 тис. грн).
І, на жаль, інший приклад – Валківська ЦРЛ. У її штаті 315 працівників (44 – лікарі, 124 – середній медперсонал, 74 – молодший медперсонал і 59 осіб – немедичні спеціальності) При цьому фонд заробітної плати становить майже 4 мільйони.
Крім того, лікарня отримала понад 6,5 млн гривень перехідного фінансування, щоб краще підготуватися до 2021 року, але за цей час лише погіршила показники. Як приклад, у 2 кварталі 2020 року за амбулаторну допомогу медзаклад отримав майже 2 млн грн, а за відповідний період 2021 – лише 4 647 грн. Так само лікарня вдвічі менше надала пріоритетних стаціонарних послуг. Минулого року у 2 кварталі медзаклад отримав за них 615 949 грн, цього року – 280 314 грн.
Скільки б не говорили про тарифи, оплати за пакетами – це не єдиний чинник успішності лікарні, нею потрібно ще й ефективно керувати (мати фінансовий план, вміти оптимізувати витрати, раціонально використовувати отримані кошти).
Тим більше, що нині на основі даних з ЕСОЗ лікарня може аналізувати, прогнозувати й ефективно планувати свою роботу.
Багато залежить від ефективного керівника, як і від власника лікарні, який його призначає. Якщо керівник закладу нічого не змінює в управлінні, не має стратегічного бачення розвитку лікарні, не розуміє, за рахунок яких послуг вона може стати успішною, то в такій лікарні ніколи не буде ні гідних умов для пацієнтів, ні заробітної плати для лікарів. З неефективним керівником медзаклад приречений на збитки й невдоволення колективу.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
