Гуртом — проти проблем. Так діє світова медична спільнота. В Україні медики ж досі не усвідомлюють, що дасть їм самоврядування. Одні його надміру ідеалізують, інші не бачать у ньому «парасольки» в професійній діяльності. Істина — посередині чи у правильно прописаному законі?
Єдиного наукового визначення поняття самоврядування немає, але в будь-якій системі воно передбачає передусім самостійне функціонування, а відтак і самостійне фінансування та самоорганізацію.
Свобода чи стандартизація?
Ольга ЛИТВИНОВА, доцент кафедри громадського здоров’я та управління охороною здоров’я Тернопільського національного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, магістр державного управлінняУ 1987 році 39-та Всесвітня медична асамблея прийняла Мадридську декларацію щодо професійної автономії лікарів і самоуправління. Основна її мета — дати можливість лікарям вільно реалізовувати свої професійні рішення під час надання медичної допомоги. Водночас передбачалася й відповідальність за контроль над професійною поведінкою та діяльністю окремих лікарів. Таким чином, професію лікаря було практично визнано й задекларовано як вільну професію.
Водночас ніхто не скидає з рахунків тисячолітню традицію clinical practice guideline — клінічної практичної настанови, яка визначає критерії діагностики, полегшує прийняття рішень, ведення та лікування пацієнтів. Це прообраз нинішніх стандартів лікування. Сьогодні клінічний протокол — це детальна інструкція для лікаря. Тобто він не мусить (і не має права) щоразу «винаходити велосипед» — є перевірені способи діагностики й лікування, які довели свою ефективність.
У більшості країн, де працює лікарське самоврядування, існує певна дилема: з одного боку, є клінічні протоколи, яким лікар у більшості випадків має слідувати, а з іншого — лікарське самоврядування, яке допускає свободу його дій. Вибір — за лікарем: слідувати «інструкції» чи прийняти власне рішення під особисту відповідальність.
Практика засвідчує, що в більшості випадків лікарі слідують рекомендаціям клінічних протоколів — так легше, простіше і безпечніше у випадках претензій з боку пацієнтів.
Безпека лікаря в Україні — справа особиста?
Останнім часом медична реформа не лише породжує кардинальні зміни в організації системи медичної допомоги, її фінансуванні тощо, а й ініціює дедалі більше форм контролю за діяльністю лікаря, підвищує вимоги до його кваліфікації. Безумовно, це працює на користь пацієнта.
Що ж до самого лікаря, то держава не особливо переймається його інтересами. Більшість цих питань залишаються на рівні умовного вирішення, тобто його шляхи теоретично обґрунтовані, але майже не реалізовані на практиці. Зазвичай ці проблеми має «розрулювати» заклад охорони здоров’я, де працює медик, або ж він сам, власним коштом. Оскільки жорсткого регламентування цих питань у нашій державі немає (як і не передбачено відповідальності за їх вирішення), це відбувається залежно від можливостей та зацікавленості кожного закладу, але здебільшого такого бажання немає.
Безпеку лікаря в Україні сьогодні можна описати відомим висловом «порятунок того, хто тоне, — справа рук того, хто тоне», аніж як гарантію з боку закладу та держави.
Отож вирішення цього блоку питань також повинні контролювати й відстоювати органи лікарського самоврядування.
Між молотом і ковадлом підвищення кваліфікації
Ще один напрямок діяльності органів лікарського самоврядування — турбота про підвищення кваліфікації медиків. Більшість вебінарів, дистанційних курсів підвищення кваліфікації, конференцій відбуваються на платній основі, що є абсолютно логічним. Але вартість навчання і заробітна плата лікаря незіставні. Тож лікарі опиняються між молотом і ковадлом: з одного боку, законодавство вимагає від них постійного підвищення кваліфікаційного рівня, а з іншого — фінансове вирішення цього питання майже не оговорюється в правовому полі. Саме органи лікарського самоврядування можуть пропонувати та реалізовувати проєкти й схеми підвищення кваліфікації, застосовуючи різноманітні мотиваційні чинники.
Контроль і нічого більше?
18 серпня 2021 року Президент України підписав Указ №369/2021, який вводить у дію рішення РНБО «Про стан національної системи охорони здоров’я та невідкладні заходи щодо забезпечення громадян України медичною допомогою». Зокрема, документ вказує на проблему з медичними кадрами, однак не містить пропозицій щодо її вирішення. Така позиція держави певною мірою зрозуміла. Її цікавить ефективний результат — здоров’я нації з найменшим вкладенням коштів, тому й пропонується посилена система контролю за діяльністю лікарів, оптимізація вторинного та третинного рівнів медичної допомоги тощо. Така позиція аргументує необхідність вирішення цих питань системою лікарського самоврядування, якої наразі в Україні не створено.
Найуразливіше питання — оплата праці
Питання оплати праці медичних працівників так давно обговорюється, що набило всім оскому, а «віз і нині там». Мізерними були зарплати медиків у дореформені часи, такими залишаються й сьогодні (якщо говорити про спеціалізовану ланку). Лікувальні заклади стали КНП, тож певною мірою можуть самостійно визначати систему оплати праці у своїх колективах (оскільки єдиної вже не існує). Однак до сьогодні більшість із них орієнтується на Єдину тарифікаційну систему бюджетних працівників та Умови оплати праці працівників закладів охорони здоров’я та установ соціального захисту населення, наказ Мінпраці та МОЗ від 05.10.2005 р. №308/519, попри те, що МОЗ України запропонувало Методичні рекомендації щодо розробки системи оплати праці в закладах охорони здоров’я КНП.
Як бачимо, і це питання наразі вирішують чиновники. Система оплати праці у КНП має бути прописана в колективному договорі, який є обов’язковим для закладу. В ідеалі керівники закладів повинні забезпечити диференціацію заробітної плати шляхом встановлення доплат, надбавок, премій — з урахуванням складності, рівня відповідальності та умов виконуваної роботи, кваліфікації працівника, результатів його роботи. Що і має бути прописано в колективному договорі.
Але участь медпрацівників у розробці цього надважливого документа найчастіше зводиться до «одобрямсу» під час голосування на зборах трудового колективу. А розміри виплат медикам здебільшого залежать від виділених НСЗУ коштів.
Для реорганізованих закладів охорони здоров’я розроблено Методичні рекомендації та роз’яснення з питань укладення колективних договорів комунальних некомерційних підприємств, які передбачають такі моделі оплати праці, як «100% зарплата», «заробітна плата плюс бонуси», модель рівних часток та модель продуктивності. У 2020 році з’явилася можливість здійснення «ковідних» доплат.
Тобто теоретичних можливостей для диференціації заробітної плати медичних працівників на сьогодні достатньо, однак остаточне слово — не за медпрацівниками, доки вони не самоорганізуються. Вирішення цього питання мало б стати центральною функцією лікарського самоврядування.
Чий клопіт — вартість медичних послуг?
Оплата праці медичних працівників тісно пов’язана із вартістю медичних послуг, тому національні медичні асоціації повинні включати діяльність щодо її обмеження у відповідні системи самоврядування. Такою є настанова Мадридської декларації, яка також вказує на недопустимість невиправданого використання медичної техніки, яке призводить до збільшення вартості медичної допомоги до рівня, недоступного для тих, хто її потребує. В Україні регламентації з приводу адекватності використання медичного обладнання поки що немає.
Скільки спроб, стільки й неузгодженостей?
В Україні вже було кілька спроб запровадити принципи медичного самоврядування. Здебільшого вони зводилися до створення громадських організацій на кшталт Лікарського товариства, асоціацій лікарів тощо, які мали на меті запровадження методів участі медичної громадськості у вирішенні проблемних питань у медицині та охороні здоровʼя на державному рівні. Але слабкою їх стороною було те, що їм надано право лише дорадчого голосу. Законодавчих важелів впливу на виконання своїх рішень такі організації не мали і не мають апріорі — через свій статус. Тому і виникла необхідність створення самоврядної медичної організації на принципово нових засадах.
Відповідних проєктів законів в Україні було вже близько десяти. Частину з них подавали на розгляд Парламенту, але всі вони були відхилені.
У січні 2021 року народні депутати України розглядали останній проєкт Закону №2445-д «Про самоврядування медичних професій в Україні» та альтернативні проєкти. В результаті розгляду цей законопроєкт теж було відхилено.
Основна причина — неузгодженість певних позицій.
Остаточно не визначено, якою має бути участь у самоврядній організації — обовʼязковою чи добровільною (від цього залежить схема фінансування організації).
У законопроекті №2445-д згадуються два варіанти: в одному випадку йдеться про внески членів організації, в іншому — пропонується запровадити професійне самоврядування медичних професій як особливий вид професійного самоврядування, що забезпечується державою.
Також постає питання — хто має (всі медичні працівники чи лише члени самоврядування) затверджувати акти організації (етичні кодекси, правила та стандарти професійної діяльності тощо), ухвалювати рішення, обов’язкові до виконання для тих, на кого поширюється професійне самоврядування? І хто відповідатиме за притягнення згаданих осіб до дисциплінарної (професійної) відповідальності?
Дізнавайтеся більще: Перспективи і ризики законопроєкту про самоврядування медичних професій
Прогнози — справа невдячна, якщо немає конкретики
Зрештою, саме визначення професійного самоврядування в законопроєкті як «особливого виду професійного самоврядування, яке гарантуватиметься та забезпечуватиметься державою і надасть кожному представнику медичних професій право управляти діяльністю професії, самостійно виконувати завдання та здійснювати повноваження», — це суцільне протиріччя!
Виникає низка питань до пункту про наділення органів професійного самоврядування повноваженнями щодо допуску до професійної діяльності у сфері охорони здоров’я (надання права на здійснення медичної діяльності), а також щодо тимчасового призупинення та припинення такого права. На сьогодні це функції винятково МОЗ (до того ж пов’язані з вимогами чинного законодавства про ліцензування видів господарської діяльності).
Попри твердження, що в проєкті Закону відсутні правила і процедури, які можуть містити ризики вчинення корупційних правопорушень, вони все-таки виникнуть, якщо реалізується позиція видачі дозволу на право професійної діяльності та її припинення.
Також не обґрунтовані прогнози соціально-економічних та інших наслідків прийняття законопроєкту, зокрема через те, що не визначені джерела фінансування, які дадуть змогу запровадити й забезпечити постійний професійний розвиток медичних фахівців.
Зважаючи на всі ці недопрацювання законопроєкту, виникає великий сумнів щодо висновків, викладених у його прикінцевих положеннях, де вказано, що після впровадження професійного самоврядування більше медичних працівників побажають залишитися працювати в Україні, а якість медицини та її орієнтованість на пацієнта підвищаться.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
