Відомо, що в галузі кардіології проводиться велика кількість досліджень, але частка учасників – чоловіків, в них значно більша, аніж жінок. Натомість лікарі-кардіологи знають, що жінкам не завжди допомагає те лікування, яке зазвичай є ефективним для чоловіків. Тому все частіше лунає відносно новий термін «гендерна кардіологія».
Тож, як захистити жіноче серце, зокрема, коли йдеться про непростий період клімактерію, розповідає лікар-кардіолог вищої категорії, доктор медичних наук, професор, керівник відділу гіпертонічної хвороби ДУ «ННЦ Інститут кардіології імені акад. М.Д.Стражеска» НАМН України Лариса МІЩЕНКО.
Менеджмент кардіоризиків клімактерію
ВЗ В якому віці жінка має особливо дбати про здоров’я свого серця?
Лариса МІЩЕНКО, лікар-кардіолог вищої категорії, доктор медичних наук, професор, керівник відділу артеріальної гіпертензії та коморбідної патології ДУ «ННЦ Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска» НАМН України– Серцево-судинна система жінок насправді дуже вразлива і чутлива до її гормонального статусу, тож всі кардіологічні захворювання, як правило, проявляються після настання менопаузи. Але подбати про здоров’я серця і судин важливо заздалегідь.
Річ у тім, що те лікування, яке призначається жінці в клімактерічний період, зокрема, менопаузальна гормонотерапія (МГТ), хоч і не має на меті саме профілактику або лікування серцево-судинних захворювань, натомість, як показують дослідження, справляє саме такий ефект, якщо…її розпочато вчасно!
Зокрема, як засвідчують результати останніх мета аналізів, найкращий час – вік до 60 років і період, коли менопауза триває не довше 10 років.
За цих умов, можна досягти суттєвих позитивних результатів – запобігти інфаркту міокарда і знизити ризик серцево-судинної смерті.
Отже, стартувати менопаузальна гормональна терапія має у період перименопаузи або в ранній менопаузі. А успіх лікування залежатиме від дотримання, так званого «правила 4-х»:
- Вік < 60 років
- Менопауза триває < 10 років
- Правильний підбір препаратів для МГТ
- Адекватні дози препаратів у складі МГТ
Легенди-фобії про гормони час залишити в минулому
ВЗ Жінку буває складно переконати у необхідності гормональної терапії через безліч міфів, один з яких, – збільшення маси тіла, що неминуче позначиться й на здоров’ї серця. Тож, які контраргументи можна навести?
– Насправді погіршення показників ліпідного спектра часто спостерігають у жінок на тлі недостатності естрогенів, тож:
- системні естрогени можуть позитивно впливати на рівень атерогенного холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), а також на рівень антиатерогенного холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ);
- ці ефекти більш виражені при пероральному прийомі препаратів у складі МГТ;
- у жінок з гіпетригліцеридемією слід застосовувати трансдермальні, а не оральні естрогени;
- краще застосовувати дидрогестерон – він є кращим прогестагеном, адже не впливає негативно на ліпідний профіль.
Крім того, МГТ має позитивний вплив і на інсулінорезистентність, запобігаючи у такий спосіб, розвиткові цукрового діабету 2 типу (ЦД2Т), що, своєю чергою, слугує профілактикою розвитку серцево-судинних захворювань, якими найчастіше ускладнюється ЦД2Т.
Отже, якщо підсумувати додаткові протективні ефекти МГТ, варто зазначити, що на сьогодні доведено її ефективність у профілактиці:
- серцево-судинних захворювань (ССЗ) – ефект в значній мірі залежить від часу початку терапії:
- початок МГТ в період перименопаузи знижує ризик розвитку ССЗ
- початок протягом 10 років після настання менопаузи не впливає істотно на розвиток ССЗ
- початок через 10-20 років і пізніше після настання менопаузи, МГТ підвищує ризик ССЗ
- метаболічних порушень:
- підтримує щільність кісток (профілактика остеопорозу);
- знижує ризик розвитку цукрового діабету 2 типу.
Але абсолютно необхідно зважати й на ризики, пов’язані з МГТ. Ризик розвитку раку молочної залози певною мірою залежить від вибору прогестагену. При цьому нагадаю, що дидрогестерон і мікронізований прогестерон можуть мати більш сприятливий профіль відносно ризику розвитку цього захворювання, ніж синтетичні прогестагени, протягом щонайменше 5 років.
Крім того, вплив дидрогестерону та мікронізованого прогестерону на молочну залозу сьогодні вивчені найкраще, тож вони вважаються в цьому контексті найбезпечнішими.
ВЗ Якщо лікар-гінеколог призначає жінці МГТ, чи можуть бути якісь застереження від кардіолога?
– Для того, аби кардіолог був упевненим у безпечності такого лікування, йому необхідно зібрати анамнез, оглянути пацієнтку, виконати деякі додаткові обстеження та оцінити ризик ССЗ, визначивши:
- рівень креатиніну крові для розрахунку швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ),
- рівень глюкози крові,
- ліпідний спектр.
Ліпідний спектр лікареві необхідно знати, аби не пропустити, приміром, сімейну гіперхолестериемію – зависокі рівні холестерину. Адже, якщо ми виявляємо, що рівень холестерин ЛПНЩ понад 4,9 ммоль/л і такий показник стабільно підтверджується, тоді необхідно розширити пошук, зробивши доплерографію сонних артерій, аби переконатися в наявності/відсутності атеросклерозу у жінки. Наявність атеросклеротичних бляшок вимагає певною мірою обмежити застосування менопаузальної гормонотерапії, або навіть відмовитися від такої.
Важливо також ретельно, наскільки це можливо, зібрати сімейний анамнез, анамнез пацієнтки. При цьому, особливо важливо виявити і врахувати всі фактори ризику прогресування атеросклероза, починаючи від тютюнокуріння та виконати рутинні лабораторні кардіологічні аналізи.
Маючи всі ці відомості, якщо вони відповідають певним критеріям, кардіолог буде тільки вітати призначення МГТ, адже це позитивно впливатиме на якість життя, у тому числі й на зменшення ризиків розвитку кардіоваскулярних захворювань.
Менопаузальна гормонотерапія та гіпертонія: чи поєднуються підходи до лікування?
ВЗ Як поводить себе гіпертонія у жінки цього віку?
– В цьому віці, навіть на тлі прийому МГТ, можуть бути стрибки тиску, але це не значить, що з цим потрібно просто змиритися. З чим би пацієнтка не пов’язувала б таку ситуацію (метеочутливість, стреси, недосипання тощо), необхідно звертатися до лікаря-кардіолога, який повинен у такому випадку провести додаткові (або контрольні) обстеження, про які вже йшлося вище (креатинін крові, глюкоза крові, ліпідний спектр, доплер судин голови та шиї) і на основі їхніх результатів, прийняти рішення про скасування/подовження менопаузальної гормональної терапії, якщо жінка її отримує.
ВЗ А як не пропустити перші грізні кардіоваскулярні ускладнення у жінок, які приймають МГТ через тяжкий перебіг клімактеричного синдрому?
– Найперше, про що необхідно подбати лікареві/лікарям, які ведуть цю пацієнтку – це адекватна антигіпертензивна терапія! На тлі правильно підібраної терапії, коли гіпертонічна хвороба добре контрольована, ніщо не заважає жінці й надалі приймати МГТ, забезпечуючи собі високу якість життя в контексті здоров’я.
Більше того, на тлі МГТ контролювати гіпертонію навіть простіше, адже, коли знижується активність симпатичної нервової системи, зменшуються вазомоторні симптоми, тим самим, зменшується й частота стрибків тиску.
Іншими словами, не потрібно чекати грізних симптомів, варто звертати увагу на перебіг гіпертонічної хвороби і зробити все можливе, аби контролювати тиск. Така пацієнтка, безумовно, має спостерігатися як у лікаря-гінеколога, так і у лікаря-кардіолога.
Мушу зазначити, що всім людям віком понад 50 років варто знати про так звані червоні прапорці:
- Ознаки інсульту:
– Раптова поява слабкості, виключення/недієздатність половини тіла (рука, нога, асиметрія обличчя), з’являється утруднення мовлення, втрата свідомості.
- Ознаки інфаркту міокарда:
– Пекучий біль за грудиною, що триває протягом 20 хвилин і більше, посилюється за найменшого фізичного навантаження (навіть прості рухи, спроба ходьби тощо) і не минає після прийому нітрогліцерину.
Власне. Це і є найгрізніші симптоми, яких слід боятися. Але такого не має статися з людиною, у якої нормальні показники ліпідограми, яка ефективно контролює свій тиск.
Лікування клімактеричного синдрому на тлі COVID: чи припиняти гормонотерапію?
ВЗ Які показники і як часто необхідно контролювати жінці у цей період життя, з точки зору кардіолога?
– Якщо жінка спостерігається у гінеколога з приводу тяжкого перебігу клімактеричного синдрому або їй вже призначено МГТ, з цієї ж самої причини, варто відвідати кардіолога через 3 місяці після старту МГТ. Кардіолог має оцінити стан жінки за результатами аналізу рівня глюкози у венозній крові і ліпідограми.
До слова, такі контрольні аналізи в жінок, які отримують МГТ, слугують додатковим вагомим аргументом на користь такого лікування, адже, як правило, за 3 місяці ці показники покращуються, інколи суттєво.
А пацієнткам, які отримують МГТ і перенесли коронавірусну хворобу, необхідно додатково призначати аналізи для визначення їхнього тромботичного статусу – коагулограму та рівень D-димера.
ВЗ Чи потрібно припиняти прийом препаратів МГТ, якщо жінка захворіла на COVID-19?
– Якщо жінка вже проходить лікування за допомогою МГТ, припиняти її не можна. Так вважає більшість спеціалістів сьогодні, і щодо цього питання вже існують рекомендації міжнародних експертів, зокрема, Міжнародного товариства з менопаузи. Зокрема, експерти наполягають на продовженні розпочатого лікування за допомогою комбінованих оральних контрацептивів (КОК) та МГТ. Пояснюється це тим, що припинення терапії призведе до виникнення нових ризиків через зниження імунітету, стресостійкості та зміну гормонального балансу.
Натомість повернутися до МГТ, яку було припинено через коронавірусну інфекцію, набагато складніше, адже потрібно буде знову пройти всі аналізи, відновити коагулограму тощо.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
