Елімінаційна терапія при алергічному риніті: крок за кроком подалі від алергенів

Елімінація алергену під час гострої фази алергічного риніту важлива, але доволі складна частина лікування цього захворювання, адже більшість її складових пацієнтові належить виконувати самостійно.Про те, як навчити пацієнта елімінаційній терапії, розповідає доктор медичних наук, доцент кафедри фтизіатрії з курсом клінічної імунології та алергології Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, відповідальний секретар Асоціації алергологів України, популяризатор доказових знань щодо сучасної алергології Артемій БОГОМОЛОВ.

Елімінація алергену – захід №1!

ВЗ Які напрямки лікування алергічного риніту актуальні сьогодні?

— Загалом, згідно з рекомендаціями експертів ВООЗ, виділяють чотири основні напрямки в лікуванні будь-якого алергічного захворювання:

• навчання пацієнтів;
• елімінаційна терапія;
• фармакотерапія;
• алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ).

У лікування алергічного риніту застосовують:

• елімінаційні заходи;
• зволожувальні гігієнічні засоби;
• антигістамінні препарати, кромони, топічні глюкокортикостероїди (ГКС);
• судинозвужувальні (при закладеності носа);
• блокатори холінорецепторів (при ринореї);
• мукоактивні речовини (за наявності густого в’язкого слизу);
• АСІТ;
• хірургічні методи (за наявності анатомічних аномалій, гіпертрофії раковин, патології пазух тощо).

Важливо зазначити, що на абсолютно всіх (!) етапах лікування вкрай необхідно застосовувати елімінаційні заходи. На цьому наголошується в ARIA «Алергічний риніт та його вплив на астму» — найважливішому для лікарів усього світу керівництві в цій царині. Зокрема, у документі зазначено, що елімінація причинного алергену необхідна не тільки на різних етапах лікування алергічного риніту (АР), а й для різних його типів — інтермітуючого та персистуючого, оскільки, по-перше, без цього неможливе навіть часткове вирішення проблеми респіраторної алергії. Адже тяжкість як АР, так і бронхіальної астми корелює не тільки із фактом контакту з алергеном, а й із його концентрацією в навколишньому середовищі.

Тож, обмеживши контакт з алергеном, можна досягти зменшення симптомів АР навіть без застосування фармакотерапії. При цьому не слід забувати про імунну толерантність і поріг реакції кожного конкретного пацієнта. Адже деякі реагують і на малу кількість алергенів у повітрі, а інші — на його пікові концентрації. 

По-друге, при респіраторній алергії велике значення надають приведенню до безпечного екологічного стану житла або виробничих приміщень, у яких людина перебуває. Адже найбільше часу людина проводить саме вдома або на робочому місці/виробничому приміщенні.

Загалом, використання методів контролю навколишнього середовища в цьому контексті ґрунтується на трьох, можливо, й очевидних, але від цього не менш важливих міркуваннях:

• сенсибілізація до інгаляційних алергенів є головним чинником виникнення і розвитку астми, риніту та атопічного дерматиту;
• алергени, до яких сенсибілізований пацієнт, спричиняють загострення хвороби;
• загально відомо, що повне припинення впливу алергенів, на які реагує людина, сприяє зменшенню симптоматики та поліпшенню загального самопочуття пацієнта.

Так, відсутність контакту із пилком, швидко покращує стан хворого на поліноз. А поза періодом пилкування рослин, пилок яких спричиняє алергічну реакцію, ці люди почуваються абсолютно здоровими. У пацієнтів, чутливих до алергенів собак і котів, прояви захворювання з’являються тільки під час контакту з ними або в разі контакту із псевдоалергеном/переносником алергену.

Дізнавайтеся більше: Алергічний риніт: ефективність лікування залежить від вчасної діагностики

Види алергенів і джерела їх розповсюдження

ВЗ Із якими алергенами людина стикається вдома або на робочому місці?

 — Найпоширенішими так званими внутрішньожитловими алергенами є:

• алерген кліща домашнього пилу (переважно роду Dermatophagoides farinae);
• цвілеві та дріжджоподібні гриби;
• шерсть, епідерміс, екскременти домашніх тварин;
• епідерміс і волосся людини;
• перо і екскременти птахів;
• корм для рибок;
• частини хітинової оболонки і екскременти різних комах;
• пилок кімнатних і вуличних рослин;
• продукти побутової хімії, косметики;
• бактерії, віруси;
• інші речовини хімічного та біологічного походження.

Кількість алергенів, які можуть бути в приміщенні, вражає! До того ж інколи в одному житловому або робочому просторі людину «атакують» одразу кілька видів небезпечних алергенів. Адже, наприклад, домашній пил наявний майже в усіх приміщеннях.

По суті, домашній пил — це суміш різноманітних побутових алергенів і водночас патогенних й умовно-патогенних мікроорганізмів, для яких він слугує ще й ефективним транспортним засобом.

В екологічно забруднених приміщеннях формуються сприятливі умови для поширення бактерій і вірусів, які спричиняють розвиток різних інфекцій, зокрема й органів дихання.

ВЗ Останнім часом пір’яні подушки і ковдри майже не використовують. Чому саме пір’я птахів в такій неласці?

— З одного боку, це дуже поширений у побуті матеріал — його використовували для набивання подушок, перин, ковдр тощо. Але, з іншого – пір’я має виражену сенсибілізуючу активність.

Найбільшу антигенну активність має пір’я гусей. А сенсибілізація до пера папуг, голубів, курей і качок часто є причиною розвитку не тільки бронхіальної астми, а й такого складного захворювання, як екзогенний алергічний альвеоліт.

Частота сенсибілізації до пір’яних алергенів у хворих, які страждають на астму, коливається від 5 до 60%.

При цьому епіалергени птахів містять спільні компоненти з алергенами домашнього пилу, що є наслідком тривалого використання побутових предметів, наповнених пір’ям, у яких із часом з’являються мікрокліщі (частіше Dermatophagoides).

ВЗ Хто з домашніх улюбленців становить найбільшу небезпеку для алергіка?

— Більшість таких алергенів належить до групи епідермальних: шерсть тварин, волосся і лупа людини, епідерміс, пух і перо тварин і птахів, лускатий покрив риб і земноводних.

Коли ми говоримо про домашніх тварин, маємо усвідомлювати, що всі ці алергени можуть входити до складу домашнього пилу і відігравати певну роль у розвитку алергічного захворювання.

Найчастішою причиною сенсибілізації є такі епідермальні алергени, як шерсть собаки або кота, лупа коня, вівці, шерсть кролика, морської свинки, миші, вівці, кози та деяких інших тварин.

ВЗ А щодо інших «домашніх тварин» — тарганів тощо?

— Це цікава тематика, яку наразі активно вивчають. На сьогодні відомо, що алергени тарганів входять до складу домашнього пилу і повітря приміщень. Алергенами є слина, екскременти і тканини тіла комахи.

Ці алергени можуть бути самостійними інгаляційними або входити до складу домашнього пилу.

У патогенезі бронхіальної астми, алергічного риніту та кропив’янки вони відіграють не меншу роль, аніж кліщі домашнього пилу. Крім того, навіть після зникнення тарганів їхні алергени тривалий час залишаються в приміщенні, провокуючи появу симптомів алергії у пацієнтів, які страждають на це захворювання.

ВЗ Які ще алергени вбирає в себе домашній пил?

— Що завгодно — від частинок кухонної кіптяви, компонентів тютюнового диму, борошняного пилу, спор мікрогрибів у кухні та ванній, до будь-якого аерозольного пилу (скажімо, від засобів побутової хімії , дезодорантів, косметики, засобів із догляду за взуттям та одягом тощо), частинок руйнування лакофарбового оздоблення (лакована паркетна підлога, фарба на дверях і вікнах тощо) та клею, що його використовують під час виготовлення меблів.

Також не слід забувати про паперовий пил, що спричиняє специфічні прояви алергічних захворювань, на які часто страждають працівники бібліотек і архівів, а також власники великих домашніх бібліотек. 

Як боротися з алергенами, що оточують людину вдома та на роботі

ВЗ Чи можна зменшити вплив алергенів, якщо вже «сховатися» від них неможливо?

 — Слід пам’ятати про природну циркуляцію повітря. Адже вміст хімічних і біологічних агентів у приміщенні вищий, якщо в ньому відсутня природна циркуляція повітря. Саме тому ми повсякчас говоримо про провітрювання приміщень, особливо в місцях скупчення людей, та й удома.

Але це, як то кажуть, «палиця на два кінці»: з одного боку, провітрювання сприяє зниженню концентрації алергізуючих агентів, а з іншого — у такий спосіб ззовні до приміщення потрапляє певна кількість додаткових алергенів.

У приміщенні, що погано провітрюється, в 1 літрі повітряних мас міститься близько 300 000 (!) частинок пилу розміром 0,5 мкм, із яких лише 75-80 тис. повертаються з видихом до навколишнього середовища.

У житлових і офісних приміщеннях системи вентиляції та кондиціювання, на жаль, часто-густо спроєктовані так, що створюють ідеальні умови для різкого збільшення популяції патогенів, оскільки підтримують оптимальну для їхнього розмноження і зростання вологість та температуру повітря.

Що вже говорити про увімкнення цих систем після тривалого періоду простою, коли значна кількість мікроорганізмів разом із пилом і повітрям потрапляє до приміщення. Це може стати причиною масового ураження мешканців або працівників і відвідувачів офісу/виробничого приміщення інфекціями органів дихання.

Крім того, кондиціонери порушують природну циркуляцію повітря у приміщенні, натомість створюють умови для поширення пилу разом з алергенами, що в разі використання кондиціонерів залишаються в повітрі значно довше, аніж це було б в умовах природної вентиляції.

Отже, приміщення краще провітрювати, але обирати для цього вдалий час — коли ризики потрапляння додаткових алергенів ззовні найменші.

ВЗ А як боротися з кліщовими алергенами?

— До традиційних заходів елімінації кліщових алергенів належать:

• використання чохлів для матраців і подушок;
• прання постільної білизни в режимі біо- або виварювання щотижня;
• відмова від килимів й іншого текстилю, що вбирає і накопичує пил;
• обробка м’яких меблів і килимів акарицидами або дубильною кислотою;
• зберігання предметів, що накопичують пил (книги, одежа тощо) у закритих шафах;
• використання вакуум-пилососів з фільтром HEPA;
• штори краще замінити жалюзі або такими, що легко очистити/вимити;
• обмежити кількість м’яких іграшок.

ВЗ Як убезпечити себе у випадку епідермальних алергенів, якщо не можна «піддати елімінації» домашніх тварин?

— Найкраще, звичайно, якщо відомо, що людина страждає на цей вид алергії, не тримати тварин узагалі, але, якщо з якихось причин це неможливо, хоча б не залишатися поряд із твариною надовго — під час сну або у вітальні.

Крім того, на пилосос потрібно встановити HEPA-фільтр і якомога найчастіше здійснювати в приміщенні вологе прибирання, ретельно чистити м’які поверхні (меблі, килими, домашні рослини тощо), а саму тварину мити двічі на тиждень.

Важливо, аби все це виконував не сам пацієнт, щоб не посилювати прояви алергії.

ВЗ Як контролювати чисельність грибів і бактерій у приміщенні?

— Передусім слід підтримувати оптимальну вологість повітря – 30-50%. Для контролю рівня вологості можна використати гігрометр. Підтримувати вологість повітря на рівні ˂50% допоможуть обігрівачі, кондиціонери, осушувачі повітря, кліматичні установки.

За зниження вологості повітря до рівня ˂30% потрібно використовувати зволожувачі повітря.

Крім того, важливо слідкувати за вентиляцією повітря в приміщенні, регулярно чистити і вчасно замінювати фільтри кондиціонерів.

Вхідні двері потрібно тримати щільно зачиненими, аби спори грибів ззовні не потрапляли до приміщення.

Слід також пам’ятати про те, що цвілеві гриби не завжди помітні, тож у випадку грибкової сенсибілізації та наявності симптомів варто рекомендувати пацієнтам знайти і знешкодити джерело сенсибілізації.

Для того, аби гриби і бактерії не могли розмножуватися безконтрольно, слід підтримувати чистоту в приміщенні, особливо на кухні, у ванній кімнаті, в туалеті.

Також слід подбати про усунення витоків води, аби запобігти підвищеній вологості в приміщенні.

До слова, коли кількість кімнатних рослин створює зайву вологість або ризики розмноження грибів та бактерій у ґрунті (особливо це стосується орхідей), то її треба зменшити.

Проміжні результати двобою «людина проти алергену»

Ефективність заходів з елімінації алергенів

Заходи	Докази впливу на концентрацію алергенів	Докази клінічної ефективності
Кліщі домашнього пилу
Прибрати, мити в гарячій воді або заморожувати м’які іграшки	Немає	В
Прибрати ковдри	Дієві	А
Використовувати непроникні чохли для подушок і ковдр	Дієві	А (дорослі) В (діти)
Прати постільну білизну за t=55-60 ˚С	Дієві	А
Використовувати акарицидні засоби	Слабкі	А
Максимально прибрати об’єкти, що накопичують пил	Немає	В
Використовувати вакуумні пилососи з фільтрами HEPA	Слабкі	В
Тварини
Не утримувати тварин у будинку/квартирі	Слабкі	В
Тримати тварину подалі від спальні	Слабкі	В
Використовувати очищувач повітря з фільтром HEPA	Дієві	В
Мити тварину двічі на тиждень	Немає	В
Використовувати вакуумні пилососи з фільтром HEPA	Немає	В
Прибрати ковдри	Немає	В

В одному з досліджень щодо профілактики алергії в дітей у Європейському регіоні, учасниками якого було майже 1500 дітей різного віку (новонароджені, малюки, діти шкільного віку), вчені вживали різноманітні заходи впливу. Так, наприклад, було виявлено, що використання захисних чохлів для подушок, матраців і ковдр практично не впливало на рівень сенсибілізації в дітей.

В іншому дослідженні щодо профілактики та вираженості алергії до кліщів домашнього пилу, у яке було залучено 810 осіб, також не виявили ефекту від прибирання подушок, матраців і ковдр. У пацієнтів все одно виникали симптоми кашльового варіанта бронхіальної астми.

Дізнавайтеся більше: Харчова алергія чи харчова непереносимість: як розрізняти і лікувати

ВЗ Як впливає необхідність вимушеної ізоляції під час пандемії COVID-19 на пацієнтів з алергічним ринітом?

— Як я вже говорив, якщо неможливо уникнути контакту з алергенами, слід його хоча б обмежити. Наприклад, прогулятися на свіжому повітрі.

Але під час карантину люди, навпаки, більшість часу проводили в приміщеннях, часто, в умовах сухого повітря та тривалого контакту з алергенами.

У цій ситуації окрім традиційних методів елімінації алергенів, про які ми вже говорили, варто застосовувати альтернативні. Одним із таких є елімінація алергену безпосередньо зі слизової оболонки носа за допомогою назального зрошування та брізерування.

При цьому для певних груп пацієнтів назальне зрошування є проблемним, скажімо, для дітей через так званий назальний гідроудар — коли дитина сприймає його як доволі неприємну процедуру.

ВЗ Як і чим проводять назальні зрошування?

— Зрошування/промивання носа проводять сольовим розчином. Наразі не до кінця зрозуміло, як саме він діє, але вважають, що розчин розріджує слиз і полегшує його евакуацію з носа разом з алергеном, який подразнює слизову оболонку.

Назальні зрошування сольовим розчином можна проводити за допомогою спреїв або упорскувань.

Самі розчини бувають:

• фізіологічні — тієї самої концентрації NaCl – 0,9%, що й в організмі людини;
• гіпертонічні — концентрація NaCl ˃0,9%.

Загалом зрошування сольовим розчином вважають безпечною процедурою, але є повідомлення про випадки носових кровотеч, а також подразнення та дискомфорту в носовій порожнині та у вухах.

Брізерування — це спосіб доставки частинок лікарського засобу діаметром 5 мкм у верхні дихальні шляхи, де вони осідають на слизовій оболонці. Виконують процедуру за допомогою пристрою «Брізер Айрокс».

Брізерування реалізовують за допомогою дихання — найбільш фізіологічного способу доставки ліків у верхні дихальні шляхи.

Завдяки цій інноваційній процедурі лікарська речовина рівномірно розподіляється по слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів, тим самим збільшуючи площу взаємодії та підвищуючи ефективність терапії алергічного риніту.

Застосовувати систему «Брізер Айрокс» можуть пацієнти різного віку, а також вагітні та жінки в період лактації. Готові розчини різної концентрації для інгаляційного інтраназального введення можна придбати в аптеці.

І наостанок хочу наголосити: хоча елімінаційна терапія і є важливою складовою лікування алергічного риніту, проте лише комплексна терапія АР може підвищити якість життя пацієнтів.

Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»