Поняття ідеальної професійної моделі медичної сестри з плином часу зазанавало суттєвих змін: від служіння місії милосердя до автоматичного виконання вказівок «старшого за званням» колеги аж до виокремлення самостійної професії. Так хто ж вона — сучасна медична сестра? Навіщо їй вища освіта і ступінь магістра?
І кому вона повинна служити — лікарю чи пацієнту?
ВІКТОР ШАТИЛО: У Європі та США серед учителів медсестри немає лікарів
Хто і як повинен готувати медсестринські кадри в Україні, аби вони відповідали рівню міжнародних стандартів? Про це — наша розмова з головним спеціалістом МОЗ України з розвитку медсестринства, ректором Житомирського інституту медсестринства, академіком Академії міжнародного співробітництва з креативної педагогіки, Заслуженим лікарем України, кавалером ордена «За заслуги» III ступеня, доктором медичних наук, професором кафедри терапії та сімейної медицини Віктором ШАТИЛОМ.
ВЗ Традиційно обговорюючи необхідність реформ у медицині, ми акцентуємо увагу на роботі лікаря. Роль медсестри в цих питаннях другорядна?
— Це застарілий підхід, який не відповідає Європейському і світовому досвіду ролі медсестринства в охороні здоров’я, він не дозволить налагодити ефективну допомогу хворим. Кадровий потенціал системи охорони здоров’я будь-якої держави — в тому числі й України — на 70-75% складається з медсестринського персоналу, який необхідно використовувати більш ефективно. ВООЗ зазначає, що медсестринський персонал може взяти на себе від 25 до 70% (залежно від профілю та спеціалізації) функцій, які сьогодні виконує лікар. Тому в системі охорони здоров’я країн Європи, США, Канади давно зрозуміли вагомість проблеми розвитку й удосконалення медсестринства. На жаль, в Україні медсестринство сформувалость «під кутом» емпіричного погляду лікаря без наукового обґрунтування параметрів його діяльності. Всюди у світі спеціальність медсестри виокремлена. І лікар, і медсестра працюють як партнери. У нас же має місце підпорядкування медсестри лікареві, а її роль зводиться суто до виконання його вказівок і призначень. Але якщо лікар не знає технології медсестринського процесу — яке завдання він визначить медсестрі і як проконтролює якість її роботи?
ВЗ І як працюється медсестрі, маючи такі обмеження в професійній діяльності?
— Це окреме питання, на яке у нас також мало звертають увагу. І воно стосується не лише того, чи легко медсестрі, а й того, чи так краще пацієнту. Жодних серйозних досліджень стосовно навантаження медсестри, її функціональних обов’язків, особливості технологій виконання медсестринських процедур в Україні не проводилося, хоча на Заході в галузі медсестринства з середини минулого століття на зміну викладачу-лікарю прийшли магістри-медсестри, з їх участю проводяться наукові дослідження, медсестринський процес постійно вдосконалюється і раціоналізується з урахуванням інновацій. У нас же донедавна ніхто не хотів визнавати цієї проблеми. Із 2008 р. в Україні розпочато підготовку медсестер із вищою освітою — це перші паростки уваги до розвитку медсестринства. Ми почали наукові дослідження (стандарти діяльності медсестер, інноваційні технології, особливості роботи за окремими напрямками у певних спеціальностях). Для прикладу: ми досліджували роботу медсестри в хірургічному відділенні — інтенсивність лікувально-діагностичного процесу, кількість пацієнтів на посту тощо. Так от посудіть самі: чи може медична сестра якісно виконувати свою роботу, якщо за зміну у неї до 900 процедур і маніпуляцій? Або ж 15 крапельниць одночасно? Але ніхто не зважає на те, що, приміром, гормони та антибіотики потрібно вводити в чітко визначений час, а медсестра перевантажена і не встигає! Недаремно ж у світі на посту медсестри в терапевтичному відділенні не більше 6 пацієнтів, а у відділенні інтенсивної терапії — 1-2.
Українська ж медсестра «витягує» 4-6 хворих в інтенсивній терапії і 25-30 — у хірургічному та терапевтичному відділеннях. Знову ж таки у наборі процедур і маніпуляцій, які медсестра виконує протягом зміни, є речі, несумісні з проведенням ін’єкцій. Наприклад, після санації трахеобронхіального дерева їх виконувати не можна. Це те ж саме, що хірург піде на операцію після земельних робіт! Ніде у світі хірургу такого не дозволять — його дискваліфікують.
ВЗ Чому ж таких майстрів на всі руки за кордоном беруть працювати, зазвичай, помічниками медсестер?
— Тому, що рівень освіти європейських медсестер — це рівень бакалавра. І щоб працювати з ними на рівних, нашим медсестрам потрібно довчитися за кордоном, там же скласти іспити. А без цього вони дійсно можуть працювати лише помічниками медсестер (без допуску до виконання маніпуляцій, складних процедур), або ж доглядати за пацієнтами, наприклад, людьми похилого віку, які не потребують серйозного медичного втручання. Причина саме в цьому, а не в тому, що там ділять фахівців на своїх і чужих. Приміром, випускників нашого інституту — бакалаврів, магістрів — сьогодні з задоволенням беруть на роботу в усіх країнах світу, адже вони проходять підготовку за програмами, що відповідають міжнародним освітнім стандартам.
Ще одне питання — ніде в світі немає такого, щоб медсестра одразу після закінчення коледжу працювала в операційній у хірургічному, травматологічному, акушерському, педіатричному відділеннях. Спочатку її задіюють виключно в амбулаторно-поліклінічній мережі первинної ланки, як виняток — у терапевтичному відділенні. Для того, щоб працювати в хірургії, в оперблоці, медсестра повинна закінчити або спеціалізований бакалаврат за цим профілем, або ж спеціальні профільні курси — протягом щонайменше шести місяців. Ми ще до цього також не дійшли. Хоча інший приклад — для того, щоб працювати в сімейній медицині, наші медсестри повинні пройти курси спеціалізації. Ми розробляли програму цих курсів із розрахунку на 5-6 місяців. Оскільки ж це потребує значних коштів, держава затвердила програму лише на 3,5 місяця. Але для початку й це добре.
ВЗ Хто повинен навчати медичних сестер?
— У цьому питанні ми відстаємо від Європи та США років на 50-70, де серед учителів медсестри давно вже не знайдеш лікаря. По-перше, навчати лікаря, який потім буде навчати медичну сестру, економічно невигідно. Це — використання ресурсів не за призначенням. У нас сьогодні в медичних училищах, коледжах викладають приблизно 3,5 тисячі лікарів. Яка держава дозволить собі таку розкіш: використовувати лікаря, який навчався 6 років, пройшов інтернатуру (на все про все витрачено приблизно 200 тисяч гривень!), не за призначенням? Щоб підготувати магістра-медсестру, держава витрачає лише 40-50 тисяч. Але найголовніше — лікар не є професіоналом у галузі медсестринства, він не вивчає того технологічного процесу, який виконує медична сестра. Тому йому спочатку потрібно самотужки опанувати підручники та навчальні програми підготовки медсестер, а вже потім викладати. Якщо ж медсестра має достатній рівень підготовки, серйозну кваліфікацію — вищу або бакалаврську освіту, — вона може якісно це зробити. Весь світ довів, що медсестрі треба давати більш високий рівень освіти.
ВЗ І нам довів?
— У середині минулого століття США, Канада, а з 70-х років уже й Польща, Німеччина, інші країни почали готувати магістрів-медсестер із вищою освітою. У 2002 році Європейське бюро ВООЗ провело нараду міністрів охорони здоров’я європейських країн, де розглядалось питання підготовки медсестринського персоналу, тоді ж було прийнято рішення, яке не рекомендує використовувати лікарів як викладачів під час підготовки медсестри. Україна також підписала цю Декларацію. Хоча з того часу минуло 10 років, у нашій системі ці ідеї приживаються складно, передусім через їх сприйняття — у нас іще не зовсім розуміють, що таке медсестра з вищою освітою. Іноді навіть ставляться до цього скептично, мовляв, вона все одно ні на що реально впливати не може.
Але ми активно співпрацюємо за цим напрямком із міжнародною спільнотою, наші фахівці побували в Італії, Польщі, Чехії, де магістри-медсестри захищають дисертації та отримують наукові ступені докторів філософії, викладають в інститутах, університетах, готують медсестер-бакалаврів, магістрів, де в медсестринстві активно розвиваються наукові дослідження. І для того, щоб зберегти кращі традиції національної системи охорони здоров’я, а також запровадити кращі досягнення світової медицини в медсестринстві, потрібно не просто шаблонно накласти світовий досвід на нашу систему — необхідне наукове обґрунтування новацій, пошук шляхів їх упровадження.
У листопаді минулого року на базі нашого інституту під егідою МОЗ України відбулась нарада керівників ВМНЗ, на якій розглядалося багато важливих питань поліпшення медичної освіти, підготовки медсестер, фельдшерів, акушерок. Ми подали до Міністерства пакет документів із відповідними пропозиціями по проблемам розвитку медсестринства та наше бачення шляхів їх розв’язання.
ВЗ Тож зміни поки що існують на рівні ідей?
— Ні. У 2005 році в Україні було затверджено державну програму реформування медсестринства, згідно з якою розроблено освітню програму «Галузевий стандарт підготовки магістра-медсестри з вищою освітою», відкрито Житомирський інститут медсестринства, факультети з підготовки магістрів у медуніверситетах Чернівців, Харкова, інститут медсестринства як структурний підрозділ медуніверситету в Тернополі.
На сьогодні в освітньо-кваліфікаційній характеристиці магістра записано, що це — науковець. Із часом такі медсестри повинні захиститися й отримати наукові ступені та спеціалізуватись на викладанні дисциплін при підготовці медсестер або ж керувати сестринським процесом у закладах охорони здоров’я. Наша програма магістратури з медсестринства скомпонована на базі навчальних програм Канади та Америки, деякі елементи запозичені в Європі — з найкращих, найбільш успішних програм.
Тобто для наших медсестер відкриваються можливості брати повноцінну участь у навчальному процесі, наукових дослідженнях розвитку медсестринства, професійно керувати якістю медичної допомоги з участю сестринського персоналу в практичній охороні здоров’я і піднести медсестринство України до кращих європейських і світових стандартів.
ТОЧКА ЗОРУ
Стефан ХМІЛЬ,
доктор медичних наук, професор кафедри акушерства і гінекології лікувального факультету Тернопільського державного медичного університету
ім. І. Я. Горбачевського, Заслужений діяч науки і техніки України, акушер-гінеколог вищої категорії, віце-президент Європейської асоціації FEMS
Інтеграція вищої освіти України у світову освітню систему та Болонський процес спонукали і нашу освіту до перегляду звичних, напрацьованих десятиліттями методів викладання клінічних дисциплін у медсестер. Наприклад, нині вони вивчають захворювання через призму медсестринського діагностичного процесу, який передбачає п’ять етапів — медсестринське обстеження, медсестринський діагноз, планування медсестринських втручань, реалізація медсестринських втручань та оцінка результатів.
Однак із застосуванням набутих знань на практиці є чимало проблем. Один із «каменів спотикання» у цьому процесі — відверто низький базовий рівень довузівської підготовки абітурієнтів медичних навчальних закладів як І-ІІ, так і ІІІ-ІV рівня акредитації. Погляньмо правді у вічі: з тим рівнем знань, з яким майбутніх медсестер і лікарів випускає школа, спеціалізованій освіті треба докласти чимало зусиль, щоб вивчити їх за європейськими стандартами. У Європі вимоги до абітурієнтів медичного профілю є значно жорсткішими, і при вступі вони демонструють незрівнянно вищий рівень знань, аніж більшість наших майбутніх медиків (ми не говоримо про винятки).
Але навіть якщо ми знайдемо можливість навчити медичних сестер новим технологіям, то в практичній діяльності вони майже напевне зіткнуться з неможливістю їх застосувати. Оскільки клінік, де працюють за європейськими стандартами, в Україні обмаль. Отже, розвиток медсестринства у нашій державі став заручником хронічного реформування галузі охорони здоров’я, коли протягом тривалого часу неконкретними залишаються пріоритети та напрямки її розвитку. Переходити на європейські стандарти можна тільки усім разом — і медсестрам, і лікарям, і технологам медицини, і організаторам.
На мою думку, фінансування лікувальних закладів «на хворого», а не «на ліжко», могло би відчутно поліпшити ситуацію з якістю надання медичних послуг, а відтак — і з якістю підготовки спеціалістів. Зацікавленість у пацієнтах спонукала б медичних працівників постійно підвищувати свій кваліфікаційний рівень, а керівників установ — підбирати собі персонал із найкращих.
У нашій країні сьогодні, на жаль, спостерігається очевидний дисонанс між прагненнями здобути знання і можливостями їх застосувати. І якщо говорити про перспективи розвитку медсестринської освіти, то, на мою думку, тут є два варіанти. Перший — зробити крок назад і повернутися до звичної системи викладання, але відчутно збільшити при цьому кількість годин виробничих практик. Другий, який відповідатиме світовим тенденціям реформування медичної освіти, — реорганізувати роботу медичних сестер лікувально-профілактичних установ відповідно до сучасних вимог медсестринського процесу. Звісно, це призведе до розширення штату медичних сестер та посилення відповідальності за виконану роботу. Водночас це поліпшить якість лікувальних послуг, заохочуватиме медсестер отримувати ґрунтовні знання та продовжувати навчання задля здобуття ступеня «бакалавра» та «магістра». Але ще раз зазначу: реорганізувати роботу медсестер без реорганізації усієї системи — нереально.
Оксана МАКСИМЕНКО,
доцент кафедри соціальної медицини, організації та управління охороною здоров’я ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», кандидат медичних наук
Більшість країн світу сьогодні відчувають значний брак медичних сестер. Україна не є винятком. За 10 останніх років ця категорія медичних працівників у нашій країні зменшилася в 1,4 разу (при майже незмінній кількості лікарів). Тож нині маємо співвідношення молодших спеціалістів із медичною освітою до лікарів 1:1,9, у той час як у країнах ЄС воно становить 1:2,5. Причин такої ситуації багато: непривабливість медсестринської справи, допоміжна роль медсестри, низька заробітна плата, надмірні робочі навантаження, а іноді і небезпечні умови роботи, недосконалість навчальних програм підготовки та перепідготовки фахівців. Втім, реформа охорони здоров’я потребує не лише «кількісного» наповнення кадрового потенціалу медсестринства, а й зміни ролі, функцій та організаційних форм його діяльності. Тому слід готувати медичних сестер та акушерок нового типу, які мають необхідну кваліфікацію і готові працювати в нових умовах.
Основні функції сучасної медичної сестри визначено Європейським регіональним бюро ВООЗ із сестринської справи 1996 року. Це — здійснення сестринського догляду та управління ним або заходів профілактики, лікування, реабілітації (ця робота найбільш ефективна, коли проводиться за системою «сестринський процес»); навчання пацієнтів збереженню і відновленню здоров’я; ефективне виконання ролі члена медико-санітарної бригади; розвиток сестринської практики через критичне мислення і наукові дослідження.
ВООЗ у 2002 році деталізувала ці функції, додавши такі види діяльності як оцінка фізичного і психічного стану пацієнта, надання необхідної допомоги у разі відповідних хвороб; планування, моніторинг та координування різноманітних ресурсів і послуг систем медико-санітарної допомоги; налагодження співпраці з іншими фахівцями медико-санітарної допомоги, виконання обов’язків спеціалістів і прийняття більш відповідальних рішень там, де відсутні фахівці; проведення досліджень та участь у науково-дослідних проектах тощо.
Як бачимо, нова модель сестринської справи передбачає, що це — представники самостійної професії, яка має власну теоретичну і практичну базу.
Як свідчать численні зарубіжні дослідження, у 60-80% випадків медичну допомогу може надавати кваліфікована, підготовлена медсестра (при менших економічних витратах і збереженні якості та ефективності цієї допомоги). У США рівень підготовки медсестер (частина яких з університетською освітою)
такий, що дає можливість залучати їх до лікування хронічних хворих за приписами лікарів. Більше того — якість такого лікування, як свідчать дослідження, може бути вищою, ніж у лікаря первинної допомоги.
На жаль, в Україні надавати медичну допомогу самостійно може лише незначна кількість сестринських спеціальностей, зазвичай це фельдшер та акушерка. Дільничні медсестри, медсестри стаціонарів виконують виключно призначення лікаря, дуже рідко приймають самостійні рішення щодо догляду за хворими.
Пріоритетний розвиток ПМСД на засадах загальної лікарської практики значно розширює функції медичної сестри порівняно з дільничною службою. Вони надаватимуть ширший спектр медичних послуг, багато з яких традиційно були прерогативою лікарів: нові форми обслуговування (включаючи допомогу вдома і тривалий догляд), технології первинної профілактики з корекції факторів ризику розвитку хронічних захворювань, вдосконалення навичок стратегічного планування, управління, міжсекторального співробітництва та лідерства.
Проведені нами дослідження засвідчили: 68% керівників у галузі охорони здоров’я вважають, що кваліфікація випускників із вищою медичною освітою за напрямками «Лікувальна справа» й «Акушерська справа» лише частково відповідає професійним вимогам та обумовлює їх низьку готовність працювати самостійно. Так само лише кожен десятий випускник вважає себе готовим до самостійної роботи після закінчення навчального закладу, а понад 80% із них готові працювати самостійно після нетривалого періоду роботи під наглядом спеціаліста. Існуючий рівень як теоретичної, так і практичної підготовки молодших медичних спеціалістів із вищою медичною освітою не в повному обсязі відповідає сучасним потребам практичної охорони здоров’я.
Ми також проаналізували відповідність програм і навчальних планів підготовки таких спеціалістів стандартам ЄС і виявили суттєві розбіжності. Основні з них: можливість прийому абітурієнтів не лише з повною, а й із базовою середньою освітою; викладання більшості навчальних дисциплін педагогічним персоналом, що має лікарську, а не сестринську освіту, відмінності в загальній структурі, співвідношенні теоретичної і клінічної підготовки та предметному наповненні навчальних планів і програм. Для прикладу — загальноприйнята програма навчання в Європі складається з двох частин: теоретичне (яке має кілька розділів), практичне та клінічне навчання. В Україні навчальні плани складаються з трьох циклів: цикл гуманітарної і соціально-економічної, природничо-наукової, а також професійної та практичної підготовки. До того ж теоретична частина перенавантажена загальноосвітніми дисциплінами (історія України, культурологія, основи філософських та економічних знань тощо), які повинні вивчатися в рамках шкільних програм. Натомість у підготовці спеціалістів за фахом «Лікувальна справа» не виділено в окремий підрозділ «Сестринська справа/ загальний догляд за хворими», а у підготовці акушерок — теми, які стосуються їхньої безпосередньої діяльності!
Наступний аспект. Клінічне навчання за стандартами ЄС здійснюється з урахуванням того, що майбутні медсестри та акушерки працюватимуть передусім у закладах загальної практики. В Україні ж домінує традиційний підхід: більше уваги приділяється вивченню окремих клінічних дисциплін. Також у країнах Європи більше уваги приділяють вивченню основ догляду, відновного лікування, паліативної допомоги, психіатрії (перша допомога хворим на психічні захворювання, медсестринство в психіатрії та наркології, гострі психічні захворювання), медсестринства в гематології, ендокринології, сексології.
За результатами порівняльного аналізу та експертної оцінки національних програм і навчальних планів було напрацьовано пропозиції, які затверджено спільним наказом МОЗ та МОН України у 2011 році. Це дало змогу суттєво наблизити вимоги до підготовки молодших медичних спеціалістів із вищою освітою в Україні до європейських стандартів. Однак у цій царині залишилось ще чимало проблем, які потребують негайного розв’язання.
Чи можливо таке, щоб медсестра після закінчення коледжу працювала фармацевтом?