За час активного реформування охорони здоров’я вдалося переконатися в одному — ці питання нікого не залишають байдужими. Чи все йде так, як планувалося, і чи все на користь людям? Про очікування, розчарування і реформаторські плани на завтра — наша розмова з завідувачкою кафедри соціальної медицини, організації та управління охороною здоров’я ДЗ «Дніпропетровська медична академія», доктором медичних наук, професором, Заслуженим діячем науки і техніки України Валерією ЛЕХАН.
ВЗ Часто від політиків, пересічних громадян і лікарів можна почути нарікання, що реформи знищують найкращу у світі модель охорони здоров’я.
— Давайте не філософствувати, а відштовхуватися від фактів. Нині Україна за рівнем здоров’я населення посідає одне з останніх місць у Європі. Показники смертності у нас більш як удвічі вищі, ніж у країнах ЄС, включаючи Східну і Центральну Європу, а середня тривалість життя в Україні на 9 років менша. У країнах ЄС приріст населення +4,1, а у нас — від’ємний, -3,5 на 1000 населення. Ми поступово втрачаємо населення, так недовго втратити і країну навіть без зовнішніх загроз. Значною мірою всі ці показники залежать від рівня охорони здоров’я. Приміром, за даними поглибленого дослідження, проведеного Інститутом демографії НАНУ, за період 1995-2006 років в Україні смертність серед чоловіків, якій можна було б запобігти за умови надання ефективної медичної допомоги, збільшилася на 62% (така от «ефективність»!). Я вважаю, це об’єктивний показник того, наскільки хорошою є нині діюча в країні система охорони здоров’я, адже за показниками смертності серед чоловіків працездатного віку Україна зрівнялася з найбіднішими країнами Африки, де рівень ВВП у 6-10 разів нижче, ніж у нас! Світовий банк у 2009 році проводив дослідження, яке засвідчило, що 1/3 українців помирає передчасно — у віці до 65 років. Це та ситуація, яку ми маємо на сьогодні. Система Семашка — чудова для свого часу, але сьогодні вона не працюватиме. По-перше — вона розрахована на планову економіку і не може адекватно функціонувати за ринкових умов. По-друге, вона призначена для екстенсивного розвитку з нарощуванням потужностей (ліжок, лікарів), нині життя висуває нові вимоги — підвищення якості медичного обслуговування на основі інтенсивного використання ресурсного потенціалу. По-третє, система Семашка добре «працювала», коли переважав епідемічний тип патології, тобто основними причинами смертності були інфекційні захворювання. У 60-ті роки минулого століття відбувся епідемічний перехід, коли такими стали неінфекційні захворювання і система перестала з ними справлятися. Тож Україні потрібно змінити модель системи охорони здоров’я: зробити її ефективною й адекватною у контексті сучасних економічних, культурних та політичних умов.
ВЗ За всіма без винятку напрямками?
— Основні позиції, які визначають нову модель, — це розмежування за видами допомоги, зміна принципів фінансування (перш за все перехід від фінансування залежно від потужностей закладу до договірних відносин між головним розпорядником коштів та медичним закладом), оптимізація мережі установ охорони здоров’я, яка задовольнятиме потреби населення в медичній допомозі та ін. Ця модель передбачає модернізацію всіх видів медичної допомоги, але в пріоритетному порядку — первинної (надання допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини, вільний вибір пацієнтом лікаря, маршрутизація пацієнта лікарем первинної ланки тощо) та екстреної допомоги.
Одним із серйозних недоліків старої системи була надзвичайна розпорошеність фінансування. Нині у пілотних регіонах створюється потужне фінансове об’єднання на рівні області — для надання вторинної та екстреної допомоги. А на рівні міст та районів об’єднують кошти для надання первинної допомоги.
Виникає необхідність формування гарантованого державою рівня надання медичної допомоги (виходячи з економічних можливостей країни), щоб люди чітко розуміли, на які види допомоги вони можуть розраховувати як на безоплатні, а за що повинні платити. Передбачаються зміни у стандартизації медичної допомоги. Ще одна важлива позиція — приватні лікарі та медичні установи мають право брати участь у наданні медичної допомоги населенню за державний кошт (вступаючи в договірні відносини з розпорядником коштів). Це може створити здорову конкуренцію між державними, комунальними і приватними установами, що сприятиме їх зацікавленості в пацієнтах і підвищенні технологічного рівня.
ВЗ Це плани і перспективи. А що реально зроблено, адже реформа триває не перший день?
— По-перше, сформована нормативна база. Прийнято три основні закони — зміни в основи законодавства про охорону здоров’я, закон про пілоти і закон про екстрену допомогу. А також цілу низку законів, які спрямовані на забезпечення якості та доступності ліків в Україні. Крім того, останнім часом з’явилася велика кількість підзаконних актів — постанов Кабміну, наказів МОЗ, які регулюють різні аспекти реформування. Приміром, нова модель системи охорони здоров’я передбачає формування штатного розкладу лікарні не з огляду на її потужність (як нині — з розрахунку 1 лікар на 25 ліжок), а залежно від об’єму та складності виконаної роботи — для цього вже готуються відповідні нормативні документи. Так само і заробітна плата лікаря залежатиме від того, скільки він працює і з якою якістю.
Якщо говорити про первинну ланку, нормативна база для її реформування вже достатньо підготовлена. І постанова про оплату праці, яка залежить від об’єму роботи, тут уже працює, а згодом буде врегульовано механізм оплати і за якісні показники. Створено положення про центр ПМСД, амбулаторію сімейної медицини, про порядок вільного вибору лікаря тощо. Нормативну базу (щоправда, в меншому об’ємі) також напрацьовано і по реформуванню екстреної допомоги. А от стосовно змін вторинного рівня — тут, як кажуть, непочатий край роботи. Передусім ідеться про зміни принципів і підходів до формування штатного розкладу, а відтак і про розробку нових нормативів навантаження на медичний персонал установ вторинного рівня. Це — завдання найближчого майбутнього, це ключова позиція, без якої ми далі не зможемо впроваджувати реформи на «вторинці». Ще одна позиція — зміна фінансово-економічних механізмів для вторинного та третинного рівня (оплата за випадки лікування, а не за ліжко-день). Це складне завдання, такі розробки лише розпочинаються. Напрацьовуються відповідні документи стосовно положень про лікарні різних видів спеціалізації (інтенсивного, планового, відновного лікування, хоспіси, тощо). Вже затверджена постанова Кабміну про формування госпітальних округів, однак її реалізація ще попереду. Хочу зазначити, що реальні реформи розпочалися лише з кінця 2011 року після формування мінімально необхідної нормативної бази, тож минуло не так уже й багато часу, щоб «рахувати курчат». Однак певні позитивні зрушення в пілотних регіонах, особливо в системі екстреної допомоги, вже відчуваються — «швидка» стала більш швидкою, укомплектованою необхідним набором медикаментів, до населення не висуваються вимоги оплати витрат за бензин і т.п. Але попереду багато важкої і копіткої роботи, щоб населення справді відчуло і повірило, що реформа — для людей, а не чергова пропагандистська кампанія.
ВЗ А що, на вашу думку, гальмує нововведення на практиці?
— На те є різні причини, і об’єктивні, і суб’єктивні. Взяти хоча б для прикладу процес об’єднання фінансових коштів на обласному рівні для вторинної, третинної та екстреної допомоги. Для того, щоб це здійснити, потрібно було передати майнові комплекси на обласний рівень. Це вдалося зробити лише Дніпропетровській області. Зауважу, це було дуже складне політичне рішення, багато хто був проти, особливо міста, тому що об’єм фінансування на охорону здоров’я у вигляді трансфертів держбюджету досить великий (при тому, що він є недостатнім для задоволення реальних потреб) і керівники адміністративно-територіальних одиниць не хочуть втратити можливість впливати на використання цих коштів. Однак у Дніпропетровській області вдалося прийняти необхідне рішення, що дало змогу у 2012 році, за відсутності чітко визначених підходів до фінансування установ вторинної допомоги, збільшити витрати на медикаменти (у середньому вдвічі на один ліжко-день, а для відділень інтенсивної терапії, де ці витрати дуже великі, — у 12 разів) та забезпечити більш справедливий їх розподіл між різними територіями і закладами. Це також дозволило забезпечити харчуванням стаціонарних хворих (7 грн на добу, без врахування пільгових категорій, де такі нормативи значно вищі). У цілому розподіл коштів став справедливішим. Однак, не всі були раді самому процесу упорядкування — адже відтепер контроль за коштами став більш суворим. А за 20 років люди звикли до хаосу — потрібен час, щоб минула ця звичка.
Так само очікуваною є протидія оптимізації мережі. Можна було б сподіватися, що цей процес пришвидшиться після консолідації коштів в обласному бюджеті. На жаль, без відповідних документів центрального рівня зробити це в регіоні дуже складно. Тож майже половина лікарняних ліжок у містах використовується неефективно, оскільки там лежать хворі, які не потребують лікування в цілодобовому стаціонарі. У сільській місцевості таких ліжок ще більше — до 70%. Зауважте, у Європі основна частина ліжок — для інтенсивного лікування, а загальна кількість лікувальних закладів на 100 000 населення — вдвічі менше, ніж в Україні. Безперечно, ліжковий фонд потрібно скорочувати. Важливою передумовою для цього було б затвердження нових нормативів навантаження на лікарів, які « відв’яжуть» їх від ліжок, тоді цей процес відбуватиметься легше. Сьогодні і керівники установ, і лікарі бояться скоротити ліжка, оскільки це призведе до скорочення медперсоналу. І їх можна зрозуміти. Про це повинні подбати центральні органи виконавчої влади, щоб на місцях чітко усвідомлювати, в якому напрямку рухатись.
ВЗ Процес перетворень на «первинці» також не був безболісним…
— Так, особливо в містах, де поліклініку потрібно було розділити на дві частини: перша — первинна допомога, друга — вторинна. На жаль, цей процес відбувався в усіх пілотних регіонах тяжко, розпочалася боротьба за ресурси. Кожен хотів забрати собі більшу частину. До того ж у нашій країні протягом останніх сорока років говорили, що первинна ланка — пріоритетний напрям, а насправді вона фінансувалася за залишковим принципом. Тож коли її відокремили як самостійну, жахнулися від того, як виглядають приміщення цієї структури, чим вони обладнані — стан повного запустіння. Зрозуміло, що населення також побачило всі «оголені місця» і було вкрай невдоволене таким «подарунком». На Дніпропетровщині (як і в інших регіонах) за рахунок місцевих бюджетів більшість структур первинної допомоги були відремонтовані. Це дуже важливо. Втім я переконана, що децентралізації первинної допомоги — це вірний шлях. І ним потрібно йти поступово, із врахуванням фінансових можливостей, нарощуючи їх. Приміром, у Дніпропетровській області всі амбулаторії — наявні і ті, що були створені, — отримали нове оснащення: за рахунок субвенцій з держбюджету закуплено для амбулаторій медобладнання, більшість із якого раніше не було навіть у поліклініці (холестеринометри, гама-аналізатори та аналізатори сечі, фетальні доплери, портативні пульсоксиметри та ін.), яке дозволяє в межах компетенції лікаря первинної ланки швидко і без участі «вузьких» спеціалістів, підготовлених лаборантів робити необхідні дослідження і приймати самостійне рішення про лікування пацієнта чи його направлення на вторинний рівень. Щоправда, коли придбали це обладнання, зрозуміли, що медиків потрібно навчити працювати на ньому — для цього заплановано відповідні тренінги без відриву медперсоналу від робочих місць. Також було закуплено машини для первинної ланки — нині майже кожна амбулаторія має свій автотранспорт (усього 360 одиниць). Як вагомий позитив можна відзначити те, що останнім часом зарплата сімейних лікарів на Дніпропетровщині зросла від 2327 до 6507 грн. Тож можна сказати: досягнення є, але потрібно зробити крок до того, щоб вони стали справжнім успіхом реформування. І повторюю: рік реформ — це важливий досвід, а неймовірних зрушень за такий час не могло статися.
ВЗ А в майбутньому стануться?
— Важливо лише не переривати рух уперед — не можна багато разів починати знову, це дискредитує поняття реформ. Водночас потрібна послідовність дій влади (за умови належного інформаційного супроводу). Приміром, реформування екстреної допомоги також не можна здійснити одномоментно. Потрібно розробити сітьовий графік змін. І врахувати щонайменші дрібниці. Наприклад, амбулаторії і поліклініки повинні відтепер працювати з 8-ї до 20-ї, щоб хворі могли в цей час звертатися до спеціалістів, а не викликати «швидку». По-друге, потрібно створити належну інфраструктуру. У Дніпропетровській області на 50% збільшилась кількість пунктів базування бригад швидкої, в тому числі тимчасового базування, що дозволило зменшити радіус доїзду в сільській місцевості з 50 до 20 км, в містах — до 10 км. Поступово повинен модернізуватися і автопарк служби. Не скидаймо з рахунку ремонт доріг, нумерацію будинків — усе повинно бути чітко розписано і виконано. По-третє, необхідно починати займатися вторинною ланкою. Все одразу модернізувати не вдасться. Тож і в цьому напрямку потрібно виділити пріоритети. Життєво важливою ланкою стануть, передусім, лікарні інтенсивного лікування. Адже якою б швидкою не стала «швидка», вона повинна везти хворого туди, де йому можуть надати необхідну допомогу. 2013 рік буде ключовим для розробки нової нормативної бази в цьому напрямку. Щодо стратегії реформ, сумнівів немає — їх вектор визначено вірно. До того ж ідеологія реформування вітчизняної охорони здоров’я була сформована задовго до початку її практичного втілення — цього потребувало життя. Єдине, чого не вистачало, — політичної волі взяти на себе відповідальність, витримати критику тощо. Тож повернення назад уже не буде.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «вз»
