Дисфункція гіпоталамуса в пубертатний період

Тема із багатьма запитаннями: щодо проявів таких порушень, їхньої диференціації з іншими порушеннями й адекватного реагування на них. Про те, як розпізнати ознаки дисфункції гіпоталамуса, який вплив вони справляють на людину в період статевого дозрівання, що потрібно лікувати, а що лише спостерігати, розповідає лікар-ендокринолог вищої категорії, доктор медичних наук, завідувачка відділення дитячої ендокринної патології Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка Національної академії медичних наук України Наталія СПРИНЧУК.

Що таке дисфункція гіпоталамуса

ВЗ Дисфункція гіпоталамуса розвивається на певному етапі розвитку чи не залежить від віку взагалі?

— Цей стан виникає у будь-якому віці, а проявитися може найрізноманітнішими симптомами. Адже гіпоталамус розташований у центрі стовбура головного мозку і здійснює як нейро-, так і ендокринну регуляцію основних параметрів організму.

Таким чином, у нормі гіпоталамус є диригентом усіх органів і систем нашого організму, а ураження гіпоталамічної ділянки проявляється вегетативними, ендокринними, обмінними та трофічними розладами.

ВЗ Дисфункція гіпоталамуса – це діагноз чи розлад/стан або синдром?

— У МКХ-10 дисфункція гіпоталамуса (ДГ) має код Е23.3. Але є й синоніми: синдром вегетативної дисфункції; діенцефальний синдром; гіпоталамічний синдром. Їх також можна використовувати для визначення тих чи інших порушень.

У дівчат патологія трапляється у 2,5 разу частіше, ніж у хлопців. Але, якщо в осіб жіночої статі характерним проявом є передчасний статевий розвиток, то у хлопців навпаки — затримка статевого розвитку.

ВЗ Якими симптомами проявляється дисфункція гіпоталамуса?

— Загалом виділяють чотири форми дисфункції, кожна з яких має свою симптоматику:

• вегетосудинна: симпатоадреналові (↑АТ) та вагоінсулярні кризи (↓АТ), цефалгічний синдром, запамореченння, панічні атаки, синкопальні симптоми, порушення сну та бадьорості тощо;
• нейротрофічна: особливо характерні стриї, не пов’язані зі стійким гіперкортицизмом, мармуровий малюнок на стегнах, сухість і явища фолікуліту на кінцівках і тулубі, гіперпігментація шкіри/acanthosis nigricans тощо;
• нейроендокриннообмінна (найтяжча форма!): ожиріння, булімія, спрага, порушення водно-сольового обміну, менструального циклу, акне, часті порушення терморегуляції (усунути цей симптом буває дуже складно навіть, коли відомі його причини);
• змішана — найпоширеніша форма.

ВЗ Чому виникає дисфункція гіпоталамуса?

— Патогенез цієї патології дуже складний, що й обумовлює труднощі під час його лікування:

• внутрішньоутробної гіпоксії та гіпотрофії плода;
• гестозів I триместру вагітності;
• травм під час пологів і перинатальних енцефалопатій;
• перенесених тривалих інфекцій;
• тяжких форм гострих респіраторних інфекцій;
• синдрому лікворної гіпертензії тощо.

Патогенез дисфункції гіпоталамуса*

*Спричук Н.А., Большова О.В., 2020

До факторів, що сприяють реалізації патологічних змін, передусім слід віднести надлишкову масу тіла, раннє статеве дозрівання, порушення функції щитоподібної залози.

А такі чинники, як стреси будь-якої етіології або психотравмівні ситуації, струси головного мозку, гормональні зміни в пубертаті, слугують пусковим механізмом.

Активація осі «гіпоталамус-гіпофіз-статеві органи» у пубертатний період

Вік пубертатного періоду (загалом з 10 до 16 років)	Фізіологічні зміни
Дівчата з 9-10 років Хлопці з 11 років	– пубертатний «стрибок» росту; – фізіологічна інсулінорезистентність; – активація імунної системи; – збільшення потреби в тиреоїдних гормонах; – збільшення потреби в глюкокортикоїдах; – психологічна «перебудова» особистості

Пубертатний період дуже вразливий в сенсі реалізації різних патологічних процесів. А починається все зі стресу: підвищується рівень ендорфінів, серотоніну та ацетилхоліну, натомість рівні дофаміну та γ-аміномасляної кислоти (ГАМК) знижуються. На цьому тлі підвищується рівень рилізинг-гормонів, що впливає на гіпофіз й спричиняє зміни в різних органах і системах організму.

Наприклад, активація тиреотропного гормону (ТТГ), призводить навіть до субклінічного гіпотиреозу, але не через зниження функції залози. Тож, перш ніж призначати замісну терапію, слід знайти першопричину.

Діагностика дисфункції гіпоталамуса

ВЗ Як запідозрити та діагностувати дисфункцію гіпоталамуса?

— Зазвичай такі діти високого зросту, у них раніше з’являються вторинні статеві ознаки, вони мають надлишкову масу тіла або ожиріння.

Загалом, діагностичний алгоритм складається із 6 основних кроків (за необхідністю):

• анамнез та клінічні прояви;
• гормональне та біохімічне дослідження;
• ЕЕГ, УЗД судин голови та шиї, МРТ головного мозку;
• офтальмологічне дослідження;
• дослідження серцево-судинної системи;
• УЗД щитоподібної залози, внутрішніх органів, органів малого таза – для дівчат, для хлопців — грудних залоз.

Як бачите, йдеться про повне ретельне обстеження. Натомість це навряд чи можна виконати для одного пацієнта. Тому відштовхуватися потрібно від його скарг.

Метою медичного втручання має бути нормалізація функції гіпоталамічних структур:

• усунення етіологічного фактора (за можливості);
• гіпокалорійне харчування, дозовані навантаження;
• нормалізація циркадного ритму секреції гіпоталамічних гормонів: зміна способу життя – налаштування певного режиму їди, занять спортом, відпочинку та сну (гіпоталамус любить порядок!).

Загальні медикаментозні принципи терапії ДГ включають:

• дегідраційну терапію для зняття симптомів внутрішньочерепної та лікворної гіпертензії (р-н MgSO4, сечогінні ЛЗ);
• препарати ГАМК, агоністи дофамінових рецепторів (аДР) ноотропи, нейротропні вітамін В1 та В6, антиоксиданти тощо;
• симптоматичну терапію.

ВЗ Дисфункцію часто виявляють, коли пацієнт звертається до лікаря з приводу ожиріння. Які діагностичні критерії цього стану для підлітків?

— У підлітків із закритими зонами росту діагноз «ожиріння» встановлюють при:

ІМТ ≥24 кг/м² + 2 і більше коморбідних факторів;

ІМТ ≥30 кг/м² – морбідне ожиріння.

У дітей з відкритими зонами росту ІМТ визначається відносно їхнього віку, статі та маси тіла за стандартними перцентильними таблицями.

Ожиріння: ІМТ ≥95 перцентилі або ІМТ ≥ 85 перцентилі + 2 і більше коморбідних факторів.

Обстеження підлітка з дисфункцією гіпоталамуса має включати:

• ТТГ, Т4 віл., пролактин, АКТГ, кортизол, ІФР-1, СТГ;
• холестирин, ЛВЩ, ЛНЩ, тригліцериди, печінкові проби;
• індекс HOMA→ГТТ(оральний) →HbA1c, 25 (OH)D.

ВЗ Чи застосовують фармакотерапію та баріатричну хірургію у підлітків?

— Арсенал лікарських засобів для дитячої практики дуже обмежений, але в деяких випадках ми можемо застосовувати:

• орлістат для зниження засвоювання жиру — у дітей віком понад 12 років,
• фентермін для зниження апетиту – у дітей віком після 16 років (дуже обмежено).

Коли не допомагають всі інші методи, можна розглянути можливість оперативного лікування. показання до баріатричної хірургії дуже суворі:

ІМТ ≥40 кг/м²;

ІМТ ≥35 кг/м² + коморбідні стани;

дівчатам – після 14 років;

хлопцям – після 15 років.

ВЗ У дітей з надлишковою масою тіла часто виявляють інсулінорезистентність. Що робити в цьому випадку?

 — У підлітковому віці інсулінорезистентність (ІР) — це переважно транзиторний стан. На превеликий жаль, на підставі підвищеного індексу HOMA в дитини з надлишковою масою тіла багато лікарів призначають цукрознижувальні препарати не за показаннями.

Цього робити не слід, принаймні, не спробувавши використати всі ті принципи терапії, про які йшлося вище (усунення етіологічних факторів, модифікація способу життя тощо), бо позитивного ефекту ми не отримаємо. Навіть більше (!) через некоректні призначення індекс HOMA з часом може зростати!

Насправді для підтвердження/скасування інсулінорезистентності (ІР) «золотим стандартом» діагностики є еуглікемічний гіперглікемічний клемп — для наукових досліджень, для клінічної практики — оральний глюкозотолерантний тест (ГТТ). Цього тесту абсолютно достатньо, аби вирішити: потрібне лікування чи ні.

Якщо ж ІР підтверджено, план лікування має бути приблизно таким:

• модифікація способу життя, контроль індексу НОМА 1 раз у 6 міс, ГТТ 2 раз на рік;
• метформін — тільки (!) після 10 років за наявності ЦД2Т або порушення толерантності до вуглеводів;
• вітамін D: лікувальна доза — 3000-4000 МО/день/2-3 місяці, профілактична — 1000-2000 МО/день/з жовтня по травень.

ВЗ Серед інших порушень у дітей з дисфункцією гіпоталамусу — артеріальна гіпертензія. Які ліки й коли призначати?

— Так, це не настільки поширене явище, як ІР, але порівняно з основною популяцією в третини дітей з дисфункцією гіпоталамусу артеріальні гіпертензія (АГ) трапляється доволі часто.

Встановлюють діагноз АГ після трьох незалежних вимірювань артеріального тиску в різні ситуаційні періоди.

Для дітей віком понад 13 років:

АТ=120-129/70-79 мм рт. ст. — підвищений тиск;

АТ=130-139/80-89 мм рт. ст. — АГ, I стадія;

АТ=140/90 мм рт. ст. — АГ II стадія (слід виключити органну патологію).

У дітей віком до 13 років АГ діагностують згідно з її критеріями відносно віку, статі та росту дитини.

Варто зауважити, що в разі підтвердження АГ у підлітковому віці слід виключити її ендокринний генез:

• дифузний токсичний зоб;
• феохромоцитому;
• хворобу та синдром Іценка — Кушинга;
• первинний гіперальдостеронізм;
• гіпертензивну форму вродженої дисфункції кори надниркових залоз;
• гіперсоматотропінемію.

Лікування АГ при дисфункції гіпоталамуса передбачає:

• курс діенцефальної терапії;
• зміну способу життя;
• застосування гіпотензивних препаратів (за умови відсутності ефекту від інших методів!):
• селективні ß-адреноблокатори, починаючи з мінімальної дози, терміном на 2-3 місяці;
• блокатори альдостеронових рецепторів.

ВЗ Дисменорея в дівчат теж може бути пов’язана з дисфункцією гіпоталамуса?

— ДГ — найчастіша причина дисменореї в дівчат. Уточнюється діагноз за допомогою УЗД органів малого таза та лабораторних аналізів: ЛГ, ФСГ, естрадіол, тестостерон (загальний і вільний), АМГ, ДГАСс, 17-ОНР.

Також потрібно виключити/підтвердити СПКЯ (склерополікістоз яєчників). Досить двох (обов’язкових!) критеріїв:

• надлишок андрогенів яєчникового ґенезу;
• овуляторна дисфункція (олігоменорея, аменорея).

Лікування дисменореї при ДГ має включати:

• діенцефальну терапію (на початкових етапах);
• зменшення маси тіла;
• при гіперандрогенії — патогенетичну терапію (глюкокортикоїди, периферичні антиандрогени);
• при початкових формах СПКЯ у дівчат із вторинною аменореєю або стійкою олігоменореєю — комбіновані оральні контрацептиви (КОК) як терапію першої лінії.

Препарати прогестерону застосовують у якості альтернативного лікування.

Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»