Щороку спостерігається масова паніка через новий штам грипу або епідемію іншого інфекційного захворювання (достатньо згадати ситуацію з кором). Проте цукровий діабет (ЦД) через супутні патології забирає значно більше життів, і саме цей діагноз заслуговує на звання однієї із найстрашніших епідемій — за даними ВООЗ, сьогодні на діабет хворіють вже близько 347 млн осіб у світі. У деяких сім’ях він взагалі передається від батька до сина, мов небажана реліквія. Отже, для лікарів усіх профілів стає актуальною проблема терапії хвороб на тлі «несолодкого» діагнозу.
Ланцюг хвороби
Головними причинами виникнення діабету в усьому світі називають ожиріння та малорухомий спосіб життя. Проте в Україні до цих чинників додається постійний стан стресу у населення. Це відбивається і на світовій статистиці: якщо у розвинених країнах більшість пацієнтів із ЦД — люди пенсійного віку, то в Україні хвороба найчастіше вражає людей у віці від 35 до 64 років. Взагалі експерти ВООЗ називають діабет «проблемою усіх віків та усіх країн».
Відомо, що лікування будь-якого захворювання у пацієнта з ЦД (у 90% випадків це діабет ІІ типу) потребує особливої уваги і значного обсягу знань. До того ж зазвичай проблема тісно пов’язана з невтішним діагнозом і є його прямим наслідком. ЦД ІІ типу призводить до незворотних пошкоджень усіх органів і систем. У результаті хворі на діабет у 2-4 рази частіше стають жертвами інсульту, стискаються з діабетичною нефропатією, ретинопатією, нейропатією. Тож, як їх вберегти від погіршення стану і ранньої інвалідизації?
Смертельний дует
Супутня патологія № 1 — артеріальна гіпертензія та її наслідки (ішемічна хвороба серця, інсульт, інфаркт).
Останні дослідження показують, що найменший ризик для здоров’я людини несе артеріальний тиск 115/75. У подальшому, незалежно від наявності інших чинників ризику, лише один факт підвищення систолічного тиску на 20 мм рт. ст., а діастолічного — на 10 мм призводить до збільшення смертності від серцево-судинних захворювань удвічі. Стосовно хворих на ЦД, цей показник дорівнює 2,5 разу.
«Навіть якщо у хворого на діабет тиск незначно підвищився (наприклад, 139/89) і за кардіологічними рекомендаціями його можна ще не лікувати, він потрапляє у таку саму групу ризику, як і пацієнт із тиском вище 180/110 мм рт. ст. Можливість смертності у такому випадку — не менше 20%», — розповіла Лариса Яковлева, кандидат медичних наук, доцент кафедри кардіології та функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.
Артеріальна гіпертензія (АГ) та ЦД майже завжди йдуть пліч-о-пліч. Більше за 40% усіх кардіологічних хворих мають інсулінорезистентність. Зворотна статистика — майже у 90 % хворих на ЦД ІІ типу діагностовано АГ.
«Це говорить про те, що у патогенезі обох захворювань є дещо спільне, що дозволяє їм реалізуватися як смертельному дуету, потенціювати ефекти один одного і збільшувати смертність», — підкреслила Л. Яковлева.
Патогенез АГ має щонайменше 12 компонентів. Але навіть один із них — інсулінорезистентність — призводить до активації центральної симпатичної нервової системи завдяки тому, що після прийому їжі завжди відбувається підвищення активності ядер симпато-адреналової системи у структурі головного мозку. Це потрібно для того, щоб споживана енергія витрачалась швидко та економно. За умов інсулінорезистентності спостерігається постійне тривале подразнення вказаної структури, наслідками чого є вазоконстрикція, збільшення ударного викиду, а з боку нирок — гіперпродукування реніну. Але найголовніше — у пацієнта з ЦД надалі виникає ренальна гіперсимпатикотонія, яка погіршує хибне коло розвитку артеріальної гіпертонії.
Особливостями перебігу АГ у хворих на ЦД є добовий профіль артеріального тиску без нічного зниження, гіпертензія у лежачому положенні, ортостатична гіпотензія. Тому для пацієнта з ЦД обов’язковим є добовий моніторинг артеріального тиску. Також у цих хворих спостерігається висока варіабельність цифр артеріального тиску, що є чинником ризику мозкового інсульту. Дуже швидко розвивається резистентна АГ та відбувається ураження органів-мішеней.
«Результати мета-аналізу показали, що у хворих на ЦД та АГ зниження систолічного тиску на 6 мм, а діастолічного — на 4,5 мм, незалежно від того, який лікарський засіб для цього використовується, призводить до зменшення ризику відносної смертності на 30%. Тому, коли ми виробляємо стратегію лікування, головною метою повинне бути зниження тиску», — підкреслила Л. Яковлева.
Оскільки АГ та ЦД ІІ типу несуть тягар взаємообтяжуючих подій, у рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (останній перегляд у 2009 р.) вказано, що пацієнта з ЦД ще до етапу розвитку серцево-судинних захворювань або діабетичної нефропатії потрібно додатково обстежувати з метою оцінки субклінічного ураження органів-мішеней. Важливо орієнтуватись не тільки на периферичний, але й на центральний артеріальний тиск, оскільки не всі препарати здатні його ефективно знижувати — у першу чергу це стосується бета-блокаторів.
Виявлення високого ризику серцево-судинних захворювань ставить перед лікарем більш жорсткі цілі антигіпертензивної терапії, починати яку бажано з комбінованих препаратів. Цільовий тиск для усіх хворих, незалежно від ступеня ризику, — 130-135/80-85 мм рт. ст. За європейськими стандартами лікування, немає підстав призначати медикаментозну терапію хворим із ЦД або ішемічною хворобою серця при високому нормальному тиску та в разі його зниження менше 130/80 мм рт. ст. Доведено, що досягнення більш низьких цифр не супроводжується значним поліпшенням прогнозу, до того ж створює ризик розвитку ішемії.
Американська діабетична асоціація надає такі рекомендації щодо медикаментозної терапії у пацієнтів з АГ та ЦД (2012 р.):
• використання двох та більше препаратів у максимальних дозах зазвичай дозволяє досягнути цільового рівня тиску;
• прийом одного або більше препаратів слід призначати на вечір;
• у разі використання діуретиків, інгібіторів АПФ необхідно проводити моніторинг функції нирок сироваткового креатиніну.
Трагедія серцевої справи
З артеріальною гіпертензією тісно пов’язана хронічна серцева недостатність, яка значно ускладнює перебіг ЦД.
«Частота випадків ЦД у разі прогресування серцевої недостатності зростає у 5 разів. Незважаючи на впровадження нових методів терапії, смертність у результаті поєднання цих двох патологій, нажаль, не знижується. У разі хронічної серцевої недостатності завжди є метаболічні порушення та ішемія. ЦД ІІ типу значно посилює метаболічні розлади у таких хворих. Окрім того, при ЦД практично завжди виявляється «німа» ішемія міокарда під час добового моніторингу ЕКГ», — розповів Геннадій Кочуєв, доцент кафедри загальної практики–сімейної медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук.
За даними Фремінгемського дослідження, з моменту встановлення діагнозу хронічної серцевої недостатності тривалість життя становить у жінок — 3,17 року, у чоловіків — 1,66 року. Якщо виключити гостру смерть у перші 90 днів, то цей показник у жінок буде приблизно 5,17 року, у чоловіків — 3,25 року.
Г. Кочуєв також зазначив, що ефективність консервативного лікування серцевої недостатності на тлі діабету не завжди дозволяє досягти цілі. Тому зараз активно розвивається концепція метаболічної цитопротекції, що базується на корекції метаболізму в ішемізованій ділянці тканин.
Підручники та правда життя
Одним із серйозніших ускладнень ЦД є діабетична полінейропатія — ураження периферичної нервової системи.
Патогенез полінейропатії включає накопичення у тканині глікозильованих продуктів, порушення мікроциркуляції, дефіцит необхідних для нормального метаболізму речовин, оксидантний стрес, автоімунний компонент, інфільтрацію нервового стовбура лейкоцитами.
«ЦД тісно пов’язаний із порушенням обміну вітамінів, зокрема, це захворювання асоційоване з відносною недостатністю вітаміну В. Не вистачає його через надлишкове перекисне окислення ліпідів та накопичення вільних радикалів», — підкреслив Павло Камчатов, професор кафедри неврології та нейрохірургії Російського державного медичного університету, доктор медичних наук.
Найскладнішим станом у разі діабетичної полінейропатії є нейропатичний біль, що виникає при залученні до патологічного процесу периферичних або центральних структур, пов’язаних із проведенням та/або обробкою ноцицептивних сигналів, але не рецепторів. Чинниками цього виду болю є ураження периферичної або центральної нервової системи. За характером він стріляючий, пекучий, подібний до болю від електричного струму, але з поколюванням, онімінням. Локалізується невропатичний біль найчастіше у зоні іннервації ураженого нерва, корінця. Зазвичай має хронічну форму. Складно усувається анальгетиками та НСПЗ.
«У медичних підручниках пишуть, що для того, аби діагностувати полінейропатію, пацієнт повинен прийти зі скаргою на оніміння та почервоніння пальців. Це неправильний підхід. Потрібно розуміти, що пацієнта з ЦД, ішемічною хворобою серця та іншим «букетом» супутніх патологій менш за все турбує якесь там незначне оніміння. Тож, на цей показник покладатися не варто. Лікаря має насторожити підвищення серцевого ритму або наявність артеріальної гіпертензії — адже це перші «дзвоники» розвитку нейропатії», — висловив власну точку зору П. Камчатов.
Олена Товажнянська, професор кафедри неврології Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук, наголосила на тому, що більшість пацієнтів із больовою формою діабетичної нейропатії або зовсім не отримують лікування, або терапія не є адекватною. Лише 2% таких хворих лікуються у спеціаліста з болю.
Основні принципи лікування невропатичного болю:
1. етіологічна терапія (компенсація ЦД) — клас І, рівень доказовості А;
2. патогенетична терапія — антиоксиданти, антигіпоксанти, препарати метаболічної дії — клас ІІ А, рівень доказовості В;
3. симптоматична терапія — зменшення больового синдрому клас ІІ А, рівень доказовості В;
4. відновні заходи — вітамінотерапія, препарати нейротрофічної дії, антихолінестеразні препарати клас ІІ А, рівень доказовості В;
5. ангіопротектори — клас ІІ В, рівень доказовості С;
6. лікувальна фізкультура.
Забуте ускладнення
Лариса Журавльова, завідувачка кафедри внутрішньої медицини №3 Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор, підкреслила, що серед усіх форм діабетичної полінейропатії найменше уваги приділяють автономній нейропатії. Досі немає чітких даних про її поширеність (вони варіюють від 10 до 100%). Проте при маніфестації діабету у 3,5-6,1% хворих уже є певні ознаки діабетичної нейропатії. Через 5 років від початку захворювання вона виявляється у 12,5-14,5% пацієнтів, через 10 років — це вже 20-25%, через 15 років — 23-27%. Нарешті, 25 років потому 55-65% хворих на ЦД стикаються з цим діагнозом.
«У хворих на діабетичну автономну нейропатію рівень смертності значно підвищений. Патогенез у захворювання достатньо складний, але можна з упевненістю сказати, що чим довше людина живе з діабетом, тим більш незворотними стають дегенеративні катастрофічні зміни, що відбуваються у нервовій системі», — розповіла Л. Журавльова. За її словами, діабетична нейропатія вкрай негативно відбивається на стані травної системи. У таких хворих з’являється атонія стравоходу, гіпо- та атонія шлунка, функціональний гіпоацидоз, рефлюкс-езофагіт, дисфагія, гіпомоторика кишечнику, запори, діабетична холецистопатія та інші розлади.
Із них особливої уваги заслуговує діабетична холецистопатія, яка є дисфункціональним захворюванням біліарного тракту, що включає комплекс клінічних симптомів, зумовлених моторно-тонічною дисфункцією жовчного міхура, жовчовидільних проток і їх сфінктерів.
Найчастіше у хворих на ЦД розвивається дискінезія жовчовидільних проток за гіпотонічно-гіпокінетичним типом (66% усіх випадків) із подальшими застійними явищами у жовчному міхурі та розвитком холециститу та холелітіазу.
«Холецистична нейропатія — це діагноз виключення (насамперед — недостатності фолатів, вітаміну В12, гіпотиреозу, ниркової недостатності). Під час діагностики потрібно оцінити загальносоматичний стан хворого на ЦД, рівень компенсації метаболічних порушень, тривалості їх існування, залучення у процес нервової системи. Для верифікації діагнозу обов’язковим є виявлення об’єктивних ознак ураження периферичного відділу нервової системи», — поділилася Л. Журавльова.
Алгоритм лікування діабетичної нейропатії включає вплив на чинники ризику, що модифікуються, тобто контроль глікемії, контроль цифр артеріального тиску, зниження маси тіла, корекція гіперхолестеринемії, виключення куріння. Також, звичайно, потрібна симптоматична та патогенетична терапія.
Л. Журавльова наголосила на тому, що тривала компенсація ЦД поліпшує перебіг нейропатії та сприяє зменшенню частоти її розвитку. У разі інтенсивного контролю у хворого в подальшому спрацьовує «метаболічна пам’ять» і прогноз нейропатії суттєво покращується.
Лікування функціонального порушення жовчного міхура за умов гіпомоторного розладу включає прийом холецистокінетиків, як профілактику жовчокам’яної хвороби спеціалісти пропонують урсодеоксіхолеву кислоту. Для зняття нападів болю застосовують антихолінергічні та міотропні спазмолітичні засоби.
Пригніченість як чинник
Не дивно, що одним із найбільш поширених станів серед хворих на ЦД є депресія.
Сергій Бурчинський, керівник відділу інформаційного аналізу Інституту геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України, доктор медичних наук, професор, зазначив, що навіть за умови найефективнішого лікування основного діагнозу, якщо при цьому не враховувати наявні депресивні розлади, лікарю навряд чи вдасться досягти успіху у корекції загального стану пацієнта.
У загальній популяції частота депресій становить приблизно 8%, у той час як на прийомі в ендокринолога цей показник сягає 35% (тобто, він більше майже у 4 рази). У світі від депресивних розладів страждають щонайменше 150 млн осіб, із них до ефективної терапії мають доступ лише 25%. Таким чином, можна сказати, що це одне з найбільш недодіагностованих захворювань. Депресія призводить до функціонального погіршення у хворого, збільшення скарг, візитів до лікаря, виписаних препаратів, а також до суттєвого подовження термінів госпіталізації.
У разі ЦД на тлі депресії підвищується ризик у 2,5 разу — макросудинних ускладнень, в 11 разів — мікросудинних; у 5 разів вища летальність, а також погіршується метаболічний контроль.
Клінічними особливостями сучасних депресій є:
• переважання тривожного компоненту в клінічній картині захворювання — приблизно у 77% хворих;
• коморбідність — поєднання депресивних та соматичних проявів;
• домінування соматовегетативної складової у симптоматиці;
• зростання кількості стертих, «субдепресивних» форм;
• збільшення частоти випадків рефрактерності до антидепресивної терапії, що проводиться.
У медичній практиці депресивні розлади проявляються як реакція особистості на наявний соматичний стан, усвідомлення свого тяжкого захворювання — соматогенна депресія.
Інший варіант — відбувається соматизація первинного депресивного розладу у вигляді того або іншого виду «органного неврозу», соматоформного больового розладу тощо — соматизована депресія.
«У Німецькій національній директиві щодо лікування захворювань у підрозділі «Уніполярна депресія» (п.п. 3-9, 3-11) викладено такі рекомендації: для лікування легкого та помірного депресивного епізоду пацієнту повинна бути запропонована медикаментозна терапія», — розповів
С. Бурчинський.
На його думку, слід сконцентрувати увагу на можливостях фітотерапії, оскільки для ендокринологічних хворих дуже важливою є мінімізація побічних ефектів.
Вічні цінності
Звичайно, це лише невелика частка ускладнень, до яких призводить ЦД. Але їх цілком достатньо,щоб оцінити всю невтішну картину. Це захворювання не має «сусідів», яких було б легко позбавитися, і його ефективне лікування потребує від лікаря найвищого рівня майстерності. Зізнаємось чесно: в умовах переповненості лікувально-профілактичних закладів нескінченними чергами майже неможливо знайти час на вдумливе помірковане лікування пацієнта з діабетичним «букетом». Тому, якими банальними не виглядали б рекомендації ВООЗ населенню слідкувати за масою тіла та більше рухатися, на сьогодні це єдина лікарська рекомендація, яка дійсно здатна зупинити епідемію діабету.
Марина ЧІБІСОВА, спеціально для «ВЗ»
За матеріалами ХІІ Данилевських читань «Досягнення та перспективи експериментальної і клінічної ендокринології»
