Відродження трансплантації в Україні після тривалої перерви набирає обертів. Вперше у Львівській клінічній лікарні швидкої допомоги провели трансплантацію легенів. Пацієнта вже виписали додому, а трансплантологи готуються пересаджувати комплекс «серце–легені».
Про деталі цих унікальних оперативних втручань і можливості поставити їх «на потік» в Україні — наша розмова з кардіохірургом, трансплантологом відділення кардіохірургії та трансплантації серця Львівської лікарні швидкої допомоги Ігорем Гуменним.
Хворих більшає, потенціалу не вистачає
ВЗ За яких недуг показана трансплантація легенів і скільком українцям вона потрібна?
— Потреба у трансплантацій легенів в Україні — близько ста на рік. Її «забезпечують» такі хвороби, як ідіопатичний пневмофіброз, бульозна емфізема легенів, хронічне обструктивне захворювання легенів, легенева гіпертензія, муковісцидоз, саркоїдоз. Сьогодні до цього сумного переліку приєднується ще й COVID-19. Прямим показанням до трансплантації є термінальна дихальна недостатність, незалежно від того, яка патологія її спричинила. Пацієнти після ковіду — це специфічні хворі, і на сьогодні їм уже провели кілька трансплантацій легенів у Польщі. Ми також маємо одного пацієнта на трансплантацію легенів після COVID-19, який нині перебуває у вкрай тяжкому стані — уже третій тиждень підключений до апарату екстракорпорального кровообігу. Я дуже сподіваюся, що для нього знайдуться донорські легені, і ми його врятуємо. У найближчих планах — проводити пересадку комплексу «серце–легені», бо наразі в Україні є потреба ще й у таких операціях. До слова, їх і у світі виконують дуже мало, але такі хворі є.
За кордоном уже не допоможуть
ВЗ Раніше єдиною надією таких хворих було потрапити на лікування за кордон…
— Ще коли я працював торакальним хірургом в університетській лікарні в Тернополі, то мене часто викликали до хворих, які без трансплантації просто не мали шансів на життя. Особливо запам’яталася дівчинка в одному з районних центрів, до якої я виїздив чи не щотижня. Вона очікувала пересадки легенів, але так і не дісталася закордонної клініки… На жаль, в Україні такі хворі або помирають удома в очікуванні трансплантації або ж їдуть до Індії чи Білорусі, де подібні операції донедавна проводили для іноземців. Українських пацієнтів в Індії було, здається, 8 осіб, але донорські легені отримала лише одна пацієнтка. Інші втратили такий шанс, бо нещодавно в Індії внесли зміни у законодавство, й родичі потенційних донорів не хочуть дарувати органи родича іноземцям. Не вирішено й фінансової складової цього питання. Державні кошти, які Україна надсилала на рахунки центрів трансплантації в Індії, там і залишилися, і, здається, ніхто їх уже не поверне. А скільком нашим співвітчизникам вони подовжили б життя!
Щодо Білорусі, то в цій країні проведено усього 15 трансплантацій легенів — це мізерна кількість. Отож, дуже дорогою ціною обходиться нашій державі трансплантація за її кордонами.
Якщо першу трансплантацію серця в нас провели ще 15 років тому, а трансплантації нирок, печінки від родинного донора здійснювали практично повсякчас упродовж багатьох років, то трансплантації легенів від посмертного донора не виконували взагалі. Тому й не дивно, що після прийняття нового закону про трансплантацію цілком логічно постало питання про пересадку легенів в Україні.
Точка відліку — навчання
ВЗ Ви здійснили справжній прорив у цій сфері. Яким був шлях від ідеї до реалізації?
— Першу трансплантацію легенів я побачив у Польщі у Шльонському центрі хвороб серця в місті Забже під час кардіохірургічного стажування. Для нас, молодих кардіохірургів з України, це тоді видавалося справжнім дивом і мистецтвом. Особливе захоплення викликала команда лікарів, анестезіологів, операційних медсестер, які працювали в єдиному ритмі. Тоді ми не дуже й уявляли, як узагалі таке можливо, але дуже зацікавилися цією проблемою. Почали тісніше спілкуватися з кардіохірургами, які проводять трансплантацію легенів.
З цього моменту, власне, можна вести відлік підготовки до трансплантації легенів в Україні. Пригадалося, коли ми приїхали на стажування до цього центру, то його керівник, всесвітньо відомий кардіохірург Мар’ян Зембала сказав нам, що вірить у нас і переконаний у тому, що саме ми здійснимо трансплантацію легенів в Україні. Ці слова додали впевненості, що все вдасться, і стали пророчими.
ВЗ Чому для стажування обрали клініку в Забже?
— У цій клініці проводять майже 70-80 пересадок легенів (найбільше порівняно з іншими медзакладами) та понад 100 трансплантацій серця на рік. Попри те, що клініка розташована в районному центрі, де мешкає близько 180 тис. осіб, вона є однією з найкращих і найпотужніших у Польщі, де, до речі, дуже розвинене посмертне донорство.
У клініці свого часу впровадили технологію трансплантації легенів школи Ганновера, яка є найефективнішою.
До речі, ми її теж перейняли. Але до того був довгий шлях. Коли до нас звернуся перший реципієнт, головний лікар Олег Савчук доклав усіх зусиль, аби втілити ідею в життя. Забезпечив заклад необхідним обладнанням, медикаментами, коштами, бо це дуже дороговартісна послуга. Ми, лікарі, почали прицільно стажуватися та навчатися. За першим дзвінком, незважаючи на час доби, коли траплялася операція, сідали в авто та їхали до центру трансплантації у Забже, причому усією командою — кардіохірурги, анестезіологи, операційна медсестра, анестезисти, фізіотерапевт. І ми не просто спостерігали за роботою в операційній, нам дозволяли оперувати. Відтак свої перші трансплантації легенів я виконав ще у Забже під керівництвом польських колег. Це було життя в турборежимі Львів–Забже та навпаки. Після складних операцій і недоспаних ночей у Польщі ми поверталися до своїх операційних в Україні.
Підібрати донорські легені набагато важче, ніж інші органи
ВЗ У чому особливості цієї операції, що до неї в Україні дійшли тільки зараз?
— Окрім того, що трансплантація легенів має багато професійних нюансів, виникали проблеми й з реципієнтами. Ми відкрили листок очікувань, але люди не поспішали ставати на облік, бо просто боялися — такі операції в Україні не проводили, що й викликало недовіру. І це попри те, що життя хворого в очікуванні на таку пересадку перетворюється на справжнє пекло, бо він практично увесь час проводить у ліжку, його виснажують часті легеневі кровотечі та інші ускладнення. Для того аби ментально підготувати цих людей, знадобився час.
Наступна проблема — підшукати пару «донор-реципієнт», адже донорські легені набагато важче отримати, ніж інші органи. І це ще одне пояснення того, чому так мало трансплантацій легенів виконують у світі, зокрема й в Україні.
Дізнайтеся більше: Пару «донор-реципієнт» підбиратиме програма, фахівці перевірятимуть
ВЗ У чому саме проблема?
— Річ у тім, що консервація донора для трансплантації легенів інша, ніж зазвичай.
Якщо донор перебуває в реанімації більше чотирьох-п’яти днів, його легені вже непридатні для цієї процедури.
Коли донорські легені контактують із зовнішнім нестерильним повітрям, то бактерії, які потрапляють у легені, спричиняють зміни, що почасти унеможливлюють пересадку. Газообмін у донорській легені має бути достатнім і відповідати всім визначеним показникам. Особливо важливо, щоб легеневі поля та розмір легенів донора відповідали розміру легенів реципієнта. Якщо для пересадки інших органів їх розмірами можна нехтувати, то з легенями це важливо. Грудна клітка — це фактично «коробка», яка має сталий розмір, і, хоча дозволяється похибка у десять відсотків, але потрібно, щоб легені донора «вписалися» у грудну клітку реципієнта. Це один із основних чинників для подальшої трансплантації.
Наступні вимоги — має збігатися група крові. Крім того, необхідне проведення cross match тесту – визначення сумісності реципієнта та потенційного донорського органу з аналізу сироватки крові. Усе це потрібно для того, аби розпочати процедуру трансплантації легенів, звісно, за тих умов, якщо готова операційна з обладнанням, команда, розчини для консервації легенів, яких, до слова, в Україні немає. Донедавна їх надавали нам польські колеги, але профільне Міністерство мусить подбати про те, щоб налагодити постачання цих розчинів в Україну.
Методик декілька — обрали найкращу?
ВЗ Виконання операції також має певні особливості?
— Щодо інтраопераційних моментів, то ця операція була виконана без під’єднання пацієнта до апарата штучного кровообігу, як це зазвичай роблять під час втручань на серці, тобто пацієнт був у більш фізіологічних умовах, що є однією з переваг. До речі, зі штучним кровообігом операції теж проводять, приміром в Індії, Австрії, але ми обрали техніку виконання без штучного кровообігу та з двох мінідоступів, бо це менш травматично та більш фізіологічно для пацієнта, хоча важче для всієї операційної бригади.
Коли вирівняємо графік відставання?
ВЗ Скільки таких операцій виконують у світі, і чи досягне цього рівня Україна?
— Наприклад, у 2019 році у світі проведено 6 800 трансплантацій легенів. У Польщі виконують 130 таких втручань на рік, у Росії в 2019 році проведено 25 трансплантацій легенів.
Чи зможе Україна досягти рівня інших державах? Вважаю, що зможе, якщо буде таке фінансування, яке обіцяє МОЗ, — 2,5 млн грн. для закладу, де виконано подібне втручання. Якщо порівнювати нинішнє фінансування трансплантації в Україні з тим, що було три роки тому, то воно, набагато краще, і я вважаю його досить гідним.
ВЗ Де і як навчити кадри для нарощування обсягів?
— Спочатку тільки за кордоном.
Якщо в Україні проводитимуть близько 100 операцій на рік, то можна буде навчати фахівців і у нас.
ВЗ Скільки коштує така операція в Україні?
— Вартість трансплантації легенів — 2,6 млн грн. Вона включає лабораторні дослідження, обстеження, технічне, анестезіологічне, інтраопераційне забезпечення і післяопераційний період, який, за світовими даними, триває у середньому від 25 до 60 днів і також потребує значних коштів (нашого пацієнта ми виписали додому на 37-й день).
На мій погляд, трансплантація має повністю фінансуватися за кошти державного бюджету, бо для пацієнта це непосильний тягар. Наразі хворі не сплачують за такі операції, і це також можна вважати досягненням.
Чого не вистачає системі й пацієнтам?
ВЗ Чи можуть виникати проблеми у пацієнтів після трансплантації, наприклад, із забезпеченням ліками тощо?
— Легені — єдиний трансплантований орган, який контактує із зовнішнім середовищем та нестерильним повітрям, й на тлі імуносупресії обумовлює деякі проблеми, що потребує призначення більшої кількості препаратів. Півроку після втручання пацієнти повинні постійно застосовувати інгаляційні протигрибкові препарати та антибіотики, противірусні. Ці ліки доволі дороговартісні, і це є проблемою для пацієнтів із пересадженими легенями. Держава пожиттєво забезпечує їх препаратами імуносупресивної дії, але інші ліки для них не передбачені. Тож ми подали до МОЗ перелік необхідних препаратів для цієї категорії пацієнтів.
ВЗ Чого не вистачає для того, щоб цей напрямок в Україні розвивався успішно й стрімко?
— Те, що трансплантація легенів в Україні необхідна як ковток свіжого повітря — факт беззаперечний, як і те, що наші фахівці з подібними операціями можуть впоратися не гірше закордонних колег. Якщо потреба у трансплантації легенів нині становить близько ста на рік, то цілком можливо, що двох центрів було б цілком достатньо для України. Щоб цей напрям медицини активніше розвивався, і ми могли проводити більше оперативних втручань, необхідно більше потенційних донорів. Але практика доводить, що лише у 20-30% випадків під час забору серця донора можна кваліфікувати до трансплантації ще й легені. Це дуже мало. Перешкоджають, приміром, бактеріальне ураження легенів, вірусна, грибкова інфекція тощо. Наразі на листку очікування — двадцять реципієнтів, й, зрозуміло, що шанси повної відповідності з донором, який з’являється раз на тиждень, доволі невеликі. Нічого особливого вигадувати не потрібно, але для активізації процесу потрібно передусім впровадити рутинну практику діагностики смерті мозку в усіх реанімаційних відділеннях України, які й стануть сателітами для всієї мережі вітчизняної трансплантології.
Що більше лікарень зголоситься на таку процедуру, то більше органів для трансплантації з’явиться. Так працює весь цивілізований світ.
Лариса ЛУКАЩУК, спеціально для ”ВЗ”
