Спеціалізована допомога — це великий блок медичної допомоги, у якому виділяють і високотехнологічну допомогу, яку ще називають третинною. Межі між вторинною та третинною ланками — нечіткі, і їх постійно переглядають у зв’язку з невпинним прогресом медицини. Чи буде прогрес у тому, що ці межі «розмиють»?
Якщо держава зможе
Валерія ЛЕХАН, професор кафедри соціальної медицини, громадського здоров’я та управління охороною здоров’я Дніпропетровського державного медичного університету, доктор медичних наук, професорВЗ Завдяки прогресу «висока» медицина проникає на різні ланки системи охорони здоров’я. Можливо, вона витягне їх на найвищий рівень?
— Дійсно, те, що раніше було доступно одиницям, нині навіть у не дуже багатих країнах може отримати набагато більша кількість людей. Наприклад, масове лікування інфаркту міокарда раніше не було пов’язане з ангіографією, тромболізисом, стентуванням — це були дуже рідкісні й унікальні втручання. Сьогодні вони поширені.
Те саме можна сказати й про сучасне лікування інсульту. Багато пацієнтів потребує таких послуг, і тому дедалі більше лікарень поступово забезпечують відповідним обладнанням. Тож необхідні втручання зможуть виконувати в лікарнях вторинного рівня – інтенсивного лікування чи реперфузійних центрах. Тобто високотехнологічна допомога, яка досі вважалася третинною, поступово переходить на вторинний рівень.
Для подібного переходу необхідно, аби такої допомоги потребувало багато людей, і патологія була досить поширена. Якщо й за таких умов цього не відбувається, це може бути пов’язано тільки з економічною неспроможністю держави гарантувати населенню доступність технологічних послуг такого рівня. І тоді частина людей їх не отримає. Комусь же пощастить потрапити на третинний рівень, де кількість таких послуг буде обмежена хоча б через те, що чисельність таких закладів і потужність відповідних відділень недостатня.
Кожному райцентру — по роботу?
ВЗ Але ж є високотехнологічні послуги, яких потребує незначна кількість пацієнтів, високовартісні, тому їх не зможуть надавати на «об’єднаному» спеціалізованому рівні, тобто в більшості лікарень.
— Так. Особливо це стосується надскладних чи навіть унікальних методів лікування, наприклад, клітинних технологій, застосування роботизованої техніки, методів генної інженерії. Держава не зможе покрити такі витрати, хоча не виключено, що в майбутньому ці методи будуть дедалі доступнішими. Але поки що цього не сталося. Тож такі послуги в усьому світі надають лише на третинному рівні — у спеціалізованих центрах, які концентрують хворих із рідкісними чи дуже складними захворюваннями, що потребують високотехнологічної допомоги.
ВЗ Що буде, якщо спеціалізовану допомогу не ділити на вторинну та третинну і об’єднати їх в одній установі?
— Варіантів два. Перший — усі установи потребуватимуть високотехнологічного оснащення, а в Україні таких можливостей точно немає. Скажімо, навіть не всі приватні клініки можуть дозволити собі роботизоване хірургічне лікування. І навіть, якщо якесь обладнання для складних хірургічних втручань такий «універсальний» заклад і придбає, а фахівців чи пацієнтів відповідного профілю не буде, воно простоюватиме.
Другий варіант пов’язаний з покриттям витрат. Нині тарифи на пакети медичних послуг не розрізняють, яка саме допомога надається (спеціалізована чи високоспеціалізована). Наприклад, є пакет з хірургічної допомоги, куди скинули і звичайну хірургію, і високотехнологічну. Тобто покриття витрат буде мізерним. Тож або високотехнологічна послуга буде платною для населення, або її неможливо буде надати.
Не змішувати, а переглянути мережу
ВЗ Чому ж виникла ідея об’єднати «вторинку» і «третинку» в одну спеціалізовану ланку?
— Один з аргументів ґрунтується на тому, що більшість наших лікарень, які віднесені до третинного рівня, насправді виконують багато втручань, невластивих для них, по суті, перебираючи на себе функції «вторинки». Наприклад, проводять апендектомії, холецистектомії, які могли б виконати і в районній лікарні. У більшості закладів «третинки» — невелика частка послуг, які можна віднести до високотехнологічних навіть за українськими мірками (через бідність наших закладів), наприклад, нейрохірургічні операції, кардіохірургія, лікування онкопатології.
Однак я вважаю об’єднання двох ланок в одну, а по суті, їх необдумане змішування, недоцільним. Насправді треба було б переглянути мережу установ високотехнологічної третинної допомоги, щоб вони відповідали своєму рівню. Тобто сконцентрувати там обладнання, спеціалістів, бо проводити високотехнологічне лікування здатен не кожний лікар — для цього потрібні навчання й практика. Згадані установи (моно- або багатопрофільні) можуть бути навіть міжрегіональними, бо для таких послуг дуже важливо забезпечити ефект масштабу, щоб до закладів надходило багато пацієнтів, які потребують певного виду допомоги. Тому треба, щоб територія покриття послугами була велика і можна було сформувати потік із пацієнтів, котрі їх потребують.
На всіх коштів не вистачить?
ВЗ А як оплачують ці послуги у світі?
— Свого часу я побувала у Франції в клініці Шарля де Голля, яка надає високотехнологічну допомогу. Попри те, що в цій країні діє страхова медицина, держава виділяє окремий бюджет для фінансування медичних послуг пацієнтам із тривалим чи тяжким перебігом хвороби. І цей підхід є дуже ефективним. Бо жодна страхова компанія не захоче покривати вартість вказаних послуг (така квазістрахова компанія, як НСЗУ, також).
Так, охопити всіх, хто потребує такого виду меддопомоги, не виходить ніде у світі. Всюди є черги. Іноді пацієнти помирають, так і не дочекавшись її. Але певна кількість людей все-таки отримує шанс на повноцінне лікування й прийнятну якість життя. І українці також мають на це право.
Чи не випадуть з поля зору районні лікарні
ВЗ А що ж буде з районними лікарнями, які не дотягнуть до високого рівня?
… доля районних лікарень у найближчій перспективі — різна.
— Раніше планувалося, що районні лікарні будуть своєрідними перевалочними пунктами, надаватимуть невідкладну допомогу, а потім перенаправлятимуть пацієнтів до спеціалізованих центрів. Або ж стануть лікарнями планового лікування, куди госпіталізуватимуть хворих для проходження курсу протирецидивної терапії.
Сьогодні такий підхід вже не спрацьовує з різних причин — дефіцит фінансування, можливість надати якісь послуги за допомогою стаціонарозамінних технологій у денному стаціонарі тощо. Тому доля районних лікарень у найближчій перспективі — різна. Частина їх перестане існувати. Однак є такі, що дадуть фору міським, бо в них є відповідне оснащення, хороша логістика. До того ж пандемія засвідчила, що слід дуже обережно підходити до оптимізації мережі. Бо може виявитися, що терміново потрібно розгорнути ліжка з відповідним оснащенням, а їх немає. Тож вважаю, що районні лікарні потрібно враховувати як резервний ліжковий фонд, щоб його можна було розгорнути у форс-мажорних ситуаціях. При цьому у них мають бути технологічні можливості виконувати відповідні функції (обов’язково — реанімація, забезпечення киснем тощо) і, безперечно, спеціалісти, бо без них усе решта — ніщо. І це не лише на випадок епідемій, а й будь-яких надзвичайних ситуацій.
Готових рецептів, як це забезпечити, не існує, тож варто розглянути різні сценарії. Для цього потрібна ретельна, мультидисциплінарна робота і проєктний підхід.
Чи можна працювати у сплячому режимі?
ВЗ Але всі кажуть, що ліжко має не «спати», а працювати.
— Ті, що не в резерві, так. Раніше навіть був норматив, скільки має працювати ліжко — 340 днів на рік, але за умови, що більшість пацієнтів потрапляє до цієї лікарні в плановому порядку. Якщо ж більше ургентних хворих, то обов’язково повинен бути резерв ліжок.
Для пологових будинків був інший норматив — 300 днів, для інфекційних лікарень — 300-310 днів. Дуже важливо розрахувати, який резерв є «розумним», бо фінансувати його в міжепідемічний період — це навантаження на бюджет. Однак нинішня ситуація переконує в тому, що до такого режиму роботи треба бути готовим.
КНП відмовляться від високовартісних послуг
ВЗ Якщо об’єднають вторинну й третинну ланку і зрівняють тарифи для них, то чи не стане тоді насправді високоспеціалізована допомога надбанням винятково приватних установ?
— Звісно, так і буде. Якщо межі будуть розмиті, а тарифи «усереднені», то комунальним закладам просто невигідно буде виконувати високоспеціалізовані втручання. Дуже багато затрат, а покриття тарифами мізерне. А враховуючи те, що установи на сьогодні автономні, вони просто відмовляться від збиткових для себе послуг. Тож хворим нікуди буде піти, крім приватної медицини.
Співоплата — це принцип солідарності, а не порятунок потопаючих
ВЗ Або доведеться запроваджувати співоплату, про яку сьогодні так часто говорять.
Якщо тарифи не покривають витрат закладу на надання послуги, пацієнтам доводиться доплачувати, що суперечить ідеології гарантованого пакету медичних послуг.
Якщо йдеться про невідкладну допомогу, жодні доплати взагалі недопустимі. Коли ж про планову — можливі варіанти. Однак чомусь політикум в Україні розуміє співоплату як те, що пацієнт доплачує різницю між реальною вартістю послуг і тарифом на неї, визначеним державою. В інших країнах це називають доплатою, а співоплата — це, коли пацієнт, наприклад, доплачує за день перебування в стаціонарі чи за відвідування лікаря амбулаторній установі. Ці кошти накопичуються й «закривають» проблемні ділянки. Тобто співоплата все одно ґрунтується на принципі солідарності — розділяється на велику кількість людей, тож не є непосильною.
А сьогодні, коли фактично існують «доплати», деякі пацієнти відмовляються від отримання адекватної медичної допомоги, бо в них немає можливості доплатити ту суму, яка потрібна на лікування складної патології.
Копіювати інших — це вчорашній день
ВЗ Можливо, із запровадженням страхування пацієнтам було б легше нести такий тягар витрат?
— Медичне страхування в нашій країні може бути тільки добровільним. Бо оплата за ПМГ є певним квазістрахуванням від держави. Але добровільні страховики також не візьмуть на себе лікування складних патологій, які потребують високотехнологічної високоспеціалізованої допомоги, — це значні ризики, вони можуть «прогоріти». Тому подібні речі треба ретельно проєктувати.
Проєкт — це більше, ніж план, він передбачає, що робити, скільки це коштуватиме, якщо в бюджет не вкладаєшся, повертаєшся на стартову опозицію й шукаєш інші варіанти, підходи, щоб вирішити проблему.
Дізнайтеся більше: Медичне страхування в Україні: фантом замість реальної перспективи?
Авторитети розсипаються, орієнтири змінюються
ВЗ На який світовий досвід варто спиратися в цих питаннях?
… нині ми спостерігаємо, як системи охорони здоров’я країн, на які ми орієнтувалися в реформах, виявилися неефективними під тиском нових викликів.
— Певною мірою ми можемо враховувати закордонний досвід, але пандемія показала, що у світі немає зразкової системи охорони здоров’я. Тому варто розглядати й використовувати тільки якісь елементи.
Однак я вважаю, що у світі та й в Україні на часі задуматися: якою повинна бути система охорони здоров’я на новому етапі. Світ змінюється, і треба переглядати підходи до організації систем охорони здоров’я. Копіювати — це вже вчорашній день. Та й нині ми спостерігаємо, як системи охорони здоров’я країн, на які ми орієнтувалися в реформах, виявилися неефективними під тиском нових викликів. І в найгіршому становищі опинилися ті системи охорони здоров’я, які найбільше скоротили ліжковий фонд. Так, економічно потужні держави ще спроможні «латати провали» великими грошима, але це триватиме недовго, і подібна модель вже точно не підійде для наслідування біднішими країнами.
Ще у 2008 році у Таллінні відбулася Європейська міністерська конференція ВООЗ щодо систем охорони здоров’я «Системи охорони здоров’я — здоров’я — благополуччя». Серед принципів, сформованих нею, був принцип готовності до надзвичайних ситуацій. Експерти вже тоді актуалізували це питання. Але, на жаль, світ не зробив належних висновків. Тобто згаданий принцип було проголошено, але не реалізовано. Нині ж маємо провести роботу над помилками.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
