Потреба суспільства в медичних послугах сучасного рівня і високої якості зростає швидше, ніж можливості державного бюджету — навіть у країнах з розвиненою економікою. Щоб не потрапити у ці «ножиці», у світі знайшли вихід — державно-приватне партнерство (ДПП), де не кожен за себе, а всі — на одну мету. В Україні «кульгає» як державна, так і приватна медицина, тож потужних гравців на партнерському полі поки що не помітно. У кращому разі дружба між бізнесом і системою охорони здоров’я відбувається за зразком «благодійник ти наш». Однак таке свято «подарували і забули» далеке від системного партнерства, яке передбачає об’єднання ресурсів, знань, досвіду і головне — рівний поділ соціальної відповідальності між партнерами. Чи готові вони довіряти один одному?
Ніна Гойда,
проректор НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор кафедри управління охороною здоров’я, Лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, Заслужений лікар України
Процес реформування системи охорони здоров’я створює нові адміністративні, фінансові і правові можливості для суб’єктів господарювання різних форм власності.
На цьому тлі особливо актуальними стали розробки Європейської економічної комісії ООН та Всесвітнього Банку щодо розвитку публічно-приватного партнерства в охороні здоров’я (в законодавстві України — державно-приватне партнерство), як принципово нової форми відносин між державою та бізнесом.
У багатьох країнах створено державні контролюючі органи, що ретельно вивчають різноманітні аспекти впровадження бізнес-партнерства у сфері надання медичних послуг. Розроблено численні моделі як простих інфраструктурних проектів участі бізнесу в наданні немедичних послуг (будівництво, готельні та комунальні послуги, технічне переоснащення тощо), так і складних інтегрованих моделей, що передбачають передачу частини важливих державних функцій приватному партнеру (стратегічне планування, високоспеціалізована медична допомога, наукові дослідження, медична освіта тощо).
На сьогодні розбудова концепції державно-приватного партнерства в охороні здоров’я України на жаль не є пріоритетним питанням державної політики. Хоча за останні три роки набула чинності низка спеціальних законів, що стосуються врегулювання ДПП, внесено відповідні зміни до загального законодавства. Законодавче поле також підкріплюється низкою постанов Кабінету Міністрів України, постановами уряду затверджено методики, положення та порядки, що регулюють окремі організаційно-економічні питання ДПП. Законодавство передбачає такі функції партнерства в проектах як проектування, фінансування, будівництво, відновлення (реконструкція, модернізація), експлуатація, обслуговування, інші функції, пов’язані з виконанням договорів, укладених у рамках проектів.
Формами здійснення проектів ДПП можуть бути концесія, спільна діяльність, розподіл продукції тощо, а джерелами їх фінансування — кошти державного та місцевих бюджетів, фінансові ресурси приватного партнера, запозичені кошти та інші джерела, не заборонені законодавством.
Законом також передбачена передача об’єктів державної власності приватному партнеру за умовами договору ДПП, але такі об’єкти повинні повернутися в державну власність після закінчення терміну договору партнерства. Права власності на об’єкти, що були добудовані, перебудовані, реконструйовані відповідно до договорів, підлягають поверненню державному партнеру.
Законодавство передбачає надання державної підтримки проектам ДПП шляхом надання державних гарантій; фінансування за рахунок коштів державного або місцевих бюджетів та інших джерел відповідно до загальнодержавних та місцевих програм.
Незважаючи на суттєвий прогрес в питанні створення законодавчого поля ДПП, Україна знаходиться тільки на початку складного та тривалого процесу інституціонального перетворення відносин між державою та бізнесом. Складнощі в цьому процесі пов’язані із необхідністю розбудови підґрунтя для ДПП, а саме: створення інституційного та організаційного альянсу державної влади та бізнесу. Такий альянс має забезпечити визначення, розробку та реалізацію масштабних суспільно значимих проектів, що здатні охопити широкий спектр напрямів діяльності в різних секторах економіки та діяти як у межах держави, так і в межах окремих територій.
Активний розвиток різноманітних форм ДПП, що відбувається практично в усіх регіонах світу, та їх широке застосування в охороні здоров’я країн із різною економікою дозволяють трактувати цю форму взаємовідносин як характерну рису сучасної змішаної економіки. Однак слід враховувати, що ДПП у сфері охорони здоров’я, на відміну від традиційних адміністративних відносин, створює свої особливі моделі відносин власності, фінансування і методів управління. Принциповим у процесі розбудови ДПП є комплекс питань, пов’язаних із перерозподілом прав власності у сфері охорони здоров’я, що традиційно відносилась до державного відома.
Складнощі у становленні ДПП в охороні здоров’я в Україні також пов’язані з існуючими правовідносинами у галузі. Окремі правові норми не переглядалися ще з радянських часів, тож у нових політичних і соціально-економічних умовах формується правовий конфлікт, що веде до принципових суперечностей у нормативно-правових актах, ускладнюючи або взагалі унеможливлюючи їх виконання.
На сьогодні у законодавстві України у сфері охорони здоров’я не представлено спеціальних актів, що регламентують порядок розробки та реалізації проектів ДПП, а це, безперечно, стримує його розвиток. Та й сучасна система бюджетування охорони здоров’я України створює високі фінансові ризики для ДПП, пов’язані з короткими (річними) бюджетними циклами планування та їх щорічною процедурою затвердження, яка іноді надміру затягується. З метою зменшення фінансових ризиків можна передбачити можливість залучення механізму проектного планування та проектного фінансування проектів ДПП, що значною мірою сприятиме зацікавленості приватних вітчизняних та іноземних інвесторів до участі в ДПП.
Водночас слід відзначити, що Програма економічних реформ України на 2010-2014 роки в частині реформування медичного обслуговування населення України передбачає підвищення доступності медичних послуг, окремо вказуючи на підтримку розвитку приватного сектора медичних послуг та забезпечення доступу до державного фінансування на конкурсній основі.
Форми реалізації ДПП в охороні здоров’я мають свої особливості — це довели багато країн світу, тому першим досвідом ДПП в охороні здоров’я України можуть бути нескладні інфраструктурні проекти. Загальна ж стратегія ДПП в охороні здоров’я повинна будуватися на чіткому баченні потреб суспільства у сфері здоров’я та потенційних можливостей приватного бізнесу у їх задоволенні.
Валентин Парій,
виконувач обов’язків завідувача кафедри менеджменту охорони здоров’я Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, медичний директор універсальної клініки «Оберіг», доктор медичних наук, професор, Заслужений лікар України
Державно-приватне партнерство — це поширена світова практика, яка нині задекларована Президентом України. Тому ми повинні не лише вивчити досвід інших країн із цих питань, а й налагодити повноцінну співпрацю держави і бізнесу як в економічній, так і в соціальній, медичній галузях. Тим більше, що в Україні сформована законодавча база, яка може стати основою такого партнерства (прийнято Закон про державно-приватне партнерство). На жаль, наше суспільство не зовсім готове до нової форми співпраці ментально. Люди упереджено сприймають можливість передачі у приватні руки приміщень державних закладів чи інші форми державно-приватного партнерства, вважаючи, що в такий спосіб хтось буде збагачуватися. Хоча, з іншого боку, вони вже починають розуміти: якщо приватний партнер налагодить тісні зв’язки з державою (при тому що він може надавати медичні послуги, якість яких, визнаймо, на порядок вища за гарантовану державною системою охорони здоров’я), від цього виграє передусім пацієнт. Однак для того, щоб це розуміння остаточно оволоділо «верхами» і «масами», потрібен певний час. Органи місцевого самоврядування також повинні готувати суспільство до такої форми співпраці. Це особливо важливо на нинішньому етапі розвитку галузі, коли відбуваються процеси реструктуризації медичної допомоги, «вивільняються» і реорганізовуються лікувальні заклади і водночас має місце дефіцит фінансових ресурсів держави. Саме за таких умов доцільно надавати приватним партнерам (на основах концесії) можливість запроваджувати певні медичні технології, інвестувати в охорону здоров’я, на певних договірних засадах налагоджувати співпрацю в галузі закупівель товарів та послуг.
Втім, на мій погляд, певні кроки вже зроблено. Передусім це партнерство у галузі підготовки медичних кадрів. Як приклад — співпраця нашої клініки з Національним медичним університетом імені О.О. Богомольця, НМАПО
ім. П.Л. Шупика. За угодою, укладеною між цими закладами, на базі клініки, де існує сучасна навчальна база для підготовки фахівців і підвищення їх кваліфікації, ми спільними зусиллями проводимо навчання керівників лікувальних закладів, знайомимо їх із новими технологіями, спрямованими на поліпшення якості медичних послуг, забезпечення безпеки пацієнта, із основами сучасного менеджменту та маркетингу в охороні здоров’я. Також викладачі навчають курсантів нових підходів у діагностиці, лікуванні та профілактиці різних хвороб.
Інший цікавий проект клініки «Оберіг», НМАПО імені П.Л. Шупика та фірми «Карл Шторц» — сумісно організований міжнародний тренінговий центр «Ендофорс» для фахівців хірургічного профілю, які хочуть оволодіти методикою ендоскопічних, лапароскопічних втручань і отримують унікальну нагоду навчатися цього на сучасних маніпуляторах. Тільки у 2013 році таке навчання уже пройшли понад 140 курсантів: майстер-класи для них проводять не лише наші фахівці, а й колеги із Франції — 2 рази на рік. Традиційно у клініці проходять науково-практичні конференції з майстер-класами з різних напрямків (знову ж таки спільними зусиллями з НМАПО на НМУ), куди запрошують фахівців із Європи. Збираємо широке коло лікарів (100-150 осіб), де їм, окрім теоретичних знань, в онлайн режимі демонструються сучасні методи оперативного втручання. Це я вважаю реальним досвідом державно-приватно-го партнерства. В цьому ж напрямку ми будемо рухатися далі, зокрема, плануємо демонструвати сучасні оперативні технології онлайн для старшокурсників НМУ імені О.О. Богомольця (таку ініціативу ректора Університету ми охоче підтримуємо). Безперечно, це далеко не всі приклади приватно-державного партнерства, яке, можливо, «обережно», але все ж поширюється в Україні. Нині існує велике поле для такої співпраці (щодо проектування, фінансування, запровадження нових технологій, які сьогодні держава фінансово не в змозі забезпечити). Тільки потрібно не боятися робити кроки на цьому полі. Що заважає? Можливо, до такого партнерства ще не готові керівники закладів різних рівнів, можливо, потенційні партнери ще недостатньо поінформовані в цих питаннях, можливо, заважають нестабільні політичні умови — це передусім стримує зовнішніх інвесторів, які в принципі готові проектувати, будувати лікувальні заклади, але на умовах їх спільного використання. А, можливо, наше суспільство ще не дозріло до таких відносин, тим більше, що питання охорони здоров’я — особливо чутливий індикатор «подразнення» громадськості. Пригадайте реакцію на ідею зробити сімейних лікарів у Києві приватно-практикуючими — це викликало певну неприязнь. Але якщо ми ратуємо за європейську практику, там це звичне явище — із приватно-практикуючими сімейними лікарями укладають тристоронні угоди (на оренду приміщень у лікувальному закладі, про надання медпослуг з дотриманням певного рівня якості тощо). Для прикладу — так працюють лікарі у Німеччині, Словаччині, Чехії. І від цього виграє і пацієнт, і держава, яка отримує певні відшкодування за оренду і водночас частково знімає із себе проблему утримання закладу, і лікар, у якого з’являється мотивація підвищувати кваліфікацію, надавати послуги вищої якості, щоб мати більший достаток. Це не означає, що всі лікарі повинні бути приватно-практикуючими, має працювати система вільного вибору. Тоді можна сформувати так званий регульований ринок медпослуг — це крок уперед. Нині, коли в розпалі реформування охорони здоров’я (в тому числі і на рівні «пілотних» проектів), на часі втілювати в життя державно-приватне партнерство, зокрема, на рівні первинної допомоги. Для цього потрібно надати можливість розвивати його відповідно до чинного законодавства, врегулювати нюанси договірних відносин, розробити типові договори на оренду приміщення, на надання медпослуг, а також запровадити пільгове оподаткування — для первинки це вкрай важливо. Аналогічно можна розвивати державно-приватне партнерство стосовно немедичних технологій у системі охорони здоров’я (готельна система послуг, прання білизни, харчування пацієнтів). Кожен повинен займатися своєю справою, а зараз головний лікар півроку заготовлює продукти, потім півроку мізкує, що з ними робити. А от державно-приватне партнерство щодо централізованої поставки продуктів харчування в лікарні, коли підприємець повністю бере на себе зобов’язання забезпечити такими послугами, — реальна допомога державі. У Європі поширене державно-приватне партнерство щодо забезпечення санітарно-епідемічного режиму в медичних закладах, інформаційного забезпечення. Можливо, доцільно було б налагодити партнерство в галузі лабораторної діагностики — нині в Україні створено цілу мережу лабораторій, які надають такі послуги на міжнародному рівні, натомість державна лабораторна база у нас дуже слабка, тому значні кошти на лабораторні послуги витрачаються неефективно. Чи не дешевше було б замість того, аби утримувати лабораторії у медичних закладах, враховуючи витрати на облаштування приміщення, обладнання (а у деяких амбулаторіях працюють ще… зі шкільним мікроскопом), контроль якості, питання метрології тощо, покластися в цьому на надійних партнерів, у яких добре налагоджена система доставки, забору матеріалу, досліджень. Якість таких досліджень буде високою і тоді не потрібно буде переробляти їх на кожному рівні — починаючи з амбулаторії, потім у ЦРЛ, обласній лікарні, спеціалізованій клініці (бо ніхто ж не довіряє «нижчому» рівню, і на те є підстави). Я вважаю, що цей сегмент державно-приватного партнерства потрібно використати. Не треба боятися передавати частину функцій, а за тим і зобов’язань приватним партнерам. При цьому не можна допускати лише зміни основної функції і напрямку діяльності того чи іншого закладу. Наступним кроком буде зміна підходів до фінансування. Держава може регулювати ринок медичних послуг і направляти їх на благо пацієнта. А його учасниками можуть бути як комунальні та державні заклади, так і приватні. Однак доки не зміниться форма власності лікувальних закладів, доки вони не стануть самостійними суб’єктами господарювання, доти говорити про прогрес у цьому питанні зарано. Тому що чинна система утримання лікувального закладу є неефективним використанням фінансових ресурсів. Керівник ЛЗ повинен нести повну відповідальність як виконавець медичних послуг, а замовник — контролювати їх якість, тоді, навіть не вводячи систему медичного страхування, можна досягнути успішного результату. Адже, приміром, у Великій Британії система медичного страхування відсутня, держава розподіляє функції і, як замовник (в особі державних департаментів охорони здоров’я), контролює якість медичних послуг відповідно до індикаторів. Така система працює не гірше за систему медичного страхування, де до процесу залучається посередник, якому держава передає частину своїх повноважень. Який шлях обере Україна — питання політичне. Але задекларовану стратегію державно-приватного партнерства можна реалізувати за будь-якого вибору. Це лише справа часу. І починати цей процес потрібно сьогодні.
Наталія Курділь,
доцент Української військово-медичної академії, кандидат медичних наук
В умовах обмежених можливостей державних бюджетів усіх рівнів реалізація потужних, суспільно значущих інфраструктурних та інноваційних проектів неможлива без залучення фінансових, організаційних і технологічних можливостей приватного бізнесу.
Одне з ключових завдань реформування та модернізації охорони здоров’я України з використанням ДПП — ввести нові фінансові та управлінські механізми, які б працювали ефективніше. Тобто, по суті, почати глибокі інституційні перетворення (схема державного управління лікувальною мережею, внутрішньолікарняний менеджмент, застосовування технології обслуговування населення, форми економічного стимулювання тощо).
Основними формами залучення приватних інвестицій в охорону здоров’я можуть бути продаж ЛПУ, їх здача в оренду, створення спільних підприємств, концесія. Кожна з них має свої переваги і ризики, які неодмінно потрібно враховувати при виборі « сценарію» — залежно від профілю медустанови, регіону та інвестиційної привабливості проекту. Під час вибору будь-якого з варіантів доцільно зберегти державне замовлення на послуги в державно-приватних та приватизованих ЛПУ. Експерименти із залучення інвесторів в охорону здоров’я необхідно починати з економічно розвинених регіонів із великою кількістю лікувальних установ. А у разі отримання позитивного досвіду — поширювати практику на інші регіони.
У міжнародній практиці використовуються різні моделі ДПП. Найбільшого поширення за кордоном отримала модель «приватна фінансова ініціатива». Державний чи муніципальний орган підписує на тендерній основі контракт із приватним консорціумом, створеним спеціально під проект (консорціум належить групі приватних інвесторів, звичайно в нього входять будівельна компанія, постачальник послуг і банк). З боку держави такі контракти, за деякими винятками, управляються і фінансуються місцевими трастами і укладаються на 20-30 років; підрядник також надає додаткові готельні послуги. Держава платить приватникам фіксовану плату (капітальні і експлуатаційні витрати, прибуток). Організація медичних послуг залишається в компетенції трасту, приватний інвестор не несе на собі ризиків, пов’язаних з медичною діяльністю.
Що заважає повноцінному розвитку ДПП в охороні здоров’я в Україні? Відсутня розгорнута правова база, здатна ефективно регулювати взаємодію приватних партнерів і держави в рамках спільних проектів, а також спеціальний державний орган, відповідальний за розвиток ДПП і переговори з інвесторами. Досі не існує державної програми розвитку ДПП у галузі охорони здоров’я та успішних кейсів уже запущених проектів. Взагалі ринку таких проектів у нашій країні немає, тому й іноземні учасники до нього не долучаються.
Недостатніми є довгострокові гарантії інвесторам — через політичну нестабільність, слабку економіку, низькі інвестиції держави в галузь охорони здоров’я. Непривабливими для приватних інвесторів є й умови платежів держави в ДПП-проекті, адже «медичний» бюджет нашої країни незначний. До всього, стратегія реформування охорони здоров’я не передбачає активного використання формату ДПП.
Державно-приватне партнерство в охороні здоров’я буде життєздатним тільки за певних умов. Партнерства повинні діяти у відповідності з національними пріоритетами у сфері охорони здоров’я, доповнюючи, а не дублюючи державні ініціативи.
Усі партнери погоджуються вносити вклад у досягнення загальних цілей і розв’язання спільних завдань, незважаючи на те, що вони різняться. Вони спільно несуть ризики і сприяють процесу прийняття рішень, зацікавлені в довгострокових відносинах. Джерела фінансування будуть чітко визначені на довгострокову перспективу, а у разі одночасного залучення державних і приватних джерел фінансування створюватимуться відповідні структури, здатні управляти фінансовою частиною проекту. Буде налагоджене ефективне управління задля зниження операційних витрат міжсекторальних відносин, керуючі структури здатні тривалий час забезпечувати процес співпраці. Лише за таких умов ДПП не буде формальністю.
Зрештою, забезпечити ці та інші умови можна лише розв’язавши питання розвитку ДПП в охороні здоров’я на державному рівні. Тобто, остаточно розробивши цілісну законодавчу базу, щоб легітимізувати ДПП в охороні здоров’я, а також створивши організаційну і управлінську структуру з питань ДПП в складі МОЗ (не дорадчо-консультативний, а державний орган, що має реальні повноваження). І, насамкінець, необхідно налагодити систему підготовки кадрів для державного сектора з напряму ДПП.
Володимир Загородній,
Голова Української Федерації роботодавців охорони здоров’я
Якщо оцінити стан державно-приватного партнерства в охороні здоров’я України, то можна сказати, що окрім відповідного закону практично ніяких кроків для його реалізації не зроблено. А враховуючи жорстке адміністрування згори донизу, нормативні документи та акти МОЗ України не дають можливості зробити кроку ні вліво, ні вправо — потрібно іти тільки вперед. Щоправда, на сьогодні ніхто не може визначити, в якому саме напрямку.
Я розумію, що соціальна сфера — досить складна і «делікатна», щоб робити різкі рухи, і тому політики та державні діячі намагаються сильно не чіпати цю галузь, щоб уникнути проблем і негативних результатів. З іншого боку, у нас у моді так звана компанійщина: пролунав заклик — і всі бігом робити все й одразу. А потрібно починати з чогось найменшого. Приміром, з окремого сектора, найменш вразливого для ризиків партнерства.
Взяти хоча б стоматологічні послуги. У всіх регіонах уже функціонують госпрозрахункові стоматологічні поліклініки. Одним із елементів державно-приватного партнерства могла б бути передача в управління приватному сектору (а не у власність, бо ніхто не захоче ризикувати і не зможе передбачити, як це потім відгукнеться), зберігши при цьому гарантії розвитку самого підприємства, соціальні гарантії, пільги окремим категоріям пацієнтів тощо. Тим більше, що паростки ДПП у стоматології існують уже давно. Єдине — треба дати можливість цим закладам управляти ресурсами, забезпечувати жорсткий контроль за їхньою діяльністю (бо у нас якщо дати волю, то все закінчиться анархією).
З міжнародного досвіду знаємо: на перших етапах ДПП задіюють приватні лікувальні заклади, які визначені як неприбуткові, тому що вони несуть на собі досить важливе соціальне навантаження. Приміром, у Німеччині левова частка лікувальних закладів перебуває у комунальній власності, але там зовсім інша економічна база та механізми покриття витрат за надання медичної допомоги пацієнтові. Останнім часом у Німеччині кількість приватизованих лікарень зросла з 10 до 30%. Зазвичай, це неприбуткові організації, які перебувають в управлінні приватного сектора.
На жаль, у нас часто трактують ДПП у сфері охорони здоров’я як пошук інвестора для закупівлі обладнання для лікувального закладу. Але це зовсім не партнерство, а благодійництво. Бізнес потрібно стимулювати до таких актів доброї волі: зацікавлювати іміджево, надавати преференції, залежно від того, скільки коштів вони вкладають у розвиток національної системи охорони здоров’я, особливо у її матеріально-технічне переоснащення.
