У квітні 2013 року відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Особливості інтенсивної терапії при політравматичних ушкодженнях», присвячена 50-річчю відділення анестезіології та інтенсивної терапії КЗ КОР «Київська обласна клінічна лікарня». Почесним гостем заходу був доктор медичних наук, професор, заслужений лікар РФ, керівник відділення анестезіології-реаніматології РНДНІ ім. проф. А.Л. Полєнова Анатолій Кондратьєв. Автор понад 400 наукових робіт, винаходів і монографій, присвячених хірургії пухлин головного мозку, він у 2012 році визнаний кращим лікарем Росії. Доктор Кондратьєв поділився з українськими лікарями своїми спостереженнями і даними роботи відділення з приводу важливого стану, що визначає подальшу долю пацієнта реанімації, — делірію.
Як його діагностувати?
Ми давно спостерігаємо за тим, що відбувається з пацієнтами, які перебувають на інтенсивній терапії внаслідок будь-яких захворювань, і зараз можемо стверджувати: у таких людей вторинно страждає головний мозок.
Що таке делірій? Вперше цей термін був введений Гіппократом. Вже тоді існувало 16 синонімів делірію. А в Росії, як і на всьому пострадянському просторі, делірій визначається як відлучення від алкогольної залежності. У світовій практиці це поняття набагато ширше. Делірій — перехідне порушення уваги, мислення незалежно від неспання і психомоторної активності. Тобто практично всі варіанти порушення когнітивних функцій зараз визначаються поняттям «делірій». Особисто я згоден із визначенням, який дав доктор Липовськи (Англія). Він поділяє делірій на гіперактивний, гіпоактивний і змішаний.
Що відрізняє делірій від інших станів? По-перше, це гостре порушення свідомості непостійне в часі! Саме перехідний стан дозволяє диференціювати делірій від гострої дисфункції мозку або інтоксикаційного синдрому. Такий пацієнт із ранку поводиться по-одному, в обід — зовсім по-іншому, під вечір його взагалі не впізнати. Це типовий делірій. Стан характеризується відсутністю уваги, порушенням рівня свідомості, дезорганізацією мислення і появою галюцинацій.
Тепер поговоримо про діагностичні критерії делірію. Один із консенсусів, який уже прийнятий і в Європі, і в Штатах, стосується саме порушення свідомості. Як правильно поставити цей діагноз? Важливо те, що хворі не можуть зосередитися і швидко переключити увагу. Це дуже важливий момент, тому зараз тільки в 30% випадків делірій діагностують у відділеннях, де немає спеціально підготовлених фахівців. Інші визначальні чинники делірію: зниження пам’яті, порушення мислення і т.д. Делірій — не показник тяжкості основного захворювання! Це самостійний фактор і, що найважливіше, — провісник поганого результату для пацієнта. З тих пір, як почали діагностувати делірій, виявилося, що з його настанням летальність істотно зростає. Тобто не наростають обмінні порушення, пов’язані з патологією печінки, не з’являється судинна або ниркова дисфункція, а виникає самостійний фактор — це вже перевірено і доведено. Тобто делірій треба вчасно лікувати!
Що відбувається в головному мозку на тлі делірію і яким чином процес впливає на результат соматичного захворювання? Існує кілька теорій. Клітинні теорії, на мій погляд, поки не мають суттєвого впливу на нейрореанімацію — це поки узагальнюючі міркування. Я вважаю, що більш показовий ерготрофний статус пацієнта — медіатори і переважання адренергічної системи. Мозок якимось чином фіксує цей стан і він стає патологічним: усі процеси саногенезу відбуваються в парасимпатичному (трофотропному) статусі. Але в нашому відділенні робочою вважається теорія функціональних порушень. Ми часто бачимо ідеальну біохімію у пацієнта з вираженим делірієм і грубі відхилення у цілком адекватної людини. Тому з точки зору фізіології делірій — це генералізована дисфункція вищої коркової діяльності (порушення взаємодії кори і підкіркових зв’язків). На наш погляд, це основа багатьох варіантів патологічних станів у нейрореаніматології. Навіть за відсутності чинника, який пошкоджує головний мозок, теж часто виникає цей стан.
Ліки — вороги
Окремо варто сказати про делірій, який пов’язаний із лікарськими препаратами, наприклад, бензодіазепінами. До цієї групи препаратів зараз, при накопиченні світового досвіду, необхідно ставитися з величезною обережністю. Доведено, що під час лікування ними коркової дисфункції у пацієнтів без первинного ураження мозку стан тільки погіршується! Є навіть теорія так званого «таламічного фільтра». Зорові горби — колектор усіх сигналів, які надходять у мозок з організму людини. І там формується складна система аналізу цих сигналів. Вважається, що саме порушення зорових горбів — одна з іпостасей делірію. І включення в терапію бензодіазепінів лише погіршує стан. У зв’язку з цим є проста рекомендація, яка прийшла до нас із англійських протоколів: бензодіазепіни у хворих із порушенням свідомості, але без ушкоджень головного мозку, можуть використовуватися в реанімації тільки в одному випадку — під час відлучення від алкогольної залежності (тобто у разі «білої гарячки») або наркотиків.
Мікроглія вважається одним із тригерів, що активізують порушення в мозку при делірії. Важливо, що вона підтримується симпатичною нервовою системою, яка своєю чергою активує стресові реакції. Парасимпатична нервова система блокує відповідь мікроглії і нормалізує запальну відповідь. Тому під час лікування делірію можна «зіграти» на тонусі цих двох систем. На наш погляд, вплив делірію на результат соматичного захворювання — це неадекватна модуляція як локальної, так і системної запальної відповіді (й інфекційної, й асептичної) за рахунок порушень міжклітинних і міжорганних взаємодій. Отже, втрата функцій ЦНС (моделюючої дії) — фундаментальна причина поліорганної дисфункції.
Правила перемикання
І, нарешті, про лікування делірію. Всі ми знаємо, що у важких хворих погано функціонує гематоенцефалічний бар’єр. Із практичної точки зору важливо подивитися, як контролюються вогнища інфекції. Тобто необхідно обмежити ліпополісахаридну атаку на мікроглію. Антибіотики і санування гнійних вогнищ — надзвичайно важлива частина лікування. Окрім цього, із ліків необхідно виключити бензодіазепіни і глюкокортикоїди, які теж сприяють непотрібній активації мікроглії і порушенням взаємозв’язків симпатичної і парасимпатичної іннервації головного мозку. Препаратами вибору в усьому світі є нейролептики, похідні бутирофенону, які можна вводити внутрішньовенно. Протипоказання одне — важка черепно-мозкова травма. Також варто звернути увагу на те, що потрібен не метаболічний препарат, а антипсихотик. Це «вимикач», який працює на рівні ретикулярної формації. Ось там ми прибираємо цілі системи асоціативних зв’язків нейронів і перериваємо розвиток поліорганної патології. Перемикаємо потік інформації — лікуємо коркову дисфункцію. Вихід простий: призначаємо на 2-4 дні нейролептик і прибираємо небезпечні наслідки делірію. Крім цього, при делірії показані нетипові нейролептики, альфа2-адреноагоністи і рання активація пацієнта. Організм повинен розуміти, що йому треба далі жити і самостійно боротися!
Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
