Чому за однакових умов хтось переживає інфаркт або інсульт і одужує, а хтось, на жаль, ні? Що це: вдала спадковість, воля до життя чи щасливий випадок? Сучасні дослідження показують, що часто все залежить від… альдостерону.
Що відомо про альдостерон?
Альдостерон — це основний білок, який прив’язується до мінералокортикоїдних рецепторів. Їх чутливість до альдостерону в епітеліальних клітинах ниркових канальців була відкрита 40 років тому. Але наука розвивається, і сьогодні з’явилися дані, згідно з якими цей білок є причиною багатьох проблем в організмі людини.
Альдостерон синтезується в корі надниркових залоз у мітохондріях zona glomerulosa. Вихідний продукт для синтезу — це холестерин, який захоплює клітина з кровотоку. Під час синтезу ключову роль відіграє фермент альдостерону — синтаза.
На сьогодні існує два погляди на роль альдостерону в організмі — класичний та сучасний. Згідно із класичною концепцією, альдостерон — гормон коркового шару надниркових залоз, фізіологічна роль якого полягає у підтримці сталості об’єму рідини в організмі. Інакше кажучи, він здатний впливати таким чином, що затримується натрій і вода.
Механізм фізіологічної дії альдостерону виглядає наступним чином: альдостерон, що циркулює у плазмі, взаємодіє з мінералокортикоїдними рецепторами епітеліальних клітин дистальних канальців і збірних трубочок нефрона, що призводить, з одного боку, до збільшення реабсорбції натрію та затримки води, з іншого — до посилення екскреції калію та магнію.
З фізіологічної точки зору альдостерон — гормон «мобілізаційної» спрямованості, і його кінцевим ефектом є збереження належного об’єму рідини в циркуляторному руслі у певних ситуаціях, пов’язаних з реалізацією поведінкових реакцій (до таких ситуацій належать нестача пиття та споживання натрію, підвищена втрата рідини плазми з крововтратою тощо).
Патофізіологічна роль альдостерону у світі класичної концепції передбачає виникнення усього двох станів:
- первинний гіперальдостеронізм — розлади, що характеризуються надмірним продукуванням альдостерону в клубочковій зоні кори надниркових залоз, яка не залежить від нормальної ренін-ангіотензинової стимуляції;
- вторинний гіперальдостеронізм — підвищення рівня альдостерону, що розвивається в результаті активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи при порушеннях водно-електролітного обміну, зумовлене підвищенням продукування реніну (класичним проявом є хронічна серцева недостатність, особливо у декомпенсованій фазі).
В обох випадках підвищується вироблення альдостерону в корі надниркових залоз, збільшується його концентрація у плазмі, в результаті маємо такі прояви, як набряковий синдром і підвищення ризику аритмій, у тому числі фатальних, внаслідок електролітного обміну.
«Потрібно пам’ятати про те, що у пацієнтів з первинним гіперальдостеронізмом ризик раптової серцевої смерті збільшується у 10-12 разів», — підкреслив Леонід Воронков, голова Київського наукового товариства кардіологів, доктор медичних наук, професор, керівник відділу серцевої недостатності Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. акад. Стражеска».
Синтез альдостерону регулюється кількома природними факторами. Його вироблення у корі надниркових залоз стимулюють ангіотензин-2, іони калія, адренокортикотропний гормон. Інгібітори, що пригнічують синтез альдостерону — натрійкислі пептиди, гепарин, андрогени та ін.
Ширше, ніж здавалося
Сучасна концепція щодо ролі альдостерону в організмі сформувалася в останні 20 років на основі експериментальних та клінічних досліджень.
«Були отримані докази реалізації різноманітних патогенних ефектів збудження мінералокортикоїдних рецепторів через високий вміст в організмі альдостерону, що локалізується у різних тканинах серцево-судинної системи. Більшість із цих ефектів лежить за межами того вузького переліку, що представлений у класичній концепції», — розповів Л. Воронков. Він відзначив, що окрім нирок до альдостерону виявилися чутливими рецептори міокарда — кардіоміоцити, фібробласти, ендотелієцити (у судинах), гладком’язові клітини, клітини імунної системи (моноцити), і особливо — макрофаги, що знаходяться у стані активного фагоцитозу. У мозку чутливість до проблемного гормону показали деякі види нейронів, наприклад, астроцити.
«У 90-х роках у цілій низці робіт, переважно японських авторів, було встановлено, що альдостерон синтезується не лише у корі надниркових залоз, а й у клітинах серця та судин, і основними стимулами тут є ангіотензин-2 та калій. Активація мінералокортикоїдних рецепторів серцево-судинної системи відбувається під впливом альдостерону, що циркулює або синтезується локально у цих тканинах», — поділився Л. Воронков.
Погіршує ситуацію і підвищення гормону кортизолу, яке спостерігається у більшості кардіологічних пацієнтів. Особливо це характерно для гострої хронічної недостатності та гострого інфаркту міокарда. Коли в організмі наявні вільні радикали, кортизол починає взаємодіяти з мінералокортикоїдними рецепторами, збільшується їх синтез, рецепторів стає більше.
Для серцево-судинної системи наслідками такої «діяльності» альдостерону та кортизолу можуть бути судинні запалення, периваскулярний фіброз, ремоделювання судин, і в результаті — інсульт, інфаркт, гостра серцева недостатність.
Смертельний гормон
Повернімось до першого питання — тож, як альдостерон впливає на виживаність кардіологічних хворих?
Згідно з дослідженнями Consensus, у пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю, чия хвороба закінчилася летально, рівень альдостерону був значно підвищений. Також було досліджено виживаність хворих із гострою серцевою недостатністю протягом 5 років після інфаркту міокарду залежно від рівня альдостерону в крові. У результаті найкраща виживаність зареєстрована у хворих із найнижчим рівнем альдостерону. При цьому у 99% пацієнтів рівень альдостерону не перевищував норму.
«Це можна пояснити лише гіперактивацією мінералокортикоїдних рецепторів, «розсипаних» у різних тканинах серцево-судинної системи. Тому важливим є не лише рівень альдостерону, але й активність рецепторів, їх здатність сприймати сигнали, що надходять від альдостерону та у меншій мірі — кортизолу», — висловив свою точку зору Л. Воронков.
В іншому дослідженні 800 хворих з ішемічною хворобою серця на тлі діабету також продемонстрували кращу виживаність за умови низького рівня альдостерону у плазмі крові.
Три шляхи допомоги
Нейтралізувати патогенні ефекти альдостерону можна декількома способами.
- Інгібувати фактори, що стимулюють вироблення альдостерону.
«Цей підхід дає нам небагато. Оскільки якщо ми введемо пацієнту добру дозу інгібітора АПФ (приблизно 150 мг/добу), ми знизимо рівень ангіотензину-2 у плазмі, і він залишиться низьким упродовж тривалого часу. Але альдостерон знижується лише на 1-2 місяці, а потім починає різко підвищуватися. І навіть якщо комбінувати БРА та інгібітори АПФ, відбувається те саме. Річ у тім, що «на патологію» працюють інші вагомі фактори — іони калію, ангіокортикотропний гормон тощо», — коментує цей підхід Л. Воронков.
2. Мобілізувати фактори, що пригнічують синтез альдостерону.
За словами спеціалістів, цей спосіб поки що не працює належним чином. Але є сучасні дослідження, згідно з якими він може бути в окремих випадках перспективним у подальшому.
3. Заблокувати мінералокортикоїдні рецептори.
Вважається, що це найбільш перспективний шлях. До того ж він дає вибір: зробити неселективну або селективну блокаду.
Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів рекомендуються всім пацієнтам із хронічною серцевою недостатністю як доповнення до лікування інгібіторами АПФ або БРА і бета-блокатором із метою зниження ризику госпіталізації з приводу серцевої недостатності та ризику передчасної смерті (клас рекомендацій 1, рівень доказовості А).
Антагоністи альдостерону показані пацієнтам після ІМ з елевацією сегменту ST з ФВ ЛЖ більш ніж 40% і серцевою недостатністю (або діабетом), які мають рівень креатиніну плазми менше 221 мк. моль/л (чоловіки) або 177 мк. моль/л (жінки) і К+ плазми менше
0,5 м кв/л (клас рекомендацій 1, рівень доказовості В).
Таким чином, згідно із сучасними даними, у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями обов’язково потрібно визначати рівень альдостерону і шукати способи його зниження. Залишається сподіватися, що найближчим часом їх стане більше — адже фармацевтичні компанії завжди слідкують за науковими тенденціями. Можливо, ера зниження рівня альдостерону стане революційною в медицині, оскільки лікарі зможуть ефективніше рятувати людей від смертельно небезпечних станів.
Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»
