Протягом останніх років із певною періодичністю «на гора» піднімається тема запровадження в Україні загальнообов’язкового медичного страхування. Часто називалися навіть конкретні терміни його впровадження, з іншого боку неодноразово лунали заяви про неготовність переходу галузі на принципи страхування. Втім реформа в пілотних регіонах (а з 2015 року — по всій території України) також повинна забезпечити на перспективу перехід до страхової медицини.
Та й у суспільстві формується позитивне сприйняття страхової медицини, як, можливо, єдиного засобу подолання негативних тенденцій, що нині притаманні українській системі охорони здоров’я, а також як інструмента поліпшення якості медичної допомоги.
У зв’язку з цим пропоную розглянути проблему із суто правової точки зору, проаналізувати конституційні права та гарантії на медичну допомогу, які, зрештою, повинні бути орієнтиром для прийняття відповідних законів про загальнообов’язкове медичне страхування.
Безкоштовна медична допомога як гарантія
Відповідно до статті 49 Конституції України кожен має право на охорону здоров’я, медичну допомогу та медичне страхування. Охорона здоров’я забезпечується державним фінансуванням відповідних соціально-економічних, медико-санітарних та оздоровчо-профілактичних програм. Держава створює умови для ефективного і доступного для всіх громадян медичного обслуговування. У державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно; існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена. Держава сприяє розвиткові лікувальних закладів усіх форм власності.
Слід зазначити, що конституційні гарантії на медичну допомогу забезпечені доволі конкретними механізмами їх реалізації шляхом деталізації в інших законах, а також, що головне, встановленням відповідальності за порушення цих приписів. Інша справа — наскільки вони виконуються…
Зокрема, відповідно до статті 8 Основ законодавства України про охорону здоров’я (надалі — Основи) кожен громадянин має право на безоплатне отримання у державних та комунальних закладах охорони здоров’я медичної допомоги, до якої належать: екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована), третинна (високоспеціалізована) медична допомога, а також паліативна допомога, яка надається за медичними показаннями в установленому порядку. Держава гарантує також безоплатне надання медичної допомоги за епідемічними показаннями та проведення медико-соціальної експертизи.
Причому кожний пацієнт має право, коли це виправдано його станом, бути прийнятим у будь-якому закладі охорони здоров’я за своїм вибором, якщо цей заклад може забезпечити відповідне лікування (стаття 38 Основ). Однак така «можливість», як і «стан особи», за відсутності чітких правил, визначаються з урахуванням конкретної ситуації. Проте в будь-якому разі вони не можуть обумовлюватися і залежати від стану фінансового забезпечення установи, реєстрації місця проживання хворого тощо.
Крім того, дія частини 3 статті 49 Конституції України поширюється на всі заклади, які перебувають у державній (незалежно від відомчого підпорядкування) або комунальній власності і фінансуються з бюджетів будь-якого рівня.
Важливою гарантією є заборона скорочення існуючої мережі державних і комунальних закладів охорони здоров’я. Водночас щодо виконання цієї вимоги виникає найбільше ризиків під час проведення реформи, яка передбачає кардинально іншу структуру та нові типи лікувально-профілактичних установ. Нагадаю, що за правовим статусом заклад охорони здоров’я визнається або юридичною особою незалежно від форми власності та організаційно-правової форми, або її відокремленим підрозділом, основним завданням якого є забезпечення медичного обслуговування населення на основі відповідної ліцензії та професійної діяльності медичних (фармацевтичних) працівників; а мережа закладів охорони здоров’я — це сукупність закладів охорони здоров’я, що забезпечують потреби населення у медичному обслуговуванні на відповідній території (стаття 3 Основ). Тому, наприклад, реорганізація сільської амбулаторії шляхом злиття чи приєднання до новоствореного центру ПМСД (який згідно з реформою має бути єдиним закладом на первинному рівні) на правах звичайного структурного підрозділу буде вважатися скороченням існуючої мережі, а отже, і порушенням Конституції України.
Ососбливості фінансування
Основами також визначено конкретні вимоги щодо фінансування медицини — державна політика охорони здоров’я забезпечується бюджетними асигнуваннями в розмірі, що відповідає її науково обґрунтованим потребам, але не менше 10% національного доходу. Цю норму, яка чітко приписана в статті 12 Основ, жодного разу з часу її прийняття не було виконано, а її дію двічі призупиняли при прийнятті Державних бюджетів на 2003 та 2004 роки. Згідно з офіційними даними, цей показник в останні роки не досяг і 4% ВВП.
Якщо сьогодні лікувально-профілактичні установи, як правило, є бюджетними закладами і фінансуються за принципом кошторисного забезпечення видатків, то, починаючи з 1 січня 2015 року, медична допомога надаватиметься безоплатно за рахунок бюджетних коштів у тих закладах охорони здоров’я (і не лише державних чи комунальних), з якими головні розпорядники бюджетних коштів укладуть договори про медичне обслуговування населення. Відтак, аби відповідати правовій природі такого фінансування, державні та комунальні заклади охорони здоров’я повинні змінити організаційно-правову форму на некомерційні підприємства. За таких умов може з’явитися ризик, що домінуватимуть саме обсяги замовлень на медичні послуги, які в першу чергу залежать від бюджетних можливостей, а не відповідні потреби населення в цьому.
Важливим механізмом забезпечення права на безоплатну медичну допомогу є наявність юридичної відповідальності за його порушення. Зокрема, стаття 184 Кримінального кодексу України містить одразу два склади злочинів, пов’язаних із недотриманням статті 49 Конституції України: незаконна вимога оплати за надання медичної допомоги в державних чи комунальних закладах охорони здоров’я (частина 1) та незаконне скорочення мережі державних і комунальних закладів охорони здоров’я (частина 2).
Крім того, працівники державних чи комунальних закладів охорони здоров’я можуть нести кримінальну відповідальність (у контексті цієї конституційної норми) за підкуп працівника державного підприємства, установи чи організації (частини 3, 4 статті 354 КК України), а у випадку, якщо це пов’язано з використанням службового становища — за прийняття пропозиції, обіцянки або одержання неправомірної вигоди службовою особою (стаття 368 КК України) чи незаконне збагачення (стаття 368-2 КК України).
Важливу роль для практичного забезпечення права на медичну допомогу відіграє рішення Конституційного суду України № 10-рп/2002 від 29.05.2002 р. Враховуючи, що вказане рішення є обов’язковим для виконання всіма суб’єктами, його висновки потрібно враховувати не лише у законодавчій чи іншій нормотворчій діяльності органів влади, судовій практиці, але й у повсякденній діяльності закладів охорони здоров’я.
Зокрема, згаданим рішенням встановлено, що положення частини третьої статті 49 Конституції України «у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно» треба розуміти так, що у цих закладах медична допомога надається всім громадянам незалежно від її обсягу та без попереднього, поточного або наступного їх розрахунку за надання такої допомоги.
Окремо вказано, що поняття медичної допомоги, умови запровадження медичного страхування, у тому числі державного, формування і використання добровільних медичних фондів, а також порядок надання медичних послуг, які виходять за межі медичної допомоги, на платній основі у державних і комунальних закладах охорони здоров’я та перелік таких послуг мають бути визначені законом.
Слід звернути увагу: суд виходив із того, що зміст безоплатної медичної допомоги у системному зв’язку з іншими аналогічними поняттями, що застосовуються в Конституції України, законах України, міжнародних договорах полягає у відсутності для всіх громадян обов’язку сплачувати за надану їм у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медичну допомогу як у момент, так і до чи після її отримання, а відтак і неможливості стягування з громадян плати за таку допомогу у будь-яких варіантах розрахунків (готівкових або безготівкових): чи у вигляді «добровільних внесків» до різноманітних медичних фондів, чи у формі обов’язкових страхових платежів (внесків) тощо.
Чи суперечить страхування конституції?
Частина перша статті 49 Конституції України закріплює право кожного на медичне страхування, тобто не обов’язкове, а добровільне. Державне медичне страхування не суперечитиме конституційному припису щодо безоплатної медичної допомоги лише у тому разі, коли платниками обов’язкових страхових платежів будуть організації, установи, підприємства, інші господарюючі суб’єкти, які займаються підприємницькою діяльністю, державні фонди тощо. Стягнення таких внесків із громадян у системі державного медичного страхування не відповідатиме конституційному положенню, оскільки буде однією з форм оплати за надання їм допомоги у державних і комунальних закладах охорони здоров’я.
Основний закон не забороняє і можливості надання громадянам медичних послуг, які виходять за межі медичної допомоги (за термінологією ВООЗ — «медичних послуг другорядного значення», «парамедичних послуг»), у державних чи комунальних закладах за окрему плату. Проте перелік таких платних послуг не може втручатися у межі безоплатної медичної допомоги і відповідно до вимог пункту 6 частини першої статті 92 Конституції України має встановлюватись законом.
Незважаючи на це, на практиці і надалі застосовується постанова КМУ №1138 від 17.09.1996 р., якою затверджений Перелік платних послуг, що можуть надаватися в державних та комунальних закладах охорони здоров’я, вищих медичних навчальних закладах та науково-дослідних установах. Хоча врегулювання таких питань повинне визначатися виключно законом, і аж ніяк не рішенням Уряду. Тим більше, що початкову редакцію зазначеного Переліку, а також положення щодо можливості лікувально-профілактичним установам приймати від хворих плату за надані їм інші медичні послуги як внесення добровільної компенсації були визнані неконституційними згідно з рішеннями КСУ № 15-рп/98 від 25 листопада 1998 року.
Неприйнятним із правової точки зору є встановлення будь-яких меж безоплатної медичної допомоги у вигляді її гарантованого рівня, її надання лише неспроможним верствам населення чи «у рамках, визначених законом» тощо. Це суперечить положенням статті 3, частини третьої статті 22 та низки інших статей Конституції України. Безоплатна медична допомога повинна надаватись усім громадянам у повному обсязі, тобто задовольняти потреби людини у збереженні або відновленні здоров’я.
Розглядаючи питання щодо можливості солідарної участі населення у додатковому фінансуванні галузі, варто зазначити, що конституційні норми не виключають такої можливості, проте лише за рахунок розвитку позабюджетних механізмів залучення додаткових коштів, у тому числі і шляхом створення лікарняних кас (спілок, фондів), діяльність яких має бути врегульована законом.
Джерелами таких додаткових надходжень також можуть бути встановлені законом офіційні прямі платежі населення за медичні послуги другорядного значення, відомчі асигнування на утримання медичних закладів, надходження від проведення благодійних акцій і заходів, кошти міжнародних програм гуманітарної допомоги, пожертвування громадських, релігійних благодійних організацій та меценатів, страхові внески роботодавців у системі обов’язкового державного медичного страхування, фінансування компаній-організаторів добровільного медичного страхування, ресурси нагромаджувальних програм територіальних громад, державні медичні позики тощо.
Виходячи з того, що прописане в Основному законі право на медичну допомогу та його гарантії визначає наявність в Україні бюджетної системи (моделі) охорони здоров’я і прийняття інших актів законодавства повинно ґрунтуватися виключно на його положеннях і не суперечити їм, медичне страхування, в тому числі загальнообов’язкове державне, за умов збереження чинної норми статті 49 Конституції України, повинно
розглядатися лише як одне з додаткових джерел фінансування системи охорони здоров’я, і не більше. Адже навряд чи покладення ще одного податкового навантаження на роботодавців зможе повністю забезпечити видатки галузі і поліпшити медичне обслуговування населення. Водночас запровадження тотального загальнообов’язкового соціального медичного страхування (навіть якщо основним чи єдиним страхувальником буде держава), за необхідності визначення таких категорій як «застрахована особа», «страховий випадок» тощо, може призвести до звуження змісту конституційного права на безоплатну медичну допомогу, а відтак і до визнання законів про обов’язкову страхову медицину неконституційними.
