Питання діабетичної полінейропатії — це буквально must have кожного науково-практичного заходу з ендокринології. Невичерпний інтерес до проблеми цілком виправданий, адже, незважаючи на успіхи у розумінні етіології та патогенезу цього грізного ускладнення цукрового діабету (ЦД), досі не знайдено «чарівної пігулки», яка зможе суттєво покращити стан хворих. Але спроби тривають.
Сarpe diem, або Загадки діагностики
Отже, діабетична полінейропатія — це ураження периферійної нервової системи. За даними епідеміологічних досліджень, залежно від використовуваних методів обстеження та критеріїв діагностики, частота згаданого ускладнення при ЦД варіює у межах 5-90%. При вперше виявленому ЦД ІІ типу діабетичну полінейропатію діагностують у 14-20% випадків, при тривалості ЦД більше 15 років — у 50-70% хворих. Проте, незважаючи на високу частоту та типові клінічні прояви, діабетична полінейропатія дуже складно діагностується, особливо на ранніх стадіях.
«Ураження товстих і тонких волокон при діабетичній полінейропатії призводить до зниження вібраційної, температурної і больової чутливості в дистальних відділах нижніх кінцівок, появи слабкості м’язів стопи і гомілки зі зміною архітектоніки стопи, що є причиною розвитку ураження стопи і подальшої ампутації. В умовах хронічної гіперглікемії ураження периферійних нервів прогресують і іноді у важких випадках зумовлюють формування діабетичної стопи. Розвиток гіпоксії тканин, активація вільно-радикального окислення на тлі хронічної гіперглікемії сприяють формуванню вираженого больового синдрому», — розповіла про основні наслідки полінейропатії Оксана Хижняк, завідувачка відділу клінічної ендокринології ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України», доктор медичних наук, професор.
За словами О. Хижняк, ознаками діабетичної нейропатії у пацієнтів із ЦД ІІ типу є тривкий пекучий біль, особливо в нижніх кінцівках, переважно в нічний час, сухість шкіри, а також порушення чутливості на периферії.
Своєю чергою Павло Камчатнов, доктор медичних наук, професор кафедри неврології та нейрохірургії Російського державного медичного університету ім. М.І. Пирогова, вважає, що на такі показники, як почервоніння та сухість кінцівок лікарю не варто покладатися, адже їх досить складно відстежити.
На його думку, достатньою підставою підозрювати у хворого наявність полінейропатії є підвищення серцевого ритму або артеріальна гіпертензія — це перші передумови розвитку грізного ускладнення.
Найпоширенішою формою діабетичної полінейропатії є больова дистальна полінейропатія, і не даремно дія багатьох препаратів спрямована на купірування больового синдрому саме при цьому стані. Також згадане ускладнення ЦД може виражатися м’язовою атрофією (проксимальна діабетична полінейропатія), вегетативною (автономною) полінейропатією, мононейропатіями, у тому числі множинними.
Патогенез полінейропатії включає накопичення у тканині глікозильованих продуктів, порушення мікроциркуляції, дефіцит необхідних для нормального метаболізму речовин, автоімунний компонент, інфільтрацію нервового стовбура лейкоцитами та оксидантний стрес.
«ЦД та діабетична полінейропатія як його ускладнення асоційовані з відносною недостатністю в організмі вітаміну В. Не вистачає його через надлишкове перекисне окислення ліпідів та накопичення вільних радикалів. У результаті страждає забезпечення ціанокобаламіном. Слід зауважити, що дефіцит вітаміну В збільшується з віком», — наголосив П. Камчатнов.
На рівні емоцій
Як уже згадувалося, найбільш важливою проблемою діабетичної полінейропатії є больовий синдром.
«Філософське запитання — потрібен біль людині чи ні? З одного боку, так, адже він дає сигнал, що необхідно щось робити. Але це біль, пов’язаний з ураженням тканин, із подразненням больових рецепторів. Проте буває біль тривалий, нейропатичний. Кожному, мабуть, знайома ситуація, коли вдарився кулаком, а біль віддається у кінчиках пальців. Це нейропатичний біль, оскільки больові периферійні рецептори не подразнені, а відчуття болю є дуже сильним», — навів приклад П. Камчатнов. Він нагадав, що при невропатичному болю не йде мова про больові рецептори — страждають відділи нервової системи, і звичайні протибольові препарати у такому випадку не спрацюють.
Взагалі існують декілька видів болю.
• Ноцицептивний біль, зумовлений подразненням тканин (травмою або запаленням) — соматичний, вісцеральний.
• Психогенні та соматоморфні больові розлади.
• Нейропатичний біль виникає при ураженні волокон у будь-якій точці первинної аферентної провідної системи до кортикальних структур ЦНС. Проявляється при залученні до патологічного процесу периферійних або центральних структур, пов’язаних із проведенням та/або обробкою ноцицептивних сигналів, але не рецепторів. Чинниками цього виду болю є ураження периферійної або центральної нервової системи. За характером він стріляючий, пекучий, подібний до болю від електричного струму, але з поколюванням, онімінням. Локалізується нейропатичний біль найчастіше у зоні іннервації ураженого нерва, корінця. Зазвичай має хронічну форму. Складно усунути анальгетиками та НСПЗ.
Дослідження Апкара Апкаріана, професора неврології Північно-Західного університету (США, Іллінойс), показали, що нейропатичний біль призводить до змін навіть у корі головного мозку: він сприяє зменшенню щільності сірої речовини у префронтальній зоні, а також у передньому таламусі справа. Тобто, під впливом болю страждають частини мозку, що відповідають за регуляцію емоцій людини.
Окрім того, хронічний біль є причиною значних матеріальних витрат.
Марко ван Лойвен, професор соціології (Нідерланди), провів масштабне дослідження, у якому підраховано, що через непрацездатність із причини хронічного болю втрачається 9,9 млн робочих днів на рік, що становить збитки на суму 1,4 млрд австралійських доларів. Низька ефективність праці —36,5 млн робочих днів на рік (5,1 млрд австралійських доларів).
Вибір за лікарем
Консервативне лікування хронічного болю включає прийом протиепілептичних препаратів, антидепресантів, активаторів калієвих каналів та місцеве введення препаратів (черезшкірне, ендолюмбальне).
Найбільшу ефективність у разі невропатичного болю показують антиконвульсанти, на другому місці — антидепресанти, потім — опіоїди та місцеві анестетики внутрішньо. Значно меншу ефективність мають агоністи адренорецепторів, місцеві анестетики локально, НПЗП тощо.
Проте за частотою лікарських призначень лідирують саме НПЗП (їх призначають у 50% випадків). На анальгетики припадає близько 30% рекомендацій, на антиконвульсанти — приблизно 17%. Усі інші групи препаратів, що можуть бути показані при невропатичному болю, займають менше 10% усіх призначень.
«Однак слід пам’ятати, що при полінейропатії НПЗП не є показаними препаратами. При цій патології вони не працюють, до того ж спричиняють велику кількість побічних ефектів. Виправдане призначення вітамінів групи В. Але й вони мають суттєвий недолік: оскільки це дуже складне й неприємне захворювання, призначення вітамінів призводить до непорозуміння пацієнтом цієї рекомендації. З його точки зору, які можуть бути вітаміни, коли мова йде про нестерпний біль? Тому зазвичай пацієнт не сприймає їх серйозно і просто ігнорує прийом вітамінних комплексів, віддаючи перевагу «сильним» протибольовим. Хоча прийом вітамінів забезпечує нейротропну та аналгетичну дію, сприяє нормалізації провідності імпульсу по нервових стовбурах, відновленню шкірної чутливості та зменшенню виразності больового синдрому», — пояснив П. Камчатнов.
О. Хижняк зазначила, при діабетичній полінейропатії поряд із нормалізацією рівня глюкози в крові необхідно проводити комплексне патогенетичне лікування, спрямоване на поліпшення функцій нервового волокна, споживання кисню клітинами, біологічних властивостей крові, відновлення нормального енергетичного балансу і зменшення негативного впливу оксидативного стресу.
«Нормалізація рівня глюкози в крові дозволяє знизити виразність проявів ретинопатії, нефропатії, полінейропатії майже у 60% пацієнтів. У частини хворих із тривалим перебігом ЦД, на жаль, відзначають незворотні зміни в нервовому волокні, які потребують призначення препаратів з нейрометаболічним ефектом, симптоматичного лікування та фізіотерапії», — порадила О. Хижняк.
Звичайно, сьогодні на ринку у наявності колосальний вибір препаратів. Проте, на жаль, велика кількість із них для діабетиків залишається «пустушками». Експерти підкреслюють: незважаючи на рекламу, лікар повинен добре розуміти, у якій області здатен допомогти той або інший препарат. Тільки майстерно користуючись перевагами лікарських засобів у тому чи іншому випадку, він зможе надати хворому адекватну допомогу.
Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»
