Безпека лікаря: Білий халат & чорний пояс?

Врятувати пацієнта чи врятуватися самому? Сьогодні перед такою дилемою медичні працівники опиняються дедалі частіше. І нинішній маршрут «швидкої» — набагато більший адреналін, ніж пошуки ключів від Форту Буаяр. Бездоріжжя, зношені машини, вуличні затори, пошуки адреси у пітьмі і повна непередбачуваність: це звичайний виклик чи чергова пастка? Напади на медичних працівників вже стали явищем буденним. Що брати лікарю з собою: валізу з ліками чи електрошокер, наряд міліції чи інструкцію з самооборони? І невже лікарі долучаються до шеренг потопаючих, порятунок яких у їхніх же руках? 

Тетяна бахтеєва: Безпека медичних працівників є актуальною в усьому світі

Про те, як подбати про захист медичного працівника під час виконання ним службових обов’язків — наша розмова з Головою Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я Тетяною БАХТЕЄВОЮ.

ВЗ Останнім часом почастішали протиправні дії стосовно медичних працівників під час виконання ними своїх професійних обов’язків. Як вирішують цю проблему в інших країнах світу, чи ця проблема є надзвичайно актуальною лише в Україні?
— Нині професійну діяльність медичного працівника, насамперед бригади екстреної медичної допомоги, дійсно можна вважати однією з найризикованіших та небезпечних для життя професій. Про це свідчать не лише жахливі трагічні події у травні цього року у Запоріжжі, але й низка інших нападів, які сталися протягом червня 2013 року у Львові, Одесі, Луганську, Борисполі та знову, вже напередодні Дня медиків, у Запоріжжі. Внаслідок цих нападів медичні працівники отримали тілесні ушкодження різної тяжкості, деякі з них потрапили у лікарню.
На жаль, окремої офіційної статистики протиправних дій відносно медичних працівників немає, про напади можна дізнатися переважно із засобів масової інформації. Наприклад, зі слів представника Київської міської профспілки працівників охорони здоров’я, у Києві за останні 4 роки, з 2008 по 2012 рр., було вчинено 50 нападів на працівників «швидкої», тобто приблизно раз на місяць. Але це лише Київ, і лише вибіркові неофіційні дані про випадки з тяжкими наслідками. У цілому по Україні таких випадків набагато більше.

У 2007-2008 роках в Ізраїлі у декількох лікарнях пацієнти скоїли напади на лікарів, і медичні працівники з цього приводу навіть страйкували, вимагаючи посилення їх безпеки під час виконання службових обов’язків. У зв’язку з цим у Кнессет (парламент Ізраїлю) було подано відповідний законопроект, який передбачав три місяці ув’язнення за фізичне та словесне насильство над медичними та соціальними працівниками. Це є свідченням того, що безпека медичних працівників є актуальною в усьому світі. Водночас у різних державах цю проблему вирішують по-різному.

Наприклад, у законодавстві Великої Британії є окремі нормативні приписи про правила безпеки під час роботи медичних працівників з неадекватними пацієнтами. Зокрема, медики бригад екстреної медичної допомоги мають право не виходити зі службового автомобіля, якщо обстановка за місцем виклику їм здається підозрілою. Аналогічні положення є у підзаконних актах багатьох інших держав.

У законодавстві штату Західна Вірджинія (США) напад на працівника служби екстреної медичної допомоги або нанесення йому тілесних ушкоджень при виконанні службових обов’язків є окремим правопорушенням. Це питання зараз активно обговорюється і у Росії та пропонується як один із можливих шляхів вирішення цієї проблеми.

ВЗ Під час парламентських слухань ви повідомили, що ініціювали доповнення до Закону про екстрену медичну допомогу щодо захисту медичних працівників. Конкретизуйте ці доповнення та механізми їх реалізації і коли їх буде прийнято?
— 18 червня 2013 року до Верховної Ради України я та мої колеги народні депутати України — члени Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я подали проект Закону про внесення змін до Закону України «Про екстрену медичну допомогу» щодо захисту працівників бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги від протиправних посягань, реєстраційний № 2324а.

Цей законопроект передбачає доповнення згаданого Закону новою статтею 111 щодо умов застосування спеціальних засобів самозахисту працівниками бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги, а також внесення змін до статей 6 та 11 цього Закону щодо порядку визначення переліку цих засобів та порядку забезпечення ними працівників.

У законопроекті пропонується встановити право працівників бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги застосовувати фізичну силу та спеціальні засоби самозахисту у разі виникнення безпосередньої загрози їх життю і здоров’ю під час виконання ними службових обов’язків на місці події (за місцем виклику), а також у разі протиправних посягань на медичне обладнання та устаткування, яке вони використовують у своїй роботі.
При цьому згідно із законопроектом передбачається дозвіл на застосування фізичної сили та спеціальних засобів самозахисту лише у тому разі, якщо інші заходи, наприклад, попередження, не призвели до припинення протиправних дій або у випадку раптового нападу з використанням зброї чи предметів, що становлять загрозу життю та здоров’ю працівників бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги на місці події (за місцем виклику).

Законопроект також окреслює коло осіб, проти яких забороняється застосування спеціальних засобів самозахисту. Зокрема, це жінки з очевидними ознаками вагітності, люди похилого віку або з вираженими ознаками інвалідності та малолітні особи. Винятком із цього правила є лише раптовий напад або напад із використанням зброї, який становить реальну загрозу життю та здоров’ю працівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги.

Крім того, у законопроекті встановлюється, що у разі неможливості уникнення застосування спеціальних засобів самозахисту їх застосування повинно відбуватися в межах правомірності з дотриманням умов і обставин, які виключають злочинність застосування цих засобів. Про всі випадки застосування таких засобів самозахисту медичні працівники будуть зобов’язані негайно повідомляти оперативно-диспетчерській службі центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, а також територіальному органу внутрішніх справ.
У законопроекті також закладено можливість належного забезпечення працівників бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги відповідними засобами радіо- та мобільного зв’язку. Вирішення цього питання, так само як визначення переліку цих засобів, спеціальних засобів самозахисту, є компетенцією Кабінету Міністрів України, і законопроект передбачає відповідні положення щодо цього. Більш конкретно на практиці всі ці питання має вирішити Кабінет Міністрів України.

Попередні відгуки стосовно цього законопроекту є позитивними. Про це свідчить і кількість підписів народних депутатів України, які підтримали зазначену законодавчу ініціативу. Проте процес проходження законопроектів у Верховній Раді України є досить складним і тривалим, конкретну дату прийняття зазначеного законопроекту складно прогнозувати. Але я особисто докладу максимум зусиль для того, щоб це відбулося якнайшвидше, і хочу вірити в те, що мої колеги мене у цьому підтримають.

ВЗ Чи не заблокується впровадження законодавчих ініціатив необхідністю виділення додаткових коштів?
— Дійсно, реалізація згаданої законодавчої ініціативи передбачає необхідність виділення додаткових бюджетних ресурсів. Однак фінансування заходів, передбачених внесеним законопроектом, цілком може здійснюватися за рахунок коштів держбюд­жету, передбачених на створення та розвиток системи екстреної медичної допомоги в Україні. Адже ця система лише створюється в Україні і розпочинає своє функціонування та розвиток, і бюджетні асигнування будуть виділятися для створення в Україні єдиної системи екстреної медичної допомоги за кращими світовими та європейськими стандартами. Заходи щодо захисту працівників бригад екстреної медичної допомоги від протиправних посягань цілком можуть відбуватися в межах зазначених коштів.

ВЗ Окрім працівників «швидкої» ризику нападу людей з неадекватною поведінкою піддаються працівники первинної ланки, приймальних відділень лікарень тощо. Чи вважаєте за необхідне прийняття окремого закону для посилення їх безпеки на робочому місці?
— Не думаю, що врегулювання цієї проблеми потребує окремого законодавчого акту. Відповідні загальні норми можуть бути передбачені у законі про заклади охорони здоров’я та медичну діяльність, проект якого повинен внести на розгляд Верховної Ради України Кабінет Міністрів України. Також відповідні вимоги щодо забезпечення умов безпеки медичних працівників від протиправних посягань безпосередньо на їх робочих місцях у закладах охорони здоров’я можуть бути передбачені у ліцензійних умовах для закладів охорони здоров’я, і це буде досить логічним.

Річ у тім, що абсолютна більшість закладів охорони здоров’я, про які йде мова, перебувають у комунальній власності територіальних громад. Управління цими закладами та відповідне фінансове забезпечення їх діяльності чинним законодавством України віднесено до повноважень відповідних органів місцевого самоврядування. Відтак, оснащення цих закладів відповідними технічними приладами сигналізації, забезпечення їх відповідного зв’язку з місцевими органами внутрішніх справ, організація інших охоронних заходів — також належать до компетенції відповідних органів місцевої влади.

ВЗ А як щодо ідеї впровадження окремої кримінальної відповідальності за протиправні дії (погрози, насильства та посягання на життя, захоплення в заручники) медичних працівників, як це передбачено для працівників правоохоронних органів?
— Беззаперечно, ця ідея заслуговує на увагу. Однак не слід забувати, що у випадку вчинення таких дій кримінальне провадження порушується лише після надходження до органів внутрішніх справ відповідного повідомлення, тобто лише після того, як напад уже відбувся. А порушником, чи нападником може бути психічно хвора людина або у стані афекту. Кримінальне законодавство України передбачає звільнення від кримінальної відповідальності таких осіб і направлення їх на примусове лікування. Тож чи буде такий механізм захисту медичних працівників достатньо дієвим? На мою думку, це питання потребує додаткового вивчення.

Майже те саме можна сказати і про ідею впровадження відповідальності за створення перешкод медичному працівнику у виконанні ним його професійних обов’язків. При розгляді цього питання слід звернути увагу на те, що працівники правоохоронних органів мають визначене у Законі України «Про міліцію» право застосовувати заходи фізичного впливу, спеціальні засоби та зброю для подолання неправомірного спротиву законним вимогам працівників міліції безпосередньо на місці події. А питання притягнення до відповідальності за створення перешкод та невиконання законних вимог працівника міліції вирішується не на місці події, а знову ж таки — пізніше.

ВЗ Нині лунає багато суперечок стосовно необхідності вдосконалення законодавства в частині примусового лікування психічно хворих осіб, хворих на алкоголізм та наркоманію. Чи вважаєте ви чинні норми у цій сфері недосконалими і що пропонуєте змінити? І як при цьому досягти балансу між дотриманням прав пацієнтів та прав тих, хто може постраждати від їх неправомірних дій?
— Це дуже непросте і дуже важливе запитання. Різні люди та представники різних професій можуть дати на нього різну відповідь. Хтось вважає, що законодавство у частині примусового лікування психічно хворих (до числа яких, між іншим, належать і хворі на алкоголізм та наркоманію) потребує змін, хтось вважає, що цих змін не потрібно і законодавство цілком адекватне.

З огляду на міжнародний досвід та практику законодавчого врегулювання цієї проблеми я вважаю, що наше законодавство у цій сфері з формальної точки зору є цілком адекватним. Це стосується як чинного Закону «Про психіатричну допомогу», так і положень кримінального законодавства, яке передбачає застосування до неосудних осіб, що вчинили різного роду протиправні діяння, примусових заходів медичного характеру. Вважаю, що наше законодавство якраз і побудоване таким чином, аби забезпечити баланс дотримання прав пацієнтів та прав тих, хто може постраждати від їх неправомірних дій. І основною гарантією цього є те, що рішення про примусове лікування приймаються виключно судом.

На мій погляд, проблема тут полягає не у неналежній якості законодавства, а в тому, що у нашій країні поки, на жаль, не робиться усе необхідне для того, аби це законодавство належним чином виконувалося. Тому я згодна з тими експертами та фахівцями, які наполягають не на зміні законодавства в цьому питанні, а на забезпеченні належного дотримання положень чинних законів.

Передусім, це чітке ведення обліку осіб, які страждають на психічні розлади, забезпечення їх плановою медичною допомогою, що має відповідати сучасним світовим стандартам та запобігати виникненню різного роду гострих ускладнень і проявів психічних захворювань, результатом яких може бути насилля хворих як щодо себе, так і щодо оточуючих.

Іншим важливим заходом має бути налагодження співпраці між медиками та працівниками органів внутрішніх справ, у тому числі щодо організації супроводу працівниками міліції виїздів бригад екстреної медичної допомоги до потенційно небезпечних пацієнтів. Важливу позитивну роль у плануванні таких виїздів має відіграти створення та ведення електронного реєстру пацієнтів, а також діяльність оперативно-диспетчерських служб центрів екстреної медичної допомоги (все це передбачено планами реформування системи охорони здоров’я). Ну і, нарешті, — це забезпечення оперативного і, що найголовніше, об’єктивного розгляду відповідних справ у суді.

ВЗ Як ви ставитеся до ідеї соціального страхування від протиправних посягань на життя і здоров’я медичних (фармацевтичних) працівників, та що потрібно, аби ця ідея втілилася у життя?
— Закон України «Про екстрену медичну допомогу» визначає, що медичні працівники системи екстреної медичної допомоги мають право на обов’язкове страхування, яке забезпечується у порядку, визначеному законом. З огляду на це, вважаю, що питання обов’язкового страхування медичних працівників від протиправних посягань повинно знайти своє відображення, насамперед, у законі про заклади охорони здоров’я та медичну діяльність, прийняття якого передбачено Програмою економічних реформ на 2010-2014 роки, та проект якого повинен бути внесений на розгляд парламенту Кабінетом Міністрів України.

На мою думку, це є правильним. Адже види обов’язкового страхування визначаються виключно Законом України «Про страхування». Водночас, стаття 7 цього Закону передбачає, що для здійснення обов’язкового страхування Кабінет Міністрів України, якщо інше не визначено законом, встановлює порядок та правила його проведення, розміри страхових сум та максимальні розміри страхових тарифів або методику актуарних розрахунків.

Отже, якщо Урядом буде прийнято рішення внести законодавчу ініціативу щодо впровадження окремого виду обов’язкового страхування медичних працівників від посягань на їх життя і здоров’я, відповідний законопроект повинен передбачати внесення змін не лише до Закону України «Про страхування», але й до відповідних профільних законів у сфері охорони здоров’я та діяльності медичних працівників.

Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

ТОЧКА ЗОРУ

Катерина НАРОВСЬКА, науковий співробітник НДІ медичного і фармацевтичного права та біоетики Академії адвокатури України, магістр права
У правовому врегулюванні застосування індивідуальних засобів самооборони існують значні прогалини та певні неоднозначності. Існує кілька нормативних актів Кабінету Міністрів України та постанов Верховної Ради України від 2010 року, Наказ МВС України тощо, але щодо застосування газових балончиків та електрошокерів, науковці не мають спільної думки, а деякі навіть вважають, що електрошокери не повинні перебувати у цивільному обігу.

Існує й проблема сертифікації електрошокерів та газових балончиків. Хто має це робити, які технічні характеристики вони повинні мати, якої шкоди вони можуть завдати?

Окрім того застосування електрошокерів може закінчитися летально: у випадку наявності у людини серцево-судиних хвороб, епілептичного статусу тощо. Зафіксовано летальні випадки і при застосуванні сльозогінного газу — при алергії у людини на його компоненти. Хто відповідатиме за такі випадки?

Мати право на самооборону — одна справа. Мати обов’язок самооборони — інша, тому законодавство повинно чітко прописувати, хто саме з працівників служби швидкої допомоги має такий обов’язок — тільки лікарі чи й водії, хто зобов’язаний закуповувати засоби самооборони у лікувальному закладі, за які кошти, хто буде їх зберігати, чи вони повинні перебувати у постійному користуванні чи тимчасово — на час зміни?

Якщо пропонується «приставити» бригаді «швидкої» охорону, то потрібно також дати відповіді на деякі запитання. Чи не заважатимуть ці люди роботі медичних працівників, чи не порушиться при цьому принцип нерозголошення персональних даних пацієнта та лікарської таємниці третіми особами? Так само і з реєстром психічно хворих осіб або нарко- чи алкозалежних — виникає питання оперативного доступу до нього оператора служби швидкої допомоги, а за тим і проблема розголошення таємниці персональних даних пацієнта.

Сьогодні пацієнт, який викликає швидку допомогу, знає, що до нього приїде лікар. А якщо знатиме, що до нього приїдуть озброєні особи? Врешті під час надання хворому невідкладної допомоги лікар може настільки зосередитися на своїх безпосередніх обов’язках, що індивідуальними засобами самооборони може не за призначенням скористатись якась третя особа в домі — наприклад, дитина. Бо лікар передусім зобов’язаний надавати швидку невідкладну допомогу, а не стерегти у домі хворого свої засоби самозахисту. Моя пропозиція — встановити додаткові вимоги при прийомі на роботу у службу швидкої допомоги. Можливо, буде доцільним приймати на таку роботу осіб з певним рівнем фізичної підготовки, які мають знання з питань самооборони (навіть без застосування засобів самооборони). Вони мають проходити систематичні відповідні навчання та тренування. Це питання треба ретельно обговорити, опираючись у тому числі і на зарубіжний досвід.

Андрій ШТАЄР, завідувач підстанції №9 Київської міської станції швидкої допомоги
На мою думку, найголовніше у цій ситуації, щоб лікар пам’ятав про деонтологію. Особливо під час спілкування з людьми психічно неврівноваженими. Лікарі старшого покоління колись нас учили: у жодному разі не йти на «обмін ударами», бо суперник може виявитися сильнішим. Є приказка: «Лікар на хворого не ображається». Тому краще знайти потрібні слова, десь вдати, що не зрозумів, десь «не почути». З цієї позиції абсолютно неприпустимою вважаю тактику оснащення бригад електрошокерами, різними «пищавками» та іншими пристроями так званого самозахисту. Навіть газовим балончиком треба вміти користуватися. До того ж можливі ситуації, коли нападник його перехопить і використає проти самої ж бригади. Що вже казати про електрошокер? У його застосуванні повно пересторог. А недавні потуги влади навчити лікарів «швидкої» прийомам рукопашного бою, окрім посмішки і ніяковості жодних емоцій не викликають. Майже 90% медперсоналу «швидкої» — жінки. То хіба їх не повинна захищати система, влада, міліція? Вони самі мають навчитися заламувати руки нападнику, наносити больові удари? Та спецназівці ці навички роками відтреновують, і навіть для них є ризик потрапити на сильнішого супротивника і постраждати!

До того ж лікар, що приїхав з електрошокером, — уже потенційний агресор. Або жертва. Наявністю «зброї» він уже ніби підказує, що «атака» можлива. І логічно припустити, що цей спусковий гачок іноді може спрацьовувати.

Що ж робити, аби робота на «швидкій» стала безпечнішою? Відповідь проста і складна одночасно. Не перекладати проблеми галузі і морального стану суспільства на тендітні плечі медиків. Сформувати у населення шанобливе ставлення до працівників «швидкої» як до рятівників, які є недоторканими! Ось що має бути у свідомості кожного громадянина. Для зміни свідомості існує багато технологій, політикам вони добре відомі. І розв’язувати ці проблеми потрібно кардинально, на державному рівні.

Самій «швидкій» також потрібні переміни. По-перше, слід заборонити бригадам виїзди на виклик у неповному складі. Міліцейський наряд поодинці не їздить, а наші бригади якось самі собою скоротилися з трьох осіб до двох (якщо хтось хворіє чи у відпустці). Раніше й по одному змушені були їздити, але, на щастя, ми домоглися, щоб виїздило не менше двох. Тепер на часі узаконити повний склад бригади — лікар і два фельдшери або лікар, фельдшер і санітар. Троє людей — це все-таки команда. Керівники бригад мають пройти спеціальний інструктаж, бо у критичній ситуації саме від них залежить, що говоритимуть і як діятимуть члени бригади.

Повний склад бригад останнім часом стало тяжко забезпечити добровільно. Раніше працівники охоче йшли на «підробіток», підміняючи, приміром, хворого колегу. Сьогодні нікого не вмовиш працювати понад свої 150 годин. Тому що на надурочні години вже не поширюються надбавки і ризикувати життям за «просто так» ніхто не хоче. Тому на часі подбати про кадри для повного укомплектування бригад служби (із трьох осіб).

По-друге,важливим моментом захисту «швидкої» мало б стати страхування працівників служби — нині їх життя і здоров’я не застраховані. Лікар ризикує собою, і було б справедливо, якби у разі якоїсь біди його сім’я не залишилася без шматка хліба.

І найважливіше: потрібно узаконити кримінальну відповідальність за заподіяння шкоди здоров’ю працівника «швидкої» при виконанні ним професійних обов’язків. Захистити нас так, як міліцію і прокуратуру. Ми не з доброї волі наражаємося на небезпеку, ми виконуємо свій професійний обов’язок, і люди повинні знати: за напад на лікаря запитають з усією суворістю. От із цього треба починати, а не з видачі тендітним жінкам електрошокерів, щоб вони ними розв’язували всі проблеми галузі.

Зрозуміло, так простіше, значно складніше для очільників медицини забезпечити громадську думку про «недоторканість» рятувальників, запровадити покарання за вчинення їм шкоди і правильно укомплектувати саму службу «швидкої» — не дубинками, а хорошими кадрами. Але саме такі кроки працюватимуть на конструктив, а не на з’ясування стосунків, хто сильніший — лікар чи пацієнт.