Хронічні вірусні гепатити, які на сьогодні у світі визнано домінуючими захворюваннями серед так званих повільних інфекцій, у більшості випадків залишаються непомітними для інфікованого пацієнта, аж доки не з’являться грізні ускладнення. Так само не помічають цю глобальну проблему і деякі держави, які не мають ні офіційної статистики хворих, ні державних програм для їх лікування і пожинають сумні наслідки позиції «страуса» у вигляді зростання кількості хворих на цироз печінки та гепатокарциному. Донедавна до таких країн належала й Україна. Втім, нещодавно Кабінет Міністрів затвердив першу в історії України Державну цільову соціальну програму профілактики, діагностики та лікування вірусних гепатитів, розраховану на період до 2016 року. Тобто наша держава не лише визнала важливість цієї проблеми, а й юридично закріпила механізми виділення коштів на її подолання. Відтепер усе залежатиме від того, як фінансуватимуться заходи Програми державою і як виконуватимуть їх на всіх рівнях. Крига скресла. Чи настане весна?
Ольга Голубовська: Головне – зробити перший крок
Наша розмова з головним позаштатним спеціалістом МОЗ України за спеціальністю «Інфекційні хвороби», завідувачкою кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, професором Ольгою ГОЛУБОВСЬКОЮ.
ВЗ Краще пізно ніж ніколи — такий урок із того, що Україна довго зволікала з визнанням проблеми на державному рівні?
— Слід визнати, що ми не так уже й відстаємо у цьому питанні. Наша країна дуже швидко йде в ногу з міжнародними тенденціями. Приміром, ВООЗ лише у 2010 році видала резолюцію на 63-й асамблеї, у якій було акцентовано увагу на цій проблемі та її важливості для суспільної охорони здоров’я, визначено напрямки її вирішення як для країн-членів ВООЗ, так і для самої організації. В той же період розпочали активну діяльність щодо інформування суспільства наші громадські активісти, вони зверталися до органів влади з вимогою не замовчувати проблему вірусних гепатитів. Як кажуть, вдарили на сполох. Передусім це були люди, які самі пройшли через усі труднощі боротьби з грізною хворобою — пошуку ліків і, головне, коштів на них, пошуку високваліфікованих спеціалістів, які можуть лікувати хворобу за світовими стандартами тощо. Вони, не байдужі до чужого горя, створили громадську організацію, представники якої працювали в тісному зв’язку з міжнародними організаціями, брали активну участь у розробці Концепції програми по боротьбі з гепатитами в Україні (прийнята у 2011 році). На той час ця проблема мало кого цікавила, тим більше ми маємо бути вдячні їм за їх безкорисливу діяльність. Нарешті ми маємо затверджену Державну цільову програму. Це дуже важливо. Головне — зробити перший крок. Якщо фінансування буде щорічно, навіть і не в повному обсязі, це вже великий плюс.
ВЗ Тобто можна говорити про те, що хворі на ВГ матимуть доступ до повноцінного лікування в Україні?
— Зрозуміло, що одним лікуванням цю проблему не розв’язати. Потрібно подбати про вчасну і доступну діагностику, безпеку донорської крові (щоб знизити рівень інфікування нею хворих), скринінгові програми тощо. Тому згадана Програма — комплексна, і сподіваємося, що вона допоможе підняти рівень усіх цих напрямків.
До того ж вона розрахована до 2016 року. Цьогоріч закладено кошти тільки на лікування хворих. У 16 регіонах України вже створено гепатологічні центри (здебільшого на базі кафедр інфекційних захворювань медуніверситетів), де такі хворі вже давно спостерігаються. Потрібно розв’язати багато проблем, щоб матеріально-технічне оснащення центрів відповідало сучасним вимогам. Водночас розв’язуватимемо організаційні питання, можливо, буде створено міжрегіональні центри. Адже в усьому світі такі заклади є не просто «лікарнями з новою вивіскою», а науковими і методологічними центрами, де здійснюються наукові дослідження проблем вірусних гепатитів, там працюють висококваліфіковані спеціалісти, які контактують на міжнародному рівні зі своїми колегами, виступають зі своїми науковими напрацюваннями і публікаціями. Проблема вірусних гепатитів дуже складна. Приміром, хронічний вірусний гепатит С має понад 30 позапечінкових проявів, лікувати таких хворих — справа дуже відповідальна, і займатися цим повинні лікарі, які мають широкі знання та добре знають ці особливості. Кожному хворому потрібно підібрати індивідуальну схему лікування і домагатися її виконання. Якщо ж курс лікування був призначений неправильно — «перелікувати» хворого дуже складно, адже вірус утворює квазівиди, які швидко пристосовуються до терапії.
ВЗ Держава поки що не обіцяє виділити стільки коштів, щоб вистачило на лікування всіх хворих. Як здійснюватиметься відбір пацієнтів «під програму»?
— На жаль, у жодній країні світу держава не спромоглася пролікувати 100% хворих на ХВГ. Це просто неможливо. До того ж в Україні останнім часом зростає рівень виявлення таких хворих — через більшу обізнаність населення, вищу настороженість лікарів. І це добре, що ми наближаємося до реальної картини захворюваності на ВГ. Водночас «виявлені» хворі чекають на лікування, а у нас немає ні страхової медицини, ні механізму реімбурсації на таке лікування (які діють у багатьох країнах світу). Тому нашим хворим залишається сподіватися на себе або чекати допомоги від держави, яка за бюджетні кошти всіх пролікувати не зможе. Тому треба сказати чесно: лікування за державний кошт не всі зможуть отримати. Слід врахувати і те, що серед значної кількості пацієнтів, хворих на гепатит С (оскільки ця хвороба розвивається роками, а іноді й десятиліттями), не всі потребують лікування сьогодні й негайно. Тому, найвірогідніше, «під програму» будуть виділені певні групи пацієнтів, які потребують невідкладного лікування (наприклад, хворі з термінальним фіброзом печінки, в яких у будь-який момент може виникнути декомпенсація і тоді ми вилікувати їх уже не зможемо, чи, можливо, пацієнти з онкогематологічними захворюваннями). А деяким хворим противірусне лікування взагалі протипоказано. Тут дуже важливо, щоб кожен препарат дійшов до конкретного пацієнта, щоб лікування отримували хворі, які дійсно його потребують. Інакше можна дискредитувати цю програму ще на старті.
ВЗ Якісь нові, ефективніші противірусні препарати сьогодні з’явилися у світі?
— І не лише у світі. Їх також зареєстровано в Україні. Це інгібітори вірусної протеази, нові препарати, які увійдуть до складу так званої «потрійної терапії». Ці препарати значно підвищують «відповідь» на лікування всіх категорій хворих (у тому числі у тих, хто раніше отримував лікування), особливо це стосується «проблемних» генотипів гепатиту С, які поширені в Україні. У деяких категорій хворих за допомогою цих препаратів можна досягнути 100% одужання (навіть у разі виникнення цирозу). Єдине «але» — ці ліки дуже дорогі і придбати їх зможе дуже та дуже незначна кількість наших співвітчизників. До того ж повністю розв’язати проблему вірусних хронічних інфекцій світовій науці поки що не вдалося — через особливі біологічні властивості вірусу, тож про перемогу над вірусними гепатитами людство поки що лише мріє. Натомість більше уваги слід зосереджувати на лікуванні хворих тими засобами,які є в арсеналі — лікування ВГ дуже непросте, має негативні прояви, ускладнення і тому здійснювати його повинен лікар, який добре знається на цих проблемах.
ВЗ Навряд чи всі хворі зможуть спостерігатися впродовж річного курсу лікування у таких фахівців. Чи зможе контролювати цей складний процес сільський лікар?
— Нині у МОЗ працюють робочі групи, до складу яких увійшли всі провідні спеціалісти України. Вони розробляють алгоритм, за яким «рухатиметься» хворий. По-перше, будуть визначені обов’язкові контрольні терміни, коли пацієнт повинен пройти дослідження крові (у світі без такого моніторингу пацієнт не отримає препарату). По-друге, «законом» для медпрацівників будуть стандарти і протоколи лікування ХВГ, розробку яких планується завершити до вересня-жовтня цього року. Вони відповідають міжнародним зразкам. І головне, що вони покладуть край «самодіяльності» у лікуванні вірусних гепатитів, які почасти проявляють лікарі. Приміром, наполягають на противірусному лікуванні, хоча показів до того не існує. Або «лікують» ВГ гепатопротекторами, які теж далеко не завжди потрібні (хіба що окремим категоріям хворих, наприклад, з метаболічними розладами чи інсулінорезистентністю). Найбільшим зловживанням вважаю призначення хворим на гепатит С імуномодуляторів, особливо тривалими курсами — результати такого «лікування» можуть бути вкрай негативними, аж до розвитку лімфопроліферативних захворювань.
ВЗ Одним із завдань програми зазначено: охопити лікуванням не менше 20% хворих на вірусні гепатити В і С, які його потребують. Це не занадто низька планка?
— Ми не маємо права закласти в програму такий відсоток, який потім не зможемо охопити. Люди чекають, що програма реально працюватиме і виправдовуватиме їхні сподівання. Сподіваюсь, із року в рік кількість тих, хто отримає підтримку держави, зростатиме. Принаймні ті, хто працював над розробкою Програми і домагався її затвердження, очікували саме на такі перспективи.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
ТОЧКА ЗОРУ
Микола ХОБЗЕЙ, директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
За оцінкою експертів ВООЗ Україна належить до країн із середнім рівнем поширення вірусного гепатиту С (інфіковано близько 3% громадян). У світі вірусним гепатитом С щорічно інфікуються 3-4 мільйони осіб, 150 мільйонів страждають від хронічної форми цього захворювання, 350 тисяч щороку помирають. Від хронічної форми вірусного гепатиту В страждає близько 240 мільйонів людей. Близько 600 тисяч осіб щорічно помирає від гострих або хронічних наслідків хвороби.
Світовий досвід свідчить, що лише комплексні зусилля на партнерських засадах (урядовців, науковців, фахівців охорони здоров’я, громадських організацій) можуть забезпечити реалізацію державної політики щодо подолання проблеми вірусних гепатитів. МОЗ завершило розробку програми боротьби з вірусними гепатитами, над якою працювали провідні науковці, організатори охорони здоров’я, представники регіонів та громадських організацій. ЇЇ погоджено з усіма центральними і територіальними органами виконавчої влади. Програма визначає заходи
профілактики, раннього виявлення, лікування, реабілітації хворих на вірусні гепатити. Попередні розрахунки вартості заходів Програми на 2013 рік становили 347 млн грн (а на весь період дії програми — до 2016 року —
1, 7 млрд грн). Це велика сума. Сьогодні ми можемо говорити лише про 33,6 млн грн на першочергові заходи 2013 року. Перший крок зроблено і він важливий. Будемо вишукувати кошти при підготовці Держбюджету на 2014 рік, щоб Програма працювала і надалі. До того ж Програма передбачає значну частину профілактичних заходів, що не потребує великих коштів (роз’яснювальна робота серед населення, підвищення настороженості лікарів первинної ланки тощо).
Окремо слід відзначити, що в Україні держава фінансує на 100% лікування дітей, хворих на хронічні вірусні гепатити (згідно з Національним планом дій щодо реалізації Конвенції ООН про права дитини на період до 2016 року).
Василь НОВАК, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Гематологія та трансфузіологія», директор ДУ «Інститут патології крові та трансфузійної медицини НАМН України, доктор медичних наук, професор
Програма вкрай важлива і необхідна, зокрема і тому, що вона охоплює різні напрямки профілактики та боротьби з вірусними гепатитами. Якщо говорити про донорство, воно є своєрідним віддзеркаленням усього суспільства і його проблем, у тому числі і щодо поширення гемотрансмісивних інфекцій. Імуноферментні методи скринінгу (дослідження) донорської крові, які застосовуються у нас, не дають повної гарантії її безпеки. Із 2012 року в закладах служби крові України розпочато впровадження імунохемілюмінесцентного методу (ІХЛ), який дає можливість виявляти як антитіла, так і антиген. Вкрай важливим є впровадження дослідження крові методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Якщо в Україні не будуть впроваджені ці два методи, то говорити про якість і безпеку компонентів крові та препаратів плазми крові в нашій країні неможливо. Наші спостереження з 1999 р. засвідчили, що, на жаль, найвищий показник у Європі з інфікування ВІЛ-інфекцією серед осіб, які виявили бажання стати донорами (потенційних донорів), має Україна. Однак підтверджуючі дослідження щодо гепатитів В і С відсутні. Разом із тим, за даними Центру з питань інфекційної безпеки донорської крові, її компонентів та виготовлених із них препаратів нашого інституту, впродовж 10-ти останніх років в Україні було пожиттєво відсторонено понад 560 тисяч «потенційних» донорів саме з причини відсутності підтверджуючих досліджень із гепатитів В, С та сифілісу. Зараз лунає чимало нарікань, мовляв служба крові (гемотрансфузіологія) — одна із джерел інфікування вірусними інфекціями через кров. Однак це не так, адже служба крові якраз навпаки є бар’єром, який не допускає проникнення інфікованих осіб у ряди донорів. Іноді це обходиться державі дуже дорого. Так, витрати на карантинізацію плазми впродовж 6 місяців можна було б мінімізувати у разі запровадження обстеження донорської крові методом ІХЛ та ПЛР. Водночас, якщо плазму крові ще можна зберігати на карантинізації, то з концентратом еритроцитів і тим більше тромбоцитів це зробити практично неможливо. Застосування ж лейкоцитарних фільтрів є лише методом зменшення ймовірності інфікування. Без сучасних методів скринінгу (ІХЛ, ПЛР) тут не обійтися. Надзвичайно важливим є впроваджування методів вірусінактивації сировинної донорської плазми, яка йде на виготовлення препаратів, як це робиться за кордоном, хоча при цьому жоден виробник не напише на препараті плазми крові, що він «вірусобезпечний», вказують лише на те, що він пройшов подвійну вірусінактивацію. І це зрозуміло, тому що обстеження донорської крові проводиться лише за 4-ма інфекціями (за кордоном за 5-ма, крім ВІЛ 1/2, гепатитів В, С, сифілісу; плазма крові, яка іде на виготовлення препаратів, обстежується ще і на парвовірус В 19), а їх, як відомо, десятки. Якщо Центри крові в Україні будуть забезпечені сучасною апаратурою, це буде вигідно і державі, і реципієнтам. Такі центри могли б узяти на себе і скринінгові дослідження інших категорій, крім донорів, населення, щоб не дублювати (тиражувати) однакові лабораторії в одному й тому ж регіоні. На жаль, у цій програмі чітко не вказані подібні заходи забезпечення безпеки компонентів донорської крові та препаратів плазми крові, зокрема, не вказано, які саме методи обстеження крові (традиційні чи сучасні) будуть застосовані. З іншого боку, якщо ці пункти програми розширювати, то вони практично повторять завдання та заходи цільової загальнодержавної програми «Здоров’я-2020: український вимір» зі служби крові. Вкрай важливим є також прописати чітку взаємодію між службою крові та іншими установами, закладами, які виявляють інфікованих ВГ та повинні опікуватися хворими. Адже у завдання служби крові не входить подальше спостереження за особами, яких відсторонено пожиттєво від донорських функцій і тим більше їх лікування. Потрібно, щоб цей ланцюжок — від виявлення до ведення потенційного хворого — працював ефективно.
Андрій ШКУРБА, професор кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця
ВООЗ зазначає, що в країнах Європейського регіону вірусами гепатитів В і С інфіковано приблизно 2% населення, в Україні ж 3%, але, за даними українських експертів, ця цифра може бути більшою. Ми не маємо достовірної статистики, бо багато наших людей, отримавши результати тестів, які підтверджують наявність вірусу гепатиту у крові, не звертаються до лікаря, щоб офіційно зареєструватися. Ті, кого «відображає» статистика — це хворі, які оприлюднили свій статус. Сподіваюся, що прийняття Державної програми допоможе навести лад у виявленні і діагностиці вірусних гепатитів в Україні, сприятиме збору достовірної інформації, яка дасть можливість отримати правдиву статистику щодо захворювання. Адже для того, аби отримати лікування за державною Програмою, хворому потрібно буде оприлюднити свій статус, зареєструватися. Добре, що у Програмі приділено багато уваги не лише лікуванню хворих, а й профілактиці поширення захворювань, безпеці донорської крові. В рамках Програми вийшов Наказ МОЗ від 19.02.2013 року №134 «Про затвердження Порядку скринінгу донорської крові та її компонентів на гемотрансмісивні інфекції», де прописано застосування сучасних методів виявлення у крові антитіл, антигенів вірусів ВГ.
Дмитро КОВАЛЬ, директор ВГО «Зупинимо гепатит»
Безперечно, прийняття Державної цільової програми боротьби з гепатитами — значний крок на шляху до подолання проблеми. Бо на початку цього шляху, коли ми як громадська організація лише намагалися привернути увагу до цієї проблеми, коли наполягали на необхідності розробки концепції відповідної програми і брали в ній безпосередню участь, таке завдання видавалося «непідйомним». Сьогодні це вже реальність. Втім говорити про це як про успіх можна буде лише тоді, коли необхідні ліки почнуть надходити конкретним хворим. Тож наступним після затвердження програми кроком має стати виділення коштів на придбання необхідних препаратів та їх справедливий розподіл серед пацієнтів, які того потребують невідкладно. Забезпечивши хоч якийсь доступ хворих до ліків, в Україні необхідно буде спонукати населення до проходження обстеження на ВГ. Як це свого часу (у 2008 році) зробили у Великій Британії — державна система охорони здоров’я спочатку розробила механізм лікування хворих на ВГ, а потім розпочала масштабну інформаційну кампанію, закликаючи людей пройти тестування. Якраз у ці роки у Великій Британії спостерігалося значне зростання захворюваності на ВГ (через те, що було виявлено багато хворих). На жаль, наші громадяни, навіть виявивши у себе ВГ, не поспішали до лікаря, знаючи, що лікування їм не по кишені, а держава не допоможе. Чим більше інфікованих вірусом гепатиту С офіційно зареєструються Україні, тим більше аргументів буде у МОЗ України, щоб довести масштабність проблеми і необхідність посилення державної уваги до її розв’язання.
Згідно з офіційною статистикою в Україні налічується понад 22 тисячі хворих на ВГ, які потребують противірусного лікування (щоправда за підрахунками громадських організацій їх значно більше). Зрозуміло, що коштів, які передбачається виділити у 2013 року в рамках програми (33 млн грн) на лікування такої кількості пацієнтів, вкрай недостатньо. Тож необхідно чітко відслідковувати процес відбору пацієнтів комісіями, щоб при цьому не виникало зловживань. Згадана програма — це ще й своєрідний «дозвіл» на вишукування коштів місцевих бюджетів для органів влади на місцях, які не наважувалися діяти на власний розсуд, а регіональні програми, які створювалися, могли охопити лікуванням у кращому разі кілька десятків хворих, що не розв’язувало проблему навіть на регіональному рівні.
Лариса БРЄДНЄВА, обласний позаштатний інфекціоніст департаменту охорони здоров’я Житомирської ОДА
У Житомирській області зареєстровано 590 осіб, у котрих усіма сучасними методами обстеження підтверджено діагноз вірусного гепатиту В або С. Протягом минулого року ми працювали над створенням обласної бази даних пацієнтів із ВГ, що дало нам можливість чітко проаналізувати і спланувати нашу роботу на найближчий час (адже в реєстрі є дані про пацієнтів, їх стадії захворювання, проведену терапію, тож завдяки аналізу сукупності фактів більш чітко вимальовується планування).
Крім того, починаючи з минулого навчального року, в Житомирському інституті медсестринства введено обов’язковий спецкурс «Вірусні гепатити» на курсах підвищення кваліфікації середнього медперсоналу. До речі, затверджена Державна програма також передбачає розширення навчальних годин для курсантів підвищення кваліфікації медичного персоналу за цією тематикою, адже проблема вірусних гепатитів — мультидисциплінарна, і без знань, як виявити захворювання серед груп ризику, ми не зможемо рухатись у скринінговому процесі далі.
У нашій області також здійснюється часткове фінансування хворих на ВГ, котрі отримують противірусну терапію — протягом десяти років із обласного бюджету виділяються кошти для соціальної підтримки пацієнтів, які проходять лікування. Безумовно, цього недостатньо. Досвід засвідчує, що не всі пацієнти мають фінансову можливість проведення повного курсу лікування (а незавершений курс — це, зазвичай, даремно витрачений час, гроші і, відповідно, відсутність результату). Проблематичним є і повноцінне обстеження, яке необхідно провести перед початком противірусної терапії — витрати на лабораторні дослідження можуть сягнути 4 тис. грн (залежно від цінової політики лабораторії — зараз практично всі лабораторні дослідження по вірусних гепатитах проводяться виключно в приватних лабораторіях, державні лабораторії обмежені в таких можливостях). Тому зниження цін як на лабораторні дослідження, так і на противірусні препарати в найближчому майбутньому не відбудеться — як би й ким би не лобіювались такі пропозиції. На сьогодні коштів для повного розв’язання проблеми в області немає. Тому прийняття Державної програми дає надію, що пацієнти, для котрих за клінічними показами ми плануємо проведення противірусної терапії, найближчим часом її отримають.
