Про побічні ефекти від прийому антибактеріальних препаратів говорять багато. Але найчастіше з їх наслідками стикаються гастроентерологи — для них це побачення довжиною у життя. Адже травна система першою реагує на агресивний вплив ліків, без яких, на жаль, у багатьох випадках не обійтись. І тоді перед спеціалістом постає питання: як перервати цю неприємну зустріч, не зашкодивши здоров’ю пацієнта?
Хто винен?
Деякі зустрічі доводиться терпіти, навіть коли хочеться піти ще до їх початку. Так буває і в гастроентерологічній практиці, де розповсюдженим проявом негативного впливу антибіотиків стає антибіотикоасоційована діарея (ААД). Згідно з визначенням ВООЗ, це 3 або більше епізодів рідкого випорожнення протягом 2 або більше днів на тлі прийому антибіотиків протягом 8 днів після їх призначення і аж до 4-тижневого терміну після відміни препаратів (у тих випадках, коли виключені інші причини розвитку діареї).
Зовсім піти від антибіотиків поки що нікому не вдалося. І не завжди можна розв’язати питання, припинивши прийом «винного» антибіотика, хоча, звичайно, у багатьох випадках це — перша міра.
За даними різних авторів (DuPont H., Surawicz C., Ликова Е.А., ін.), частота виникнення ААД залежно від прийому того або іншого антибактеріального препарату розподіляється наступним чином:
- бета-лактами — 20-30% випадків;
- амоксицилін/клавуланат — 10-25%;
- цефіксим — 15-20%;
- ампіцилін або кліндаміцин — 5-10%;
- цефалоспорини, тетрацикліни та макроліди — 2-5%;
- фторхінолони — 1-2% випадків.
Основними винуватцями причин розвитку ААД в розвинених країнах визнані похідні пеніциліну і цефалоспорини, що зумовлено їх широким застосуванням.
Діарея частіше виникає при пероральному призначенні антибіотиків, але спеціалісти відмічають, що її розвиток можливий і при парентеральному, і навіть трансвагінальному застосуванні.
Як відомо, антибіотики здатні пригнічувати зростання не тільки патогенних мікроорганізмів, але й симбіотної мікрофлори, що заселяє шлунково-кишковий тракт і виробляє речовини з антибактеріальною активністю (зокрема, бактеріоцини і коротколанцюгові жирні кислоти — молочну, оцтову, масляну), які запобігають проникненню патогенних мікроорганізмів і розвитку умовно-патогенної флори. Найбільш виражені антагоністичні властивості мають біфідобактерії і лактобацили, ентерококи, кишкова паличка. При порушенні природного захисту кишечника виникають умови для розмноження умовно-патогенної флори.
Згідно з даними Biocodex Laboratories, із 16 200 пацієнтів на тлі прийому антибіотиків або у наступні 3 місяці після їх відміни ААД розвивалася у 9% дітей та 15% дорослих. Найбільш уразливі — новонароджені та діти до 5 років (24% спостережень).
Дозозалежний ефект
Взагалі ААД ділять на дві форми: ідіопатичну і зумовлену мікроорганізмом C. difficile. Причому патогенетичні механізми ідіопатичної ААД досі залишаються недостатньо вивченими.
«Серед таких механізмів можна виділити мотиліноподібну дію антибіотиків (макроліди, клавуланова кислота), а також порушення обміну вуглеводів (надлишкове утворення молочної кислоти), жирів (надмірне утворення коротколанцюгових жирних кислот), внаслідок чого відбувається накопичення в просвіті кишечнику органічних продуктів та, врешті-решт, розвивається осмотична діарея», — розповідає Євгеній Юліш, завідувач кафедри пропедевтики педіатрії Донецького національного медичного університету імені М. Горького, доктор медичних наук, професор.
Спеціалісти погоджуються з тим, що ризик розвитку ідіопатичної ААД залежить від дози препарату. Симптоми у більшості пацієнтів з’являються під час лікування, у 30% — через 1-10 днів після його припинення. Захворювання перебігає зазвичай без підвищення температури тіла, лейкоцитозу, не супроводжується запальними змінами слизової оболонки товстої кишки.
Юрій Мостовий, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова, доктор медичних наук, професор, підкреслює, що для припинення ідіопатичної діареї в більшості випадків достатньо відмінити антибіотик або знизити його дозу, потреба в лікуванні виникає рідко. Сьогодні також пропонується лікувати ідіопатичну діарею великими дозами пробіотиків. Терапевтичний ефект у цьому випадку зумовлений кількістю мікробів, що на кілька порядків перевищують дози звичайних бактеріальних препаратів. Обговорюється питання про оптимальний спосіб доставки їх у товсту кишку — per clisma на основі сольових розчинів, через гастродуоденальний зонд або колоноскоп, а також можливість використання комбінованих бактеріальних сумішей, що мають схожість із людською фекальною флорою.
Важка бактерія
Проте найважливішим етіологічним фактором розвитку ААД вважають Clostridium difficile («важку» клострідію), що відповідає за розвиток 10-30% випадків захворювання. Це облігатно-анаеробна грампозитивна спороутворююча бактерія з природною стійкістю до більшості антибіотиків, яка здатна тривалий час зберігатися в навколишньому середовищі.
C. difficile у кишечнику знаходять уже у 50% новонароджених. Патогенні властивості збудника не з’являються до кінця першого року життя — цьому сприяє наявність у них материнських антиклостридіальних антитіл та секреторного IgA грудного молока, що зв’язує токсини Clostridium difficile.
Частота наявності клостридій у пацієнтів більш старшого віку складає 2-3%.
«Але щойно пацієнт потрапляє до стаціонару, з кожним днем прийому антибіотиків збільшується кількість клостридій на 3-5%, і в результаті у 20-25% госпіталізованих хворих спостерігається наявність цього інфекційного агента. Взагалі при госпіталізації хворих інфікованість пропорційна тривалості перебування у стаціонарі. У середньому 1/3 усіх пацієнтів страждають від антибіотикоасоційованої діареї. Окрім того, антибіотики є кофактором розвитку псевдомембранозного коліту у 60-85% випадків. Відомо, що це захворювання та пов’язані з ним ураження кишечнику можуть призвести не тільки до порушень здоров’я, а в окремих випадках — і до летального наслідку», — попереджає Є. Юліш.
Основний симптом клостридійної ААД — це рясна водяниста діарея, до якої приєднуються переймоподібний біль у черевній порожнині, який стихає після акту дефекації. При розвитку коліту водяниста діарея змінюється діареєю запального характеру з домішками крові і лейкоцитів у калових масах, що супроводжується фебрильною лихоманкою і лейкоцитозом. Далі виникає ексудативна ентеропатія з втратою білка через кишечник, а це призводить до розвитку гіпоальбумінемії, набряків.
Під час встановлення цього діагнозу доцільно ізолювати пацієнта з метою профілактики зараження оточуючих. Обов’язковою умовою є скасування антибактеріального засобу, який спричинив появу діареї. У багатьох випадках уже ця міра призводить до згасання симптомів хвороби. За відсутності ефекту і при наявності тяжкого перебігу коліту необхідна активна тактика лікування. Призначаються антибактеріальні препарати (ванкоміцин або метронідазол), котрі пригнічують зростання популяції C. difficile.
На жаль, усі ці міри не завжди є успішними. «Жодна з апробованих схем етіотропної терапії не гарантує повної санації кишечнику від спор C. difficile, тому залишається загроза рецидиву. У 20% хворих псевдомембранозний коліт може мати рецидивний перебіг, у 2-5% відзначаються множинні рецидиви, причому після першого рецидиву ризик його зростає до 68%. Механізм формування рецидивного перебігу псевдомембранозного коліту досі не встановлений», — відзначає Ю. Мостовий.
Не допустити осічку
Отже, звичний рядок «побічні дії» в інструкції може коштувати пацієнтові дуже дорого. Що може зробити у цій ситуації лікар? Принаймні дотримуватися вимог раціональної антибіотикотерапії, а коли є варіанти обійтися іншими класами препаратів, користуватися цією можливістю. І, звичайно, медичний працівник не може ігнорувати скарги пацієнта щодо розладів випорожнення на тлі прийому антибіотиків, особливо якщо мова йде про дитину. Тому що той, хто тримає у руках таку грізну зброю, і повинен контролювати її використання.
Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»
