У країні, де порушують справи «чорних трансплантологів», де політики заявляють про незаконні випробування ліків на людях, де процвітає правовий нігілізм, юридичного захисту потребують не тільки пацієнти, а й медичні працівники, які ходять по лезах «ножиць закону». Чи повинен бути лікар правником? Хто захистить його від неправедного суду? І коли українська Феміда прозріє та розгледить його проблеми?
Зоряна Черненко: Юридизація медицини – усталений світовий стандарт
Про те, як навчити лікаря юридичної грамотності і захистити його на роботі чи в суді — наша розмова зі старшим викладачем факультету правничих наук Національного університету «Києво-Могилянська академія», доктором права Зоряною ЧЕРНЕНКО.
ВЗ Нині в Україні дедалі більше говорять про утвердження медичного права як окремої галузі. Ми зможемо наздогнати світ у цьому напрямку?
— Донедавна охорона здоров’я в Україні залишалася на низькому рівні правового регулювання. За радянських часів приймалися технічні документи, які стосувалися медиків і були «вузькими», а от правовий статус пацієнтів, наприклад, не визначався. Юридизація медицини нині є усталеним світовим стандартом, до якого Україна лише наближається. Медичному праву у світі майже 100 років, в Україні — приблизно 10 років. Патерналізм у медицині (коли лікар приймав рішення, а пацієнт погоджувався з ними) у Європі існував із часів середньовіччя до 60-х років ХХ ст., потім там перейшли від патерналізму до автономності та рівноправності у правовідносинах.
Корифеї теорії права пропонують називати медичне право комплексним інститутом, а не окремою галуззю, оскільки воно охоплює різні частини з різних галузей права — цивільного, кримінального, конституційного, адміністративного тощо. Як наука воно на сьогодні мало в чому інституціоналізувалося, хіба що у кількох кандидатських дисертаціях, кількість яких останнім часом зростає у геометричній прогресії. Водночас для визначення медичного права як науки у нас іще недостатньо ґрунтовних монографій та власне українських теоретичних напрацювань.
У Європі медичне право починається не з кафедр у навчальних закладах, а з наукових розробок. Відкриття кафедр медичного права в Україні відбувається за застарілою прорадянською схемою. За кордоном корифеї у галузі медичного права є одночасно і науковцями, і експертами. У медичних лікувальних закладах існують власні юридичні підрозділи. У разі зацікавленості спеціалістів медичних закладів їм викладають курси з медичного права.
ВЗ Лікарі кажуть, що безпорадні в юридичних питаннях — їх нікому захистити. Це так?
— Нині юридична обізнаність наших лікарів дійсно дуже низька. Приміром, медичний працівник сьогодні не розуміє, що підписання інформованої згоди захищає не стільки пацієнта, як самого медичного працівника. На жаль, наші лікарі хибно вважають, що вони — поза правовідносинами. Тому коли хтось здіймає галас, що лікарів треба захищати від пацієнтів — це вершина правової безграмотності. Бо пацієнт для лікаря — це «користувач його послуг». А лікар має вимагати захисту прав (належного оснащення робочого місця, умов праці, її оплати, гарантування безпеки тощо) від свого керівника-роботодавця.
Лікарям треба усвідомити: чим краще вони орієнтуватимуться у правовому полі, тим легше їм буде реалізовувати свої права. Це аксіома. За кордоном організовувати юридичну освіту медиків легше, оскільки всі вони є членами фахових асоціацій, що займаються в тому числі й просвітницькими аспектами.
Потреба у фахівцях із медичного права в Україні існує, оскільки існує попит на них у пацієнтів та лікарів. Водночас реальної системи захисту обох категорій в нашій країні ще не створено. Для усунення такої прогалини, наприклад, слід проводити спеціальні курси для фахівців МВС та прокуратури. Сьогодні нерідко трапляються випадки, коли у прокуратурі не знають, з якого боку братися за «медичні» справи.
В Україні юристу важко працювати в галузі медичного права: вітчизняна охорона здоров’я багато в чому регулюється актами ще радянської епохи, складно працювати і через наші сучасні реалії (існування залежної експертизи, судів, які не завжди об’єктивні, «телефонного» права тощо), не кажучи про складну медичну термінологію, яку правнику важко зрозуміти. Юридичний відділ МОЗ України також повинен бути значно потужнішим, адже він має погоджувати багато документів, а враховуючи незначну чисельність фахівців даного підрозділу, вони просто фізично не встигають усе тримати на контролі. Тому нерідко приймаються документи, у яких не враховано окремі нюанси правовідносин.
Водночас у підготовці фахівців із медичного права в Україні слід орієнтуватися не на кількість, а на якість їх підготовки. Якщо ми допускатимемо до викладання фахівців із недостатньою кваліфікацією, то розтиражуємо масу фахових помилок. Вже не кажучи про те, що у нашому чинному законодавстві є багато нестиковок, дискусійних питань, у яких може розібратися тільки фахівець високого ґатунку. Скажімо, сьогодні часто неправильно трактується термін «медична помилка» — як синонім халатності та як неналежне виконання своїх обов’язків, хоча це два абсолютно різних поняття. У світі медичні помилки реєструють, аналізують, таку інформацію оприлюднюють як «науку» для інших. У нас такої статистики не існує як і їх досліджень та опублікованих висновків, і всі вважають: якщо лікар вчинив помилку — його потрібно вигнати з лікарні. Однак уся світова медицина знає про існування такого явища, коли лікар робить усе правильно, але результат його дій є несприятливим, що і є лікарською помилкою. Натомість у нашій країні ховають голову в пісок і роблять вигляд, що ми маємо ідеальну медицину.
ВЗ Хто має готувати фахівців із медичного права та викладати його у навчальних медичних закладах?
— З цим великі проблеми. Ми багато років говоримо про необхідність збільшення кількості годин для курсу з права в межах навчальної програми в медичних навчальних закладах, але… Навіть коли викладати у заклад прийде корифей медичного права і при цьому матиме лише обмежену кількість години для його викладання — він нічому не навчить студентів.
Ще одна проблема — відсутність адаптації юридичної літератури для неюристів. У такому складному викладі, як вона існує сьогодні, медикам вона незрозуміла і непотрібна — їм необхідно викладати медичне право в доступнішій формі, з прикладами та аналогіями. Література, яка сьогодні існує, на жаль, просто копіює загальні правничі курси: переносяться частини підручника з кримінального права до підручника з права медичного. Найкраща література з медичного права — англомовна. І тут криється ще одна проблема, бо лікарі чи юристи в основному читають літературу україно- чи російськомовну — а це відставання на 20 років від передового юридичного досвіду світу.
Водночас існує потреба підготувати добре адаптовану навчальну програму, яка міститиме ази медичного права. Бо у сучасному викладі стандартний курс з юриспруденції починається з предмету та методів навчальної дисципліни, загальних та теоретичних понять тощо. Потім студенту розповідають про правове регулювання абортів, презумпцію згоди чи незгоди в трансплантології, що кожному пересічному лікарю, можливо, і не обов’язково знати. Водночас, абсолютно не викладаються основи трудового законодавства, що дало б можливість лікарю запобігти багатьом негативним моментам у його професійному житті. Часто лікарі приватних закладів при прийомі на роботу не укладають трудової угоди, не вміють відстоювати свої елементарні трудові права.
Окрім того навчання має відбуватися інтерактивно і з практичним ухилом — у вигляді питань-відповідей, ігор, вирішення конкретних задач тощо (як це роблять за кордоном). На жаль, наші лектори здебільшого самі не готові до такого формату. Ази медичного права слід викладати на додипломному етапі підготовки лікаря в медуніверситеті. На післядипломному етапі тематика може набувати більш вузької специфічності (для трансплантологів важливі одні аспекти, для репродуктологів — інші і т. д). За кордоном на післядипломному етапі лікарі часто додатково проходять 2-річні курси з медичного права.
ВЗ Складається враження, що лікар має однією рукою лікувати, а іншою — себе захищати…
— Медику не обов’язково бути правником. Але свої права та обов’язки він повинен знати і вміти себе захищати, як будь-який свідомий громадянин. Особливо це актуально в ситуації, коли юриста в медичному закладі немає. Або його взагалі немає, або він займається дуже загальними питаннями — звільненням працівників, прийомом на роботу, господарськими питаннями життєдіяльності медичного закладу.
Юристи медичних закладів мали б бути ще й медіаторами — умільцями вести переговори таким чином, щоб усунути конфлікт і розв’язати його, не вдаючись до суду (досудове вирішення спорів). На сьогодні медіація в Україні здебільшого розвивається у бізнесі, але в галузі охорони здоров’я це було б теж дуже доречно, як доводить практика Європи. Тому що суди — це величезні витрати.
Найдієвішою схемою в Європі є та, де кожен лікар входить до професійної асоціації, яка в тому числі займається і захистом прав лікаря. Кожна така асоціація має свій юридичний сервіс. І якщо в окремого лікаря виникає проблема, асоціація його захищає, водночас захищаючи і власний імідж. Дієвою є і друга схема, коли у кожному медичному закладі є юрист — це вигідно і власнику, і лікарю.
В нашій країні невигідно діяти у правовому полі, скажімо, переоформлювати акредитацію. Простіше піти корупційним шляхом. То навіщо закладу утримувати юриста, коли зручніше і простіше заплатити хабара?
ВЗ Можливо ситуацію кардинально змінить впровадження страхової медицини в Україні і прийняття Медичного Кодексу, про необхідність якого говорять із високих трибун?
— Безперечно, з появою третього гравця у сфері охорони здоров’я — страхової компанії — з’явиться необхідність у більшій кількості юристів, компетентних у медичному праві. Відповідно, пожвавиться і процес підготовки таких спеціалістів.
А от щодо Медичного Кодексу… Законодавство України зовсім не готове до його прийняття — Медичний Кодекс абсолютно неактуальний. Можливо, у публічних заявах ішлося про прийняття Етичного Медичного Кодексу, який є лише оціночним, а не чітко формалізованим, через що він не може бути в системі права. Якщо ж ми говоримо про Медичний Кодекс як про правове регулювання, як про законодавчий акт — то його прийняття буде зневагою всіх істин та теорій. Адже Кодекс — це фундаментальний документ. А про яку фундаментальність ми можемо говорити в медицині, якщо ми її реформуємо і не знаємо, чого ще хочемо досягти? Кодекс приймається тоді, коли існують сталі правові відносини, врегульовані багатьма законами. А у вітчизняній охороні здоров’я сьогодні не сформовано навіть частини таких відносин.
У Європі ніде немає законодавчих Медичних Кодексів — бо цього й не потрібно. А в Україні, складається таке враження, що про нього говорять, аби завести на манівці. Хоча актуальних питань та дискусій безліч.
Наталія ВИШНЕВСЬКА, для «ВЗ»
ТОЧКА ЗОРУ
Ірина СЕНЮТА, кандидат юридичних наук, доцент, завідувач кафедри медичного права Львівського НМУ імені Данила Галицького, адвокат, президент ВГО «Фундація медичного права та біоетики України», член Всесвітньої асоціації медичного права, голова Постійно діючого третейського суду, член Дорадчої ради при Комітеті Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, член Громадської ради при МОЗ України
Новітнє правове явище — медичне право — сьогодні бурхливо розвивається як наука, навчальна дисципліна і галузь права, захоплюючи фахівців права і медицини. Зосередимо увагу на ключових концептах медичного права як галузі права в практичному фокусі.
По-перше, законодавство у сфері охорони здоров’я потребує системних і виважених змін, адже воно є підґрунтям для усіх державних реформ, які провадяться у цій системі. У МОЗ України створено робочу групу, котра працює над удосконаленням нормативно-правової бази у цій царині.
По-друге, варто привернути увагу і до юридичної практики у сфері охорони здоров’я. Аналіз звернень громадян, які надійшли до МОЗ України у 2012 році, дає підстави твердити, що таких звернень побільшало на 20,7% порівняно з 2011 роком.
Найбільше звернень стосувалося питань надання медичної допомоги — 19,9% від усього загалу, порівняно з 2011 роком їх кількість збільшилася в 1,4 разу (зокрема, частка звернень стосовно неправомірних дій медпрацівників зросла в 1,5 разу; щодо грубого, формального ставлення до хворих та їх рідних — в 1,6 разу).
Окрім цього, і в судовій практиці «медичні справи» вже не рідкість. За інформацією Державної судової адміністрації України (станом на квітень 2013 р.), щодо справ, які завершились ухваленням вироку суду, однією з найбільш «розповсюджених» медичних статей Кримінального кодексу України є ст. 140 («Неналежне виконання професійних обов’язків медичним або фармацевтичним працівником»), на підставі якої у 2011 р. було притягнуто до кримінальної відповідальності 8 осіб, у 2012 р. — 6 осіб. Аналіз статистики підтверджує зростання кількості злочинів за ст. 184 КК України («Порушення права на безоплатну медичну допомогу»). У 2011 р. до відповідальності на підставі цієї статті було притягнуто 1 особу, а у 2012 р. уже 5 осіб. Проаналізувати дані щодо медичних справ, які розглядались у порядку цивільного судочинства, складно, адже вони йдуть у загальному зрізі статистики щодо справ про відшкодування моральної і матеріальної шкоди, спричиненої смертю чи ушкодженням здоров’я.
При провадженні медичної практики виникає чимало правових питань, пов’язаних із нормативними прогалинами і колізіями, компенсаторними механізмами, створенням умов для реалізації прав людини у сфері охорони здоров’я. Приміром, чинне законодавство не містить поняття «лікарська/медична помилка», яке на практиці складно розмежувати з іншими дефектами надання медичної допомоги. У доктрині медичного права під лікарською помилкою розуміється дефект надання медичної допомоги, що пов’язаний із неправильними діями медичного персоналу, який характеризується добросовісною помилкою за відсутності ознак умисного або необережного злочину.
Важливо привернути увагу до алгоритму дій при відшкодуванні шкоди, заподіяної неналежним наданням медичної допомоги. Згідно зі ст. 1172 Цивільного кодексу України, встановлено, що юридична або фізична особа відшкодовує шкоду, заподіяну їхнім працівником під час виконання ним своїх трудових (службових) обов’язків. А відтак, заклад охорони здоров’я нестиме цивільно-правову відповідальність за свого працівника перед пацієнтом, а в порядку регресу може звертатись до суду з позовом до свого працівника протягом одного року, аби відшкодувати шкоду, спричинену його неправомірними діями.
Відповідно до ст. 285 Цивільного кодексу України, ст. 39 Основ законодавства України про охорону здоров’я, повнолітня фізична особа має право на достовірну і повну інформацію про стан свого здоров’я, у т.ч. на ознайомлення з відповідними медичними документами, що стосуються її здоров’я. На практиці ж виникають численні проблеми, пов’язані з реалізацією цього права, насамперед у зв’язку з відмовою надати копії медичних документів на вимогу пацієнта. Національний законодавець використав слово «ознайомлення», яке чітко не гарантує особам отримання копій документів. Втім із цього приводу існує не лише національна судова практика, а й практика Європейського суду з прав людини (ЄСПЛ), яка для України є джерелом права. ЄСПЛ дотримується позиції, що обов’язок держави з приводу забезпечення права на повагу до приватного і сімейного життя, гарантованого ст. 8 Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод, особливо у справах, де йде мова про персональні дані, повинен бути розширеним для того, щоб забезпечити можливість виготовлення копій документів, які містять дані про особу. Тому на письмовий запит про доступ до персональних даних, оформлений згідно з вимогами ст. 16 Закону України «Про захист персональних даних», заклад охорони здоров’я зобов’язаний надати копії медичної документації, що містить інформацію про стан здоров’я особи-запитувача або особи, про яку запитувач уповноважений отримувати таку інформацію, відповідно до законодавства України.
На окрему увагу заслуговує правова складова медичної освіти.
Медичне право як навчальна дисципліна тривалий час намагалось заполонити освітянські простори і саме з медичних навчально-методичних надбань розпочались його національна «хода» і державне визнання. Сьогодні створено не лише навчальні програми з курсу «Медичне право України», а й відповідні кафедри.
Навчальна програма «Медичне право України», розроблена у Львівському НМУ імені Данила Галицького, вперше отримала державне обрамлення у 2004 р., коли профільне міністерство її затвердило. Цей курс почали вивчати організатори охорони здоров’я, лікарі усіх спеціальностей, що є слухачами факультетів та закладів післядипломної освіти МОЗ України.
В оновленому форматі цю програму було затверджено 7 грудня 2011 р., і нині вона є орієнтиром в опануванні курсу для слухачів на рівні післядипломної освіти. Курс медичного права вивчається слухачами при спеціалізації (6 лекційних годин та 5 — самостійної роботи) і на передатестаційних циклах (3 лекційні години, 5 — самостійної роботи). Окрім цього, передбачено двотижневе тематичне удосконалення з медичного права для організаторів охорони здоров’я. У межах цього курсу слухачі ознайомлюються із законодавчим забезпеченням охорони здоров’я, зокрема, міжнародно-правовими стандартами у цій сфері, правовим статусом суб’єктів медичних правовідносин та юридичною відповідальністю медичних працівників за професійні правопорушення. Також передбачено спеціалізовані тематичні удосконалення, наприклад: «Правовий статус суб’єктів медичних правовідносин», «Господарська діяльність у сфері охорони здоров’я» тощо.
Наступним методологічним етапом було розроблення навчальної програми для додипломної підготовки спеціалістів. У 2012 р. колектив кафедри судової медицини з курсом права ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.I. Георгієвського» розробив програму навчальної дисципліни «Медичне правознавство» для студентів ВМНЗ III-IV рівнів акредитації. Студенти опановують навчальну дисципліну 45 годин, з яких 10 годин — лекції, 20 годин — практичні заняття, а також 15 годин відведено на самостійну роботу.
Ключовою подією в «житті» медичного права, без перебільшення, стало створення першої в Україні кафедри медичного права на базі Львівського НМУ імені Данила Галицького. Згодом такі кафедри почали формуватись і в інших медичних ВНЗ, а саме: в Тернопільському державному медичному університеті імені І.Я. Горбачевського, НМУ імені О.О. Богомольця.
Вивчення питань права в медицині необхідно слухачам для попередження вчинення правопорушень, дотримання прав пацієнтів, формування упевненості при провадженні медичної практики та налаштування на гармонійні відносини «лікар — пацієнт», що ґрунтуватимуться на біоетичних і правових засадах, сприятимуть підвищенню довіри до професії лікаря.
Надія ЛИТОВЧЕНКО, начальник юридичного відділу Донецького національного медичного університету
ім. М. Горького
Юристи, які впродовж тривалого часу працюють у галузі медицини, постійно мають справу з так званими «справами лікарів», які виникають у полі застосування цивільного, кримінального права, а також із проблемами медичних працівників при виконанні ними службових обов’язків у спілкуванні з правоохоронними органами і пересічними громадянами. Останнім часом з’явилася ціла низка законів, галузевих нормативних документів, які не мають конкретного і чітко визначеного змісту, натомість мають великий простір для їх вільного трактування, що не полегшує роботу медиків, а навпаки, створює для них додаткові проблеми під час професійної діяльності. Яскравим прикладом цього є закони України «Про інформацію», «Про доступ до публічної інформації», які не зовсім узгоджуються із ст.145 КК України та відповідними нормами Цивільного кодексу, котрі передбачають кримінальну відповідальність за розголошення лікарської таємниці.
Актуальність правової освіти у всіх вищих навчальних закладах не викликає жодних сумнівів, адже наявність правової культури майбутнього фахівця для суспільства та й для галузі, у якій він працюватиме, принесене лише користь. Стосовно медичного права як окремої галузі, слід сказати, що його вивчення і знання конче необхідні не тільки фахівцям у галузі медицини, а й юристам, і на сьогодні це є одним із першочергових завдань вищих медичних навчальних закладів. Соціально-економічні перетворення, які мають місце у нашій державі, реформування медичної галузі, питання взаємовідносин медичних закладів державної, комунальної і приватної форм власності, виникнення інституту сімейної медицини, питання правого врегулювання медичної практики та інших нагальних проблем медичної галузі потребують певної правової обізнаності і підготовки майбутніх лікарів. Останнім часом прийнято цілу низку законів та інших нормативних актів, які регулюють питання суспільних відносин у галузі охорони здоров’я, але навіть це не вирішує більшості проблем, які ще належить розв’язати.
На сьогодні відсутні стандарти навчальних програм із курсу медичного права, і я вважаю, що при вивченні основ правознавства проблемам відносин у галузі трудової діяльності, виконання професійних обов’язків медиків, їх відповідальності за свою роботу потрібно приділяти більше часу й уваги, ніж, скажімо, історії чи теорії держави і права (ці дисципліни повинні вивчатися в межах середньої освіти). Медику-початківцю, який не має достатнього професійного і життєвого досвіду, набагато важливіше на початку своєї професійної діяльності мати певні знання щодо об’єму його професійних повноважень і виконання професійних обов’язків, ніж прийти на перше робоче місце з хорошими знаннями щодо організаційних питань медичної галузі. Тому викладанню медичного права в ВНЗ необхідно надати пріоритетного значення. По-перше, це потрібно робити на останніх курсах, щоб максимально наблизити одержані студентами знання до їх застосування у професійній діяльності. По-друге, необхідно розробити єдині навчальні плани із вказаної дисципліни, організувати кафедри медичного права й основ законодавства у ВНЗ України. По-третє, викладання окремих аспектів медичного права потрібно запровадити для лікарів-інтернів, лікарів, які підвищують кваліфікацію, в першу чергу керівників закладів.
Медичне право, як досить молода галузь права, потребує вдосконалення і систематичної розробки, вдосконалення діючих правових норм, проведення правових експертиз галузевих норм, що регулюють діяльність медичних закладів, працівників цих установ.
Необхідно систематично проводити підвищення кваліфікації юристів, які працюють у галузі, підвищити їх правовий статус, відповідальність, вирішити питання щодо визначення їх як осіб, що знаходяться на державній службі.
Нині посилилися вимоги до медичного працівника щодо виконання ним професійного обов’язку, контролю якості наданих послуг як із боку громадськості, так і з боку закону. Один лише Кримінальний кодекс України вміщує понад 15 статей, суб’єктом відповідальності за якими може бути медичний працівник. Вважаю, що треба звернути увагу, передусім юристів, на визначення кримінальної відповідальності за «неналежне виконання професійних або службових обов’язків» стосовно медиків. Не зрозуміло, що мав на увазі законодавець, виписуючи цю правову норму — в тому значенні, у якому вона існує нині, можна визначати суб’єктивну сторону злочину в доволі широкій інтерпретації, наприклад, починаючи з невиконання елементарних дій із надання медичної допомоги до ненадання медичної допомоги через несвоєчасне прибуття до хворого машини «швидкої» з причини вуличних заторів, віддаленості села від амбулаторії чи незадовільного стану сільських доріг. Норма закону повинна мати чітке визначення, яке не допускає вільного трактування, що залежатиме від наявності або відсутності фантазії служителя Феміди, який слухатиме таку справу у суді, визначатиме і вершитиме чиюсь долю. Для повноцінної реалізації своїх професійних повноважень, а також своїх прав і обов’язків кожен лікар повинен мати елементарний запас правових знань, щоб запобігти застосуванню у відношенні до нього норми «незнання закону не звільняє від відповідальності».
