Кожна третя людина на планеті страждає від алергійних захворювань або, принаймні, хоч раз у житті перенесла гостру алергійну реакцію. І коли вченим-практикам вдається зробити крок у розв’язанні такого складного завдання, як підвищення ефективності діагностики та лікування цієї «хвороби цивілізації», перемогу святкують усі — і лікарі, і пацієнти.
Саме з такою подією українська і світова медична спільнота вітає колектив авторів, який за роботу «Технології діагностики і лікування алергічних захворювань органів дихання із застосуванням вітчизняних препаратів алергенів» нагороджений Державною премією України у галузі науки та техніки 2013 року.
Яких результатів вдалося досягти у ході цієї роботи, ми попросили розповісти одного з її авторів — доктора медичних наук, заступника керівника Центру алергійних захворювань верхніх дихальних шляхів ДУ «Інститут отоларингології ім. професора О.С. Коломійченка НАМН України» Інну ГОГУНСЬКУ.
ВЗ Якими були передумови цієї наукової праці?
— На сьогодні найбільш поширеною технологією лікування пацієнтів з алергійними захворюваннями є фармакотерапія. Але поряд із перевагами цій технології притаманні й істотні вади: необхідність постійного, по суті пожиттєвого, лікування (бо практично воно є симптоматичним) та висока вартість препаратів. Тож більш ефективною методикою в світі вважається специфічна імунотерапія.
Згідно з офіційним документом ВООЗ (WHO Position Paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases) єдиним методом, який може вплинути на природний хід розвитку алергійного захворювання, є саме специфічна імунотерапія алергенами (СІТ).
ВЗ Які переваги властиві СІТ?
— СІТ має принципові переваги перед медикаментозними методами, оскільки дозволяє отримати тривалу ремісію з повною відсутністю у цих пацієнтів симптомів хвороби, запобігає переходу більш легких клінічних проявів у тяжкі форми хвороби, зберігає працездатність пацієнта, а також зменшує або повністю знімає потребу в фармакологічних препаратах, підвищуючи якість життя цих хворих. На відміну від фармакотерапії, ефект від СІТ зберігається роками після завершення її курсу. Отже невипадково цей метод визнаний пріоритетним у всьому світі, оскільки саме він дозволяє зупинити перебіг захворювання, даючи таким чином пацієнтові реальний шанс бути клінічно здоровим, навіть якщо у нього і є якісь імунологічні зміни.
До того ж, клінічний та економічний аналіз ефективності різних видів терапії хворих на алергійні захворювання органів дихання показав суттєві переваги проведення алергеноспецифічної імунотерапії перед фармакотерапією як за загальною вартістю застосованої схеми лікування, так і за показниками співвідношення «витрати/ефективність».
ВЗ Не секрет, що закордонні алергени, необхідні для проведення такої терапії, дорогі і недостатньо ефективні, адже важливо враховувати місцеві середовищні особливості. Тож, перш за все потрібно було розробити національні препарати алергенів?
— Так, зрештою, ми це і зробили по повному циклу: від їх розробки до реєстрації та впровадження. Річ у тім, що до 1990 року на території України алергени практично не випускались (за виключенням лабораторних партій у Київському НДІ отоларингології). В основному вони виготовлялись у Казані, Ставрополі, Алма-Аті. Після розпаду СРСР в Україну алергени декілька років не завозились, тому ми і прийняли рішення налагодити виробництво препаратів в Україні (м. Вінниця), а крім того, провести наукові експериментальні та клінічні дослідження, отримати дозвіл МОЗ на застосування в клініці (м. Київ, м. Вінниця). Крім того, дещо пізніше на виконання сумісного наказу НАМН та МОЗ України 2000 року було організовано Центр алергійних захворювань верхніх дихальних шляхів при ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України» для продовження та розширення наукових досліджень із даної тематики і, що є дуже важливим, підготовки спеціалістів із діагностики алергійних захворювань та проведення СІТ вітчизняними препаратами алергенів.
Отже, протягом останніх 20 років тривала копітка праця зі створення та апробації понад 180 найменувань інноваційних препаратів діагностичних і лікувальних алергенів (це більше, ніж у країнах східної Європи!). Її результатом став метод діагностики, лікування та профілактики алергійних захворювань, котрий важко переоцінити завдяки появі національних алергенів, наявність яких, по-перше, забезпечує доступність, а по-друге, значно знижує вартість такого лікування.
ВЗ Але ви не просто адаптували цей метод, а ще й значною мірою його удосконалили. У чому полягає інноваційність вашої методики?
— Так, удосконалення направлено, з одного боку, на зниження здатності викликати алергійні реакції, а з іншого — на збереження та посилення імуногенних властивостей, що досягається використанням інноваційних препаратів алергенів, а також альтернативних шляхів їх введення.
Саме сублінгвальна (пероральна) імунотерапія становить найбільший інтерес завдяки високому рівню безпеки. Така модифікація специфічної імунотерапії підвищує доступність використання її в амбулаторних умовах. Крім того, порівняно з підшкірною специфічною імунотерапією сублінгвальна СІТ забезпечує швидший ефект, має безпечніший профіль, а ефективність сублінгвального шляху призначення імунотерапії пилковими та кліщовими алергенами при алергійних захворюваннях іноді навіть перевищує ін’єкційний.
Отже у такий спосіб була досягнута основна мета, яку ми перед собою ставили — забезпечення ефективності, безпечності та доступності діагностики і лікування алергійних захворювань органів дихання на основі розробки та широкого застосування СІТ із використанням вітчизняних ін’єкційних та пероральних препаратів алергенів.
ВЗ Якщо дуже стисло окреслити наукову новизну цієї роботи?
— Крім того, що у роботі наведено теоретичне узагальнення та нове розв’язання цієї актуальної наукової проблеми на підставі експериментального обґрунтування і застосування пероральних та ін’єкційних способів специфічної імунотерапії створеними вітчизняними алергенами, розв’язано ще й цілу низку проблем. Можемо перерахувати їх тезисно:
— розроблено спосіб моделювання алергії негайного типу на моноалерген в органах дихання експериментальних тварин, а також cтворено експериментальну модель поєднаної сенсибілізації до пилкових і побутових алергенів;
— використовуючи розроблені моделі, визначено локальні й системні реакції гіперчутливості негайного й уповільненого типів під впливом дії одного або декількох антигенів різної природи та доведено можливість і ефективність пероральної та ін’єкційної специфічної імунотерапії;
— створено вітчизняні парентеральні і пероральні форми неінфекційних алергенів для проведення специфічної імунотерапії у хворих з алергійними захворюваннями органів дихання;
— розроблено пероральні алергени у вигляді цукрових драже, створених шляхом холодної барабанної накатки, які дуже повільно розсмоктуються у порожнині рота і тому введений до їх складу алерген має змогу тривало контактувати з дендритними клітинами лімфоглоткового кільця;
— на підставі проведених експериментальних та клінічних досліджень вперше розроблено методики проведення СІТ у хворих на алергійні захворювання органів дихання парентеральним і пероральним способами та обґрунтовано тривалість проведення специфічної імунотерапії;
— створено можливість етіологічної діагностики алергійних захворювань в умовах лікарської амбулаторії або дільничної лікарні за рахунок появи вітчизняних наборів для скринінгу (вони тепер є в усіх українських алергоцентрах) алергійних захворювань у вигляді компакт-ланцетів оригінальної конструкції з введеними до їх ковпачка мікстів алергенів;
— вперше у світі було створено набори для раннього виявлення і запобігання медикаментозній алергії, які можна застосовувати на будь-якому рівні медичних закладів (від фельдшерсько-акушерського пункту до багатопрофільної лікарні).
ВЗ Розкажіть, будь ласка, як проходила робота, які дослідження проводилися?
— По-перше, ми розробили спосіб моделювання алергії негайного типу на моноалерген в органах дихання експериментальних тварин, а також створили експериментальну модель поєднаної сенсибілізації до пилкових і побутових алергенів. Використовуючи ці моделі, визначили локальні і системні реакції гіперчутливості негайного й уповільненого типів під впливом дії одного або декількох антигенів різної природи та довели можливість і ефективність пероральної та ін’єкційної СІТ створеними побутовими і пилковими алергенами.
Для визначення можливості зниження рівня реагінів у трахеї та сироватці крові під час проведення десенсибілізації пероральним або парентеральним методом в експерименті на піддослідних тваринах використовували принципи специфічної імунотерапії — введення алергену в зростаючій дозі.
Суміш алергенів при цьому вводили двома способами — перорально або парентерально (підшкірно). Вміст специфічних IgE-антитіл визначали у водно-сольових екстрактах із тканин трахеї та сироватці крові контрольних і піддослідних тварин після проведення сенсибілізації до кожного алергену окремо.
Експериментальна СІТ, проведена на розробленій моделі алергійної реакції в органах дихання сумішшю алергенів, показала, що після проведення СІТ як підшкірним введенням алергенів, так і при пероральному їх надходженні, має місце виражений ефект десенсибілізації у вигляді зниження концентрації IgE-антитіл, при цьому пероральне застосування алергенів для десенсибілізації за показниками рівня реагінів у сироватці крові є ефективнішим, ніж їх підшкірне введення.
Отже на основі наведених вище фундаментальних досліджень було створено і апробовано понад 180 найменувань інноваційних препаратів діагностичних і лікувальних алергенів:
- побутових: алергени із домашнього пилу, збагаченого кліщами Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Acarus siro;
- епідермальних: алерген із шерсті кішки, собаки, вівці, кролика, морської свинки, алерген із волосся людини, із лупи коня;
- понад 40 видів пилкових алергенів із пилку дерев, лугових трав та бур’янів;
- понад 60 видів препаратів харчових алергенів;
- інсектних: алергени таргана, жалючого апарата оси, жалючого апарата бджоли;
- грибкових: Alternaria alternata, Aspergillus mixt, Botrytis cinerea, Cladosporium, Monilia sitophila, Penicillium.
ВЗ Деякі розробки не мають прямих аналогів у світі?
— Саме так. Це, наприклад, набір для скринінгу алергійних захворювань у вигляді компакт-ланцетів оригінальної конструкції (2-х видів — з 1 і 5-ма голками) із введеними до їх ковпачка мікстів алергенів, за рахунок застосування цього набору створено можливість етіологічної діагностики алергійних захворювань в умовах лікарської амбулаторії або дільничної лікарні; набір для шкірної діагностики медикаментозної алергії; алергени для СІТ побутові та пилкові, введені до складу цукрових драже.
Крім того, суто вітчизняним напрацюванням є розробка пероральних алергенів у вигляді цукрових драже, створених шляхом холодної барабанної накатки (на відміну від водно-гліцеринових закордонних), які дуже повільно розсмоктуються у порожнині рота і тому введений до їх складу алерген має змогу тривало контактувати з дендритними клітинами лімфоглоткового кільця.
ВЗ Декілька слів про самі препарати алергенів, які тепер зареєстровані в Україні та впроваджені в клінічну практику.
— Розроблені алергени є водно-сольовими екстрактами пилу та пилку рослин. Діючою речовиною алергенів є білок, який у сенсибілізованих до нього осіб шляхом взаємодії з антитілами може спричинити алергійні реакції. Кількість білка вимірюється в одиницях білкового азоту — PNU. Вміст білка в алергенах, що випускаються, складає 10000 PNU. Випускають алергени у вигляді комплекту, що складається з одного флакона алергену 5 мл, 1 флакона тест-контрольної рідини 5 мл, 5 флаконів розчинної рідини по 4,5 мл у кожному. Такі розчини алергенів використовуються для проведення шкірних прик-тестів у діагностиці і лікуванні хворих на алергійні захворювання верхніх дихальних шляхів.
Вітчизняні алергени виробляються з сировини, отриманої в різних регіонах України, і тому є високоспецифічними, а крім того, як ми вже говорили, їх вартість у 3-5 разів нижча за закордонні!
ВЗ Які методики лікування було розроблено і чи включено їх до протоколів лікування?
— Перш за все, це методики лікування хворих на цілорічний та сезонний алергійний риніт. До того ж при алергійному риніті з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів вперше розроблено метод послідовного застосування побутових та пилкових алергенів в ін’єкційній або пероральній формі за визначеними схемами, обґрунтовано тривалість СІТ, яка, за показниками клініко-функціональної ефективності і комплексної оцінки стану імунної системи, складає 3 роки.
Треба відзначити, що застосування розроблених схем перорального введення алергенів дало можливість проводити лікування пацієнтів в умовах периферії під дистанційним епізодичним контролем лікаря.
Крім того, ці технології (виявлення та лікування алергенами цілорічного та сезонного алергійного риніту, бронхіальної астми, інсектної алергії) були запроваджені серед алергологів, отоларингологів, лікарів загального фаху, стоматологів (методики скринінгу АЗ, діагностики медикаментозної алергії), що значно покращило раннє виявлення алергійних захворювань, тим самим створивши можливість для проведення специфічної імунотерапії алергенами.
Наразі алергени застосовуються в навчальному процесі на всіх кафедрах і курсах клінічної імунології та алергології, кафедрах оториноларингології медВУЗів України і на 2 кафедрах удосконалення лікарів-алергологів (терапевтичного і педіатричного профілю) НМАПО ім. П.Л. Шупика.
Ну і звичайно, дуже важливим є той факт, що на підставі проведених численних наукових досліджень розроблено та впроваджено в практику протоколи надання медичної допомоги хворим на алергійний риніт, анафілактичний шок, інсектну алергію, кропив’янку та набряк Квінке, медикаментозну алергію, поліноз.
Отже розроблені методи ін’єкційної та пероральної (за допомогою драже алергенів) специфічної імунотерапії пилковими та побутовими алергенами дозволяють зробити надання допомоги хворим на алергійні захворювання органів дихання доступною в будь-якому регіоні і на будь-якому рівні надання медичної допомоги та охопити лікуванням максимальну кількість пацієнтів.
ВЗ Якою сьогодні є ефективність СІТ в Україні?
— Результати роботи показали, що ефективність СІТ в Україні є вищою за дані ВООЗ, згідно з якими ефективність цієї методики при алергійних захворюваннях органів дихання коливається в межах 70-75%. Дані проведених досліджень, а також аналіз звітів алергологів України показали, що за останні 5 років ефективність застосування специфічної імунотерапії для лікування хворих на алергійні захворювання верхніх дихальних шляхів за допомогою створених вітчизняних алергенів за розробленими нами методиками сягає понад 90%, а частота маловиражених побічних реакцій коливається в межах 1-5%.
Думаю, що лікарям корисно буде знати ще й такі цифри: у 1995-2010 рр. проведено вивчення стану виявлення алергійних захворювань в Україні і встановлено, що тільки у 8-10% осіб ці захворювання виявляються своєчасно. Динамічне дослідження поширеності алергійних захворювань в Україні, яким було охоплено понад 100 тис. осіб, показало, що за 10 років (з 1981 по 1991 рр.) поширеність АЗ зросла з 6,03% до 9,28%, а в 2010 р. склала 25%.
Отже, в цій ситуації факт наявності вітчизняних алергенів набуває неабиякого значення, адже робить доступним метод ефективної діагностики та лікування цієї недуги. До речі, застосування вітчизняних препаратів алергенів зросло останніми роками у 28 разів! Якщо у 1995 році вітчизняними алергенами обстежувалося близько 10 тис. і лікувалося лише 150 хворих, то в 2010 році було обстежено 105 тис. і проліковано 20 тис. хворих на алергійні захворювання органів дихання. Отже, можна стверджувати: за збіглі роки в Україні за допомогою вітчизняних алергенів було обстежено близько 1,5 млн людей, а проліковано близько 170 тис. хворих. В Україні немає жодного регіону, де б із різною інтенсивністю не застосовувалися діагностичні і лікувальні алергени виробництва України.
ВЗ Резюмуючи, що б іще ви хотіли повідомити колегам?
— Двадцятирічний досвід роботи над цією проблемою показав, що СІТ є безальтернативним методом лікування та профілактики алергійних захворювань. Строго кажучи, вибір, звичайно, є, але він очевидний: або все життя приймати фармакологічні препарати (в тому числі краплі для носа), або протягом якогось часу (від одного року до п’яти) один раз на місяць приймати ці підтримуючі процедури.
Єдиний, але дуже важливий нюанс, який необхідно враховувати: лікуванням алергенами має займатися виключно алерголог! Тільки цей спеціаліст може і повинен визначати вид, тривалість і структуру цього лікування.
Підготувала Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
