Ще не забулися ті часи, коли інфекційні захворювання органів дихання в педіатричній практиці лікувалися за стандартною схемою. Стрептококи, пневмококи, стафілококи, гемофільна паличка — основні збудники були добре відомі кожному лікарю, і їх можна було легко подолати, застосовуючи визначене коло антибіотиків. Сьогодні патогенні ряди поповнилися внутрішньоклітинними інфекційними агентами, і нерідко лікар вимушений тримати оборону між двох вогнів, де, з одного боку, діють позаклітинні «старі знайомі», а з іншого — вражають активністю «гості» зсередини.
Трьохлика загроза
Застарілий погляд, згідно з яким внутрішньоклітинні збудники інфекцій органів дихання представлені виключно вірусами, не виправдав себе. Хламідії, мікоплазми, легіонели — ось нове обличчя пневмонії, бронхіту і навіть бронхіальної астми у маленьких пацієнтів. І за нових умов раціональне лікування цих патологій також повинне дещо змінитися.
Байдужі бактерії
Не секрет, звідки у проблеми «ноги ростуть». Адже 70% усіх педіатричних призначень при респіраторній патології — це антибактеріальна терапія. Окрім того, в Україні у 60% сімей є антибіотики, які можуть призначатися лікарем, а можуть поповнювати домашню аптечку за рішенням самих батьків.
Призначення антибіотиків при захворюваннях органів дихання у дитячих поліклініках за відсутністю показань сягає 70-80% в Іспанії та Італії, 60-65% — у США, 50% — у Росії.
База даних із вивчення загальної практики (General Practice Research Database, Велика Британія) оцінила наслідки 3,36 млн епізодів інфекцій дихальних шляхів із проведенням антибактеріальної терапії для запобігання одному випадку виникнення ускладнень. Загальна кількість невиправданих курсів перевищувала 4 тис.
Нераціональне застосування згаданого класу препаратів призвело до появи і широкого поширення антибіотикорезистентних мікроорганізмів, стійких до декількох груп антибактеріальних препаратів (так звані множиннорезистентні штами). При цьому вже давно встановлено, що існує пряма залежність між споживанням антибіотика та появою і поширенням резистентних до нього мікроорганізмів.
Наприклад, два роки тому в Німеччині з’явилася бактерія Е. сoli, яка не була чутливою ні до одного з відомих протимікробних засобів. У питній воді виявлено ген NDM-1, відповідальний за антибіотикорезистентність бактерій. Надалі поширення таких штамів відбувалося у міжнародному масштабі. Разом із європейськими країнами на початок вересня 2011 р. у США зареєстровано такі випадки у трьох штатах, у Канаді — у трьох провінціях. Про появу стійких штамів повідомили Австралія, Бельгія, Японія, Швеція, В’єтнам, Індія, Пакистан, Велика Британія.
Колективний розум
Тривала боротьба з антибактеріальними препаратами призвела до того, що патогенні мікроорганізми почали групуватися, поєднуючи зусилля заради виживання. У результаті з’явилися біоплівки — «співтовариства» мікробів, що не допускають антибіотиків усередину. На сьогодні це одна з найактуальніших проблем медицини.
Важливо розуміти, що біоплівка не є простим скупченням бактерій на якійсь поверхні. Вона складається з клітинного компонента моно- або асоціації культур мікроорганізмів і позаклітинного матріксу, що являє собою складну біохімічну суміш полісахаридів, глікопептидів, нуклеїнових кислот та ліпідів.
Суттю існування біоплівки є захист мікроорганізмів, які в ній знаходяться, від несприятливих фізичних, хімічних і біологічних факторів зовнішнього середовища, до яких відносяться температурний вплив, висушування, ультрафіолетове випромінювання, хімікати тощо.
Протягом останнього десятиріччя доведена роль бактеріальних біоплівок у розвитку цілої низки інфекцій людини. За даними Центру по контролю захворюваності США, до 65% захворювань людини можуть бути пов’язані з формуванням біоплівок. Характерною особливістю бактерій, що існують у складі «спільноти»-біоплівки, є підвищена у 50-500 разів резистентність до антибактеріальних препаратів.
«Сьогодні існують дані про часті випадки резистентності до цефалоспоринів ІІІ та IV покоління у клебсієл, кишкової палички і протея. Важливо, що резистентність може передаватися не тільки у межах одного виду, але й на рівні роду та сімейства. Це означає, що, наприклад, кишкова паличка може передавати свої плазміди клебсієлам і навпаки. Стійкість мікроорганізмів до існуючих препаратів та відкриття нових патогенних штамів говорить про те, що світ скоро може повернутися до епохи, коли антибіотики не існували.
Ми не можемо чекати на створення нових антибактеріальних засобів. Наша основна задача зараз — раціональне застосування існуючих препаратів», — підкреслює Олександр Абатуров, завідувач кафедри факультетської педіатрії та дитячих інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії, доктор медичних наук, професор.
Хламідії як чинник
Біоплівка є дуже зручним «забором», за яким від дії антибіотиків ховаються, у тому числі, хламідії, мікоплазми та легіонели. У результаті маємо зростання ролі цих інфекцій у педіатричній практиці.
Згідно з даними ВООЗ, бактеріальна етіологія позалікарняних респіраторних захворювань у дітей (моноінфекції та в асоціації) розподіляється наступним чином:
- Str. Pneumoniae — 50-60%;
- Haemophilus influenzae — 20-30%;
- Chlamydophila pneumoniae —30-35%;
- Mycoplasma pneumoniae — 7-15%;
- Moraxella catarrhalis — 3-5%.
«Хламідія та мікоплазма значне місце у загальній структурі захворюваності посіли відносно нещодавно. Усього за 10 років їх роль значно зросла. Проблема дуже серйозна. У нас 70% жінок інфіковані хламідіозом, вони передають хламідії своїм дітям. І сьогодні говорять про атеросклероз, артрити, офтальмогерпес у дітей, пов’язані з хламідіозом. Кон’юнктивіти новонароджених у 70% випадків зумовлені хламідійною інфекцією. На цей час хламідіоз настільки розвинений, що вже став однією з важливих проблем, які є пріоритетними завданнями медицини», — розповідає Євген Юліш, завідувач кафедри пропедевтики педіатрії Донецького національного медичного університету імені М. Горького, доктор медичних наук, професор.
За його даними, приблизно у 50-75% дітей, народжених від інфікованих хламідіями матерів, розвивається ураження одного або декількох органів, включаючи легені, кон’юнктиву, носоглотку, пряму кишку і піхву. Велика роль приділяється хламідіозу у розвитку захворювань органів дихання.
Поширеність хламідійної інфекції у людській популяції, і зокрема у дітей, вплив її на стан здоров’я людини, частота патологічних порушень, що викликаються хламідіями, визначили включення проблеми хламідійної інфекції до програми пріоритетних завдань ВООЗ.
Експерти наголошують на тому, що здорового носійства хламідійної інфекції не існує, адже хламідії не є нормальними представниками мікрофлори людини, їх виявлення обов’язково вказує на наявність інфекційного процесу.
«Я завжди сперечаюся з нашими акушерами-гінекологами, які говорять, що не потрібно досліджувати матерів на наявність хламідій. Нібито у жінок виробляються антитіла до цього збудника, тому їх не потрібно потім спостерігати. На жаль, 17% жінок, які мають антитіла, народжують дітей із вродженим внутрішньоутробним хламідіозом. Сьогодні хламідіоз викликає пневмонію у тисяч дітей», — говорить Є. Юліш.
Згідно з останніми даними, хламідійна та мікоплазмова інфекції впевнено посіли місце у спектрі збудників пневмоній після пневмокока. До того ж захворювання, пов’язані з цими інфекціями, нерідко мають тенденцію до хронізації (74%), а також до важкого перебігу (12,9%).
Зокрема, мікоплазма найчастіше проявляється підвищенням температури тіла до 38°С, кашлем, неприємними відчуттями у горлі, ринітом, почервонінням на слизовій оболонці ротової порожнини та глотки. Надалі запальний процес спускається у бронхи і, якщо його не лікувати, на тлі респіраторного мікоплазмозу розвивається пневмонія. За своїми ознаками мікоплазмоз схожий на грип, але для мікоплазм властивий поступовий розвиток симптомів та тривалий перебіг захворювання. Респіраторний мікоплазмоз супроводжується регресом симптомів, які продовжуються протягом одного-двох місяців. У дітей це захворювання може стати причиною незворотного розширення бронхів або появи рубців у легенях через розростання з’єднувальної тканини.
Із хламідіями також складається дуже небезпечна ситуація.
«Банк даних нашої клініки — більш ніж 1500 хворих із респіраторним хламідіозом. Хламідії мають тропність до епітелію дихальних шляхів і здатність до пригнічення імунної відповіді», — каже Є. Юліш.
Розповсюдженість хламідійної інфекції у дітей з бронхолегеневою патологією варіює у межах від 15 до 40%. Хламідії є збудником пневмонії (моно- або в асоціації з іншою флорою) у 38% дітей перших років життя, у 20% випадків — від 4 до 5 років, у 25-30% — від 7 до 15 років. Пневмонія при цьому має інтерстіційний характер.
У дітей віком від 1 до 3 років з рецидивуючим обструктивним бронхітом у 10% випадків виявляється Chlamydophila pneumoniae. Окрім того, у випадках резистентності до загальноприйнятої терапії бронхіальної астми у 35% хворих має місце різноманітний перебіг респіраторного хламідіозу.
«Клінічна картина хламідійної пневмонії відрізняється від інших, наприклад, стрептококової — вона не настільки бурхлива, починається з 2-3-тижневого сухого непродуктивного кашлю, ніяких специфічних змінень у крові немає, на рентгенограмі — дифузне ураження легенів», — розповідає Є. Юліш.
Особливості симптоматики хламідійної пневмонії
- Розвиток тривалий, поступовий, із сухим нападоподібним нав’язливим кашлем.
- У паравертебральних відділах легенів відзначається незначне, але стабільне скорочення легеневого звуку.
- Сухі розсіяні хрипи із зоною послаблення дихання у нижніх відділах обох легенів.
- Наприкінці другого тижня хвороби в зоні послабленого дихання зазвичай спостерігається невелика ділянка невеликих та середніх пузирчастих хрипів, по периферії — сухі розсіяні і частково спастичні хрипи.
- У крові — незначний лейкоцитоз, не різко виражена еозинофілія та помірне підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ).
- При рентгенологічному дослідженні має місце картина дифузної інтерстиціальної пневмонії — мікросередкові альвеолярні інфільтрати на тлі емфізематозного здуття легеневої тканини з картиною посилення судинного малюнка легенів з обох боків та явищами перибронхіту. Хламідійна пневмонія характеризується нетяжким, але часто затяжним перебігом.
Спадковість чи інфекція?
Хламідійна інфекція також є тригером розвитку бронхіальної астми (БА) у 35% усіх випадків. Клінічна картина та перебіг БА хламідійної природи відрізняється віт типової форми.
«Відомо, що БА — це спадково детерміноване захворювання. При цьому в Україні за одне покоління кількість хворих на БА збільшилася у 200-300 разів, з 0,2% розповсюдженості до 10%. Звідки?», — запитує Є. Юліш.
Розповсюдженість персистуючих інфекцій у дітей, хворих на бронхіальну астму
— Загальна кількість спостережуваних дітей, хворих на бронхіальну астму, — 245 (100%).
— Випадки БА з різним перебігом респіраторного хламідіозу — 85 (34,69%).
— Випадки БА з різним перебігом герпесвірусної інфекції — 71 (28,97%).
— Випадки БА з негативними результатами обстеження на інфікованість Chlamydophila pneumoniae та герпесвірусною інфекцією — 89 (36,33%).
З досвіду Є. Юліша, коли педіатри починають етіотропно лікувати БА, пов’язану з тригером хламідійної інфекції, то після курсу лікування протягом року кількість загострень і тривалість кожного загострення скорочуються у 5 разів.
Олена Охотнікова, завідувачка кафедри педіатрії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, також відзначає несприятливий вплив мікоплазм на хронізацію перебігу БА у дітей.
«Ці агенти є слабко імуногенними і здатні тривалий час персистувати в організмі людини, спричиняючи при цьому функціональні та морфологічні зміни клітин. Їх негативна роль проявляється не тільки в здатності провокувати загострення захворювання, але і в підтримці алергійного запального процесу», — підкреслює О. Охотнікова.
Згідно із Всесвітньою ініціативою з бронхіальної астми (Global Iinitiative for Asthma) рекомендації з лікування пацієнтів з БА припускають підвищення доз інгаляційних кортикостероїдів (ІКС) при загостренні процесу, обважненні його перебігу; підбір адекватних доз бронхолітиків для ефективного купірування нападу і посилення дії інгаляційних кортикостероїдів; застосування муколітиків для поліпшення дренажної функції бронхів, завдяки чому знижується інтенсивність колонізації мікроорганізмів. Іноді в гострий період БА доцільне проведення антибіотикотерапії. Показаннями до її проведення, зокрема, є:
- важкий астматичний напад (астматичний статус);
- вторинний катаральний гнійний ендобронхіт або пневмонія;
- стійка гіпертермія, що триває більше 3 діб;
- виявлення великої кількості патогенних мікроорганізмів у бронхіальному секреті;
- наявність хронічних вогнищ інфекції, з якими пов’язане загострення БА.
«Проведення антибіотикотерапії у дітей з БА має деякі особливості, що пов’язані з частими випадками непереносності антибіотиків пеніцилінового ряду, розвитком полівалентної медикаментозної алергії, наявністю супутніх алергійних захворювань, несумісністю деяких антибіотиків із препаратами базисної терапії. З усього спектра антибактеріальних препаратів застосовують лише цефалоспорини (з обережністю через наявність спільного з пеніцилінами бензольного кільця), захищені пеніциліни (рідко), фторхінолони та макроліди», — поділилася рекомендаціями О. Охотнікова.
Мода та реальність
Є. Юліш відзначає, що лікування респіраторних інфекцій, які спричинені внутрішньоклітинними штамами, за допомогою антибіотиків повинне бути вкрай обережним: «Найчастіше препаратами першого вибору стають бета-лактами (амінопеніциліни, цефалоспорини). Проте вони не проникають усередину клітини, тому не впливають на хламідійних та мікоплазмових агентів і навіть сприяють їх персистенції і хронізації інфекційного процесу. Усього три групи антибактеріальних препаратів можуть впливати як на зовнішньо-, так і на внутрішньоклітинні збудники: макроліди, тетрацикліни та фторхінолони».
Незважаючи на широкі діагностичні можливості, зазвичай лікування внутрішньоклітинних респіраторних інфекцій проводиться емпірично. Тактика лікування не пов’язана з впливом на окремий мікроорганізм і передбачає весь спектр внутрішньоклітинних збудників. Тому макроліди є препаратами вибору. При необхідності додають доксициклін, можливе застосування фторхінолонів, особливо при підозрі на легіонельозну інфекцію.
Але якщо відійти від раціональної медикаментозної терапії, залишається також питання серйозного сприйняття хламідіозу та мікоплазмозу серед лікарів. Наприклад, хламідіоз деякий час тому скомпрометував себе через гіпердіагностику, його почали відносити до «модного діагнозу», тобто до проблеми, якої насправді не існує. Проте ситуація рік за роком погіршується, і «мода» з кабінетів гінекологів перекочувала до дитячих поліклінік. Про це свідчить і аномально висока захворюваність дітей на респіраторні інфекції у будь-яку пору року. Тож, мабуть, прийшов час придивитись до того, що всередині, не фокусуючись лише на «зовнішності» хвороби.
Марина ЧІБІСОВА, ДЛЯ «ВЗ»
