Відповідь на це нелегке і, здається, вічне у нашій країні запитання спробували дати учасники XII З’їзду Всеукраїнського Лікарського Товариства. Форум став трибуною для обміну досвідом фахівців різних напрямків щодо сучасних медичних розробок, обговорення шляхів підвищення обізнаності лікарів у галузі медичного права та біоетики як гарантії захисту їх прав. Особливу увагу було приділено стану післядипломиної освіти та шляхам її реорганізації, а головними темами дискусій стали реформування системи охорони здоров’я в Україні і розвиток лікарського самоврядування як вагомого рушія ефективних, а не декларативних змін у галузі.
Про головне
Занепокоєність станом здоров’я населення країни і слабкою спроможністю вітчизняної медичної галузі позитивно впливати на цей показник висловив академік НАМНУ, Президент СФУЛТ, Почесний Президент ВУЛТ Любомир Пиріг.
— Є категорія людей, які в усьому бачать лише негативні сторони і є такі, що намагаються негативу не помічати. Я належу до реалістів, проте реалії нашого життя в системі охорони здоров’я, у стані здоров’я нашого населення та в динаміці показників не дають можливості відмітити щось позитивне. Варто почитати лише заголовки газетних публікацій на тему реформування охорони здоров’я, щоб зрозуміти, наскільки все невтішно. Але ж нікого, гадаю, не потрібно переконувати, що здоров’я людей — це запорука виробничого, інтелектуального, культурного потенціалу нації, тобто це один із чинників державного розвитку. За визначенням ВООЗ поняття «здоров’я» включає не лише фізичне, а й духовне та соціальне благополуччя людини. А яке благополуччя у наших громадян? В кінці 80-х-на початку 90-х років за індексом людського розвитку (рівень знань, рівень життя населення, а також стан здоров’я і тривалість життя) Україна посідала 46 місце у світі, нині — 76, а в Європі — передостаннє. Згідно з опитуваннями соціологів, серйозні матеріальні труднощі відчувають 26% українців, за 10-бальною шкалою якість соціальної політики оцінено в 2,6 бала. Довіра населення до влади різко зменшується. Одна з причин такої недовіри — якість піклування держави про здоров’я своїх громадян, що є визначальним показником роботи уряду. За 20 років наша країна втратила 6 млн своїх громадян. У 1960 році Україна за середньою тривалістю життя посідала 7-ме місце у світі, а сьогодні в регіоні Центрально-Східної Європи — передостаннє місце. Вважається, що головні причини тут економічні, соціально-побутові, але я впевнений: якби наша охорона здоров’я була на відповідному рівні, то її роль у зниженні смертності і подовженні життя людей була б набагато більшою. За останні 20 років найвищий рівень фінансування меддопомоги не перевищував 3,7% від ВВП, грубо порушуються норми чинного законодавства щодо середньої зарплати медпрацівників, яка має бути не нижчою за середню зарплату у промисловості. Тому студенти медвузів намагаються влаштуватися на роботу у фірми, а медзаклади, для яких держава готує кадри, на сьогодні укомплектовані лікарями на 70-80% (особливо у сільській місцевості). Навіть у пілотних регіонах бракує 8 тисяч сімейних лікарів, хоча наголос сьогодні робиться на первинку. Відтак наші сімейні лікарі обслуговують по 4 тисячі населення а, приміром, у Білорусі — 1300.
Безперечно, стан здоров’я населення залежить не лише від рівня медицини, а й від способу життя. В Україні на третьому місці у структурі смертності — насильницька смерть (вбивства, самогубства, дорожньо-транспортні пригоди — у 2012 році у ДТП загинуло 4700 осіб, травмовано понад 40 тисяч, в розрахунку на 100 тисяч осіб цей показник в 3-4 рази вищий, ніж у країнах Європи). За споживанням алкоголю Україна посідає 5-те місце у світі. Маємо високий рівень поширеності хвороб, що передається статевим шляхом. Так, згідно з опитуванням, у 10-12 років статеве життя розпочали 1% хлопчиків і 3% дівчаток, у 13-14 років до цього долучаються вже 10% підлітків, у 15-16 років — 50%. У 2011 році 100 дівчат віком до 14 років офіційно зробили аборт, 50 тисяч українок були залучені до комерційного сексу, кожна 6-та повія була неповнолітньою. В усьому світі нині домінантою охорони здоров’я є профілактика. В Україні також розроблено Державну програму «Здоров’я-2020: український вимір», але вона може бути реалізована лише за умови тісного партнерства між міністерствами, недержавними громадськими організаціями, науково-дослідними установами та професійними науковими товариствами і за активної участі самого населення.
Важливий напрямок — санаторно-курортне лікування населення. Але ж якщо думаєте про людей, а не про заробіток, потрібно всіляко підтримувати цю систему, розвивати курортний туризм. Реформування санаторно-курортної системи — стратегічне завдання МОЗ.
Сьогодні відбуваються реформи галузі. Що ми спостерігаємо? Зменшення кількості дільничних лікарень, скорочення лікарських штатів, що особливо відчутно на селі, колективні протести лікарів та громадян; дійшло до того, що у ВР порушується питання не лише мораторію на закриття лікарень, яким супроводжується реформа, а й щодо припинення самих реформ. Мені довелося бути на останніх парламентських слуханнях із питань охорони здоров’я і найбільше вразило, що політичні конфлікти переносяться на охорону здоров’я. Та примиріться вже, бодай, у цьому в ім’я здоров’я і життя мільйонів людей! Від самого початку потрібно було обговорювати реформи з медичною спільнотою і громадськістю, а тоді вже їх розпочинати! Нині ж відомо, що робити і, можливо, навіть знають, як це робити. Але нічого з цього не робиться. Тому експерти відзначають такі особливості функціонування вітчизняної охорони здоров’я, як відсутність її належної орієнтації на потребу пацієнта, суттєву неефективність, очевидну нераціональність і несправедливість. У 2005 році я підготував статтю, яку назвав «Тернистий шлях реформування охорони здоров’я». На жаль, цей шлях триває. І чи не стає він ще більш «колючим»?
Чому буксують реформи
З такою доповіддю виступив член-кореспон-дент НАМН України, професор Микола Поліщук, який проаналізував перешкоди, що стоять на шляху реформування галузі.
— Я не говоритиму про необхідність реформ, а скажу про речі, які непопулярні в медичній аудиторії, але, переконаний, саме через них буксують реформи. Перше — медики не можуть робити реформи, їх повинні проводити економісти і ті, хто для цього може виявити політичну волю. Але і ті й інші неодмінно повинні радитися з медичною спільнотою.
Стратегія реформування вітчизняної галузі в цілому відповідає європейським стандартам: потрібно акцентувати увагу на первинній ланці. Адже у Європі понад 60% лікарів — це лікарі загальної практики, у Великій Британії — 75%, а у нас на папері 8%, а реально не більше 5%. Зате вузьких фахівців у нас вдвічі більше, ніж потрібно. Тому якщо МОЗ говорить, що у нас не вистачає лікарів, то це відповідно тих штатів, які у нас є. У країнах Європи існує 43-53 лікарські спеціальності, у нас їх приблизно 130, звісна річ, ці штати потрібно заповнити! Іноді доходить до абсурду. Ось кілька прикладів: існує 3 спеціальності — «генетика», «лабораторна генетика», «медична генетика». А що, перші дві — не медичні? Або ж «лікувальна фізкультура», «спортивна медицина», «ЛФ і спортивна медицина»! Навіщо спеціальність «суднова медицина» — у нас немає флоту! Або ж «авіаційна і космічна медицина» — у країні один космонавт! По судовій медицині також маємо 6 спеціальностей! Це все штатні одиниці, які відкриваються по дзвінку згори, щоб прилаштувати родича, знайомого. Чи ж вистачить лікарів, скільки їх не готуй? У Грузії після реформи працює 18 тисяч лікарів на 4,5 млн населення країни. У системі УОЗ м. Києва — 46 тисяч лікарів (крім академій та відомств) на 3 млн населення. Та чи всі вони працюють біля хворого?
Вузькі спеціалісти не зацікавлені в реформах. Так само, як і головні лікарі. І головна причина — фінансова. Знову ж таки приклад — у Грузії трансплантація кульшового суглоба офіційно обходиться пацієнту в 2 тисячі доларів США, спробуйте обійти Київ і за 16 тисяч гривень зробити таку операцію з повним забезпеченням — мінімум 40 тисяч гривень! А от лікарем загальної практики ніхто працювати не хоче. І не захоче! Доки сімейному лікарю виплачуватимуть фіксовану ставку. Він повинен бути фондорозпорядником поосібного фінансування прикріплених до нього пацієнтів, і його зарплата збільшиться відповідно до зменшення витрат. І водночас профілактика хвороб стане основною мотивацією його діяльності. Лікарням також необхідно надати статус самостійних неприбуткових підприємств, а вузьким фахівцям — платити за обсяг виконаної роботи. І все стане на свої місця. Необхідність у великій кількості вузьких фахівців відпаде сама, можна буде здійснити структурну перебудову закладів вторинного рівня — вони повинні мати квоти на надання медичної допомоги пацієнтам із найбільш складною патологією, їх кількість може скорочуватися відповідно до реальних потреб, але в процесі роботи протягом кількох років. Однак, не забезпечивши належну допомогу на первинному рівні, цього скорочення в жодному разі не можна допустити, а ця помилка сьогодні є!
І ще раз про фінансову складову. На охорону здоров’я України дійсно виділяють трохи більше 3% ВВП, але у нас приблизно 4% тіньових витрат в охороні здоров’я, тобто разом у нашій медицині «крутиться» не менше 7% ВВП (в Білорусі — 5%, але там немає хабарів, зарплати у медиків вищі і вистачає на медичну допомогу населенню). Тіньові виплати не сприяють розвитку галузі та її реформуванню! Сьогодні потрібно розглядати питання збільшення фінансування галузі і водночас ефективного використання коштів. Водночас держава повина визначити гарантований мінімум надання медичної допомоги і забезпечити його фінансування, а решту повинне охопити страхування. А наша держава, навпаки, сьогодні визначає, за що ми повинні платити, і це дуже велика помилка.
Зараз багато говорять про необхідність підняти престиж лікаря. Не треба цього робити званнями, якимись преміями та нагородами. Престиж можна підняти можливістю заробити чесною кваліфікованою працею адекватно життєвим потребам. Держава повинна створити лікарю належні умови праці і мотивацію ефективно працювати. Все! А ми самі на своїх асоціаціях відзначатимемо кращих.
Хто господар на медичній території
Чи почують голос цього лікаря, а також усіх, на чиї плечі покладено втілення реформ, залежить від того, наскільки потужним буде голос медичної спільноти і наскільки дієвим стане її діалог із владою. Про перспективи лікарського самоврядування, його роль у реформуванні галузі та захисті інтересів медичних працівників ішлося у доповіді Президента ВУЛТ Олега МУСІЯ.
— В умовах реформування вітчизняної системи охорони здоров’я надзвичайно актуальним є питання збалансованого і прогресивного управління нею. Стає зрозумілим, що для побудови пацієнто- та медикоорієнтованої системи охорони здоров’я (на відміну від існуючої — державоорієнтованої) необхідна зміна командно-адміністративної моделі управління на суспільно-адміністративну.
Ситуація потребує зміни державної політики і стратегії щодо реорганізації системи управління охороною здоров’я. В усіх цивілізованих країнах світу за стан здоров’я громадян, а отже, і за безпеку держави паритетно відповідають усі учасники системи — державна влада, суспільство (як споживачі медичних послуг) і професіонали, які представлені власними корпоративними професійними організаціями, наділеними функціями професійного самоврядування. Професійне самоврядування у правовому контексті розглядається як передбачена законом система управлінських взаємин між усіма представниками певної професії, покликана консолідувати зусилля представників певного фаху в стосунках з органами державної влади, із суспільством та між собою. Тобто, законом надаються управлінські повноваження з метою успішного функціонування певної професії на користь усього суспільства. Професійне самоврядування реалізується за допомогою власної, як правило, визначеної законом представницької організації, побудованої на засадах децентралізації, що перебуває під наглядом державної влади. Така організація, у випадку прийняття законодавчого акту, який регулює її діяльність, в правовому розумінні є організацією публічного права. На відміну від організацій приватного права, якими є громадські організації та об’єднання, що діють у певній галузі, і функції та повноваження яких чітко регламентуються законодавством про громадські об’єднання, організаціям професійного самоврядування окремим власним законом делегуються повноваження державних органів. Відповідно, у галузі охорони здоров’я для професій цієї галузі законодавством мало б бути передбачено утворення організацій, які здійснюватимуть лікарське, медсестринське, фармацевтичне самоврядування, самоврядування психологів та біологів, які працюють у системі. Зрозуміло, що лікарі є основною професією у галузі, вони виконують переважну більшість основних функцій та повноважень щодо надання медичної допомоги. Тому вважається, що професійне самоврядування в охороні здоров’я доцільно розпочати саме з лікарського самоврядування.
В умовах реформ створення дієвого інституту лікарського самоврядування потребує не лише ефективної структурованості власне лікарської організації, а й чіткої координації її діяльності з державними інститутами влади. Саме тому в новій системі охорони здоров’я України, якщо метою її створення є інтереси суспільства та кожного з громадян, вкрай важливим є управління нею на партнерських засадах, з одного боку, державними органами й органами місцевого самоврядування (міністерство, відповідне управління чи департамент у регіонах), з іншого боку — корпоративною професійною лікарською організацією, яка перейматиметься питаннями, що стосуються безпосередньої діяльності лікарів, їх взаємодії з державними органами та пацієнтами, виконуватиме консолідуючу функцію між усіма учасниками системи охорони здоров’я. Саме у такій організації і відповідальні за реформування системи органи державної влади, і споживачі медичних послуг могли б знайти надійного партнера у проведенні реформ та в позитивному їх сприйнятті як медичною спільнотою, так і суспільством в цілому.
Спираючись на позитивний світовий досвід, варто відзначити, що інституції лікарського самоврядування в тому чи іншому вигляді існують у всіх розвинених країнах та у більшості країн «третього» світу. Майже в усіх країнах Европи організації, які здійснюють лікарське самоврядування, є організаціями публічного права і, відповідно, їх діяльність регламентується законодавчими актами, прийнятими парламентами цих країн.
Рекомендації Ради Європи також пропонують національним урядам створювати сприятливі умови в правовій та податковій системах для фінансування і діяльності громадських медичних організацій, а державний бюджет охорони здоров’я, наскільки можливо, повинен включати статті для підтримки діяльності таких організацій.
Слід зазначити, що і на пострадянському просторі у системах охорони здоров’я деяких країн уже визріло розуміння необхідності впровадження лікарського самоврядування. Парламент Молдови уже зареєстрував та розглядає окремий законопроект щодо запровадження лікарського самоврядування. Росія та Казахстан пішли шляхом утворення Національних медичних палат з функціями лікарського самоврядування. У Грузії, Узбекистані та Вірменії національним лікарським товариствам передано ряд повноважень і функцій щодо здійснення післядипломної освіти лікарів, широкої участі спільно з міністерствами охорони здоров’я в управлінні медичною галуззю.
Всеукраїнське Лікарське Товариство, як найстаріша (103 роки з дня заснування) загальнолікарська національна організація, з 2006 року тричі було ініціатором внесення до Верховної Ради України законопроекту про лікарське самоврядування. На сьогодні підготовлено черговий такий законопроект, і ми переконані, що після розгляду питання щодо лікарського самоврядування у Комітеті з питань охорони здоров’я ВРУ, яке заплановане на осінь 2013 року, цей законопроект буде зареєстровано та прийнято депутатами Верховної Ради. Іншого тесту на щирість намірів існуючої влади створити в Україні систему охорони здоров’я для людей, а не для політиків, годі й шукати. Державні органи, при бажанні, матимуть шанс отримати надійного партнера в управлінні галуззю та підтримку серед лікарської спільноти щодо реформ, які вони намагаються здійснити.
Ці та інші висновки і побажання медичної громадськості лягли в основу рішень з’їзду. Чи можна сподіватися, що до наступного форуму ВУЛТ більшість обговорюваних сьогодні проблем таки вдасться зняти з порядку денного?
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
