Наступного року завершується реалізація Пілотного проекту з реформування системи охорони здоров’я у чотирьох регіонах України. Задум «експерименту» — зробити пробу пера, вивчити «ескіз» і прокласти стежинку для інших — щоб прямували не в глухий кут, а до світла в кінці тунелю, щоб не наступали на граблі і не засівали на камені. Принаймні, так було заявлено на старті реформ. Будь-який експеримент — це ризик, котрий навіть не завжди можна передбачити. Втім, медична громадськість була переконана, що саме в «експерименті» можна зробити як два кроки вперед, так і крок назад, і що реформатори говоритимуть про всі ці кроки чесно й відверто, а діятимуть виважено й обережно. Що кажуть про реформи сьогодні? Одні — або добре, або нічого, і це викликає підозри, що успішність реформ уже похоронено; інші — «проти всіх і вся», закликаючи в ряди штатних критиків чи на барикади. Втім, завжди залишається царський шлях, на якому немає ні голослівних звинувачень, ні парадних фанфар, а замість мильних бульбашок — твереза оцінка того, що відбувається, підрахунок «шишок», визнання помилок і бачення того, як їх виправити і не повторити. Кому, як не медикам, знати, що гіркі ліки зцілюють найкраще? Кому, як не їм, відверто говорити про наболіле, не приховуючи істинний «діагноз» реформ? І дослухаючись до таких раціональних думок, найбільше хочеться повірити в те, що «пророків на своїй землі» таки почують.
ДОНЕЧЧИНА
Сергій МАТВІЄНКОВ, народний депутат України, м. Маріуполь
Впроваджуючи медреформу, ми повинні передусім думати про тих, заради кого вона задумувалася, кого вона безпосередньо зачіпає, — про простих людей і медиків. Що ми можемо відповісти сьогодні на запитання людині похилого віку, чому вона вчора здавала аналізи в медустанові біля свого будинку, а сьогодні їй для цього потрібно їхати через усе місто?
Медреформа, безумовно, потрібна. Але проводити її при дефіцитному бюджеті складно, будь-яка реформа потребує додаткових коштів. Крім того, ми досі не врегулювали питання страхування, не переглянули підходи до формування бюджету. У підсумку маємо наступну ситуацію: якщо раніше на медицину в Маріуполі виділялося 7,1 млн грн, на час старту медреформи — 3,1 млн грн, то сьогодні — 1,8 млн грн. А Маріуполь — промислове місто, що забезпечує до 10% ВВП країни. На городян лягає колосальне техногенне навантаження, звідси — високий рівень захворюваності та, як наслідок, гостра потреба в забезпеченні якісним медичним обслуговуванням. Але при формуванні бюджету це ніяк не враховується. Крім того, виникає маса бюрократичних зволікань.
Зараз ми вже пройшли перший рівень реформування галузі. Вважаю, що тепер потрібно зупинитися, все проаналізувати і виробити чіткий алгоритм подальших дій, щоб не було так, як зараз, коли один міністерський наказ суперечить іншому.
Не можна приступати до другого етапу реформування, поки не вирішено низку ключових проблем. По-перше, кадрова проблема. На сьогодні наші медустанови укомплектовані кадрами в кращому разі наполовину. Часом доводиться перенавчати на сімейних лікарів 70-річних працівників!.. Спасибі їм і низький уклін за те, що вони ще працюють, але це ж не вихід із ситуації.
По-друге, ми повинні визнати, що бюджет першого рівня підірваний, до того ж на нього переклали непомірну ношу у вигляді фінансування лікування онко- та шкірно-венерологічних захворювань. Як вижити при тих бюджетних нормативах, про які я вже говорив?
Проблема третя — забезпечення лікувальних закладів обладнанням, виходячи не з їхніх потреб, а з того, що є в наявності. Маріуполь, наприклад, отримав медичне обладнання на суму 20 мільйонів гривень, виділених з екологічного фонду. Але це обладнання нашим лікарням не потрібне. Чому не враховується думка лікарів, потреби лікарень?
Підсумовуючи сказане, хочу ще раз акцентувати увагу на тому, що, на мою думку, необхідно зупинитися і ретельно проаналізувати все зроблене, вдалий досвід — взяти, невдалий — забути, як страшний сон. І добре б відповісти на запитання: чи доцільно було взагалі проводити медичний експеримент у такій великій і складній області, як Донецька? Але оскільки перетворення вже почали, тоді давайте бодай прислухатися до думки головних лікарів — вони працюють із людьми, вони знають їхні потреби. На що ще спиратися, якщо не на їхні знання та досвід?
ЛЬВІВЩИНА
Володимир ЗУБ, начальник управління охорони здоров’я Львівської міської ради
Ми всі пам’ятаємо, що ВООЗ свого часу визнала систему Семашка кращою у світі. З іншого боку, утримувати таку систему міг дозволити собі тільки Радянський Союз. Жодна інша країна світу не ризикнула цього зробити. Сьогодні ж ми повинні чесно визнати, що система Семашка застаріла і вітчизняна галузь охорони здоров’я потребує реформування, адже нинішня медицина — дорога, обтяжлива для бюджету, і держава не спроможна її утримувати. Тому треба віддати належне нинішній владі, що вона наважилася на кардинальні зміни в системі охорони здоров’я. Водночас я вважаю дуже великим недоліком нинішньої реформи надміру прискорені темпи її реалізації, а точніше — невиправданий поспіх. Він призводить до того, що реформа робиться подекуди формально, подекуди, щоб «нагорі» відчепилися, а хтось вичікує, що з часом усе «відшумить» і знову повернеться на круги своя (як було вже не раз). А в підсумку мету реформ не досягнуто. І їх «прискорення» — велика помилка, яка посилюється тим, що зміни в галузі не отримали ні теоретичного обґрунтування, ні фінансових ресурсів. Зважаючи на це, Львів не поспішає з впровадженням реформ. Стрімголов мчати невідомо куди — згубний шлях. Тож ми дуже ретельно стежимо за тим, що відбувається в пілотних регіонах, вивчаємо всю нормативно-правову базу реформування, ось уже впродовж 2-х років проводимо обговорення «експерименту» у своєму професійному середовищі. Сьогодні кожен лікар повинен розуміти своє місце у реформованій галузі, і те, чого хоче домогтися влада, започаткувавши такі серйозні зміни. Які висновки напрошуються? Ми переконані, що реформування галузі — це вірний шлях. Однак ми вважаємо, що запропонована модель підходить лише для сільської місцевості. Для міст обласного значення, інших великих міст виокремлення сімейної медицини як юридичної структури з поліклінік, жорстке розділення центрів ПМСД
і консультативних центрів лише погіршить ситуацію. До того ж ми спостерігаємо суттєві труднощі у самому процесі «розведення» мостів між ЦПМСД і консультативними центрами, тож вважаємо, що у великих містах поліклініки повинні залишитися у тому вигляді, у якому вони існують нині. А вже у їх складі може бути створено центри ПМСД, консультативно-діагностичні центри, денні стаціонари. І керувати цим процесом повинен один головний лікар — тоді можна добитися завершення процесу лікування від звернення пацієнта до його одужання в межах одного поліклінічного закладу. Це буде зручно і для пацієнта, і для лікарів. Якщо ж створимо 2 юридичні особи, домогтися цього буде складно.
Ми у Львові поки що не створили жодного центру ПМСД. Точніше, створили, але лише в складі існуючих поліклінік, як «прообраз майбутнього». Ми не «розвалили» жодної поліклініки, за що, до речі, нас дуже критикує МОЗ. Бо розуміємо — варто лише запустити процес руйнування і його не зупинити. А спочатку потрібно підготувати базу, ресурс, вивчити досвід пілотних регіонів, як і передбачено законом про реформування. Пацієнту однаково, якого підпорядкування лікарня, куди він звертається. Для нього головне, щоб там було якісне обслуговування і лікування, щоб він одужав. Таке наше головне завдання. Це по-перше. По-друге, не потрібно насаджувати не до кінця вивчений досвід пілотних регіонів на всій території України. Згідно з законом поширення цього досвіду повинне відбутися не раніше 1 січня 2015 року. І жодні рекомендації чи вимоги не можуть бути вищими за силу закону, якщо ми живемо в цивілізованій країні. До того ж не потрібно доводити місцевим управлінням «план» того, що вони повинні зробити — приміром, де і скільки сімейних амбулаторій відкрити. Ми самі вивчаємо потребу в цьому і власні можливості, тому самі можемо підказати що і де потрібно будувати. А якщо вже є тиск згори, то нехай цей тиск підкріплюється відповідними фінансовими ресурсами, які дозволять виконати це завдання.
А от стосовно розділення стаціонарів і поліклінік на різні рівні підпорядкування і фінансування — ми повністю підтримуємо цю ідею. Коли всі стаціонари утримуватимуться та фінансуватимуться з одного джерела, то ми дуже швидко побачимо, що значна кількість «зайвих» стаціонарів, відділень, ліжок, які, приміром, дублюються на рівні міста, району, зникне сама собою. І це відбудеться не внаслідок скорочення «по-живому», а на підставі грамотного аналізу використання наявних ресурсів з одного «центру» — залишиться те, що реально працює (будівлі, ліжка, кадри). Це дозволить вивільнити певний фінансовий ресурс галузі, але принесе користь лише за умови, що держава буде чесною до кінця і вивільнені в результаті таких змін кошти дозволить реалізувати знову ж таки на потреби галузі — підвищення зарплат, закупівлю медикаментів, оновлення обладнання. Чи буде держава чесною, побачимо. Чи зможемо правильно розпорядитися коштами — залежить від нас. Приміром, важливою складовою є мотивація роботи медичних працівників. Чи повинні отримувати однакову зарплату лікар, який збирає біля кабінету сотні людей, і той, до кого не хочуть іти пацієнти, навіть «прикріплені»? До речі, запровадження вільного вибору лікаря — дуже позитивне починання в цьому плані. Аби ще й лікар, якого обирає багато пацієнтів, зміг отримувати за це гідну матеріальну винагороду. А щодо недбалих фахівців, то існував би «природний відбір», за яким могло слідувати рішення адміністрації платити більше тому, хто більше і краще працює, і позбуватися некваліфікованих фахівців.
Щодо фаховості, сьогодні багато дискусій точиться навколо питання, чи може сімейний лікар впоратися з обов’язками педіатра. Я переконаний — може, якщо цього лікаря навчати не нашвидкуруч, а згідно зі світовими стандартами (тож знову повертаємося до неприпустимості поспіху в реформуванні галузі). Львів почав впроваджувати сімейну медицину 25 років тому. Я прийшов працювати в міське управління ОЗ у 2006 році, тоді відсоток охоплення сімейною медициною в місті сягав 49,4%. За 7 років ми додали ще 35% — у підсумку маємо 85%. Все це відбувалося поступово. Ми переважно запрошуємо на посади сімейних лікарів тих, хто навчався сімейній медицині в університеті, а не на курсах перекваліфікації (нині таких фахівців у закладах міста понад 50%). У нас усі посади сімейних лікарів зайняті і, відповідно, лікарі не перевантажені пацієнтами (1 сімейний лікар у Львові обслуговує приблизно 1500 осіб). І коли я слухаю звіти з пілотних, а іноді й непілотних регіонів, де до старту реформ мали охоплення сімейною медициною 30%, а за кілька років «досягли» 98%, я вражений. Що ж змінилося? Надпис на кабінеті лікаря? Але ж головне — змінити ідеологію, філософію лікування, яка у сімейного лікаря особлива, от у чому проблема. Найбільша цінність і найбільша проблема в медицині — це люди. З їхніми реальними проблемами, інтересами, сумнівами. І тому надзвичайно важливо викликати у людей прихильність до реформ через обговорення того, що їх очікує, що насторожує, що викликає несприйняття. А в пілотних регіонах виникає багато проблем саме через те, що лікарі не розуміють, для чого вони ці реформи роблять, і взагалі що вони мають робити, заради чого. Тож почасти і пацієнтів налаштовують проти незрозумілих змін.
Помилка реформаторів у тому, що вони старе розвалюють, а нового, яке б могло переконати в тому, що ці зміни — на благо, не створюють. Безперечно, закони потрібно виконувати. Але ж не методом «шашки наголо». Свого часу, коли обговорювався Закон про реформу екстреної допомоги, ми були проти такої реорганізації. Зверталися з листами до вищих щаблів влади (і такі листи підписували організатори охорони здоров’я з багатьох регіонів України). Однак коли Закон вступив у силу і було внесено відповідні зміни в бюджетний кодекс (про фінансування служби з обласного бюджету), ми зрозуміли, що вже нічого змінити не можемо. Ми зробили все так, як того і вимагає закон. Але при цьому нічого не зламали в діючій системі надання екстреної допомоги. Якщо будемо щось змінювати, то поступово, після ґрунтовного аналізу та зважування всіх «за» і «проти». Але зараз служба повинна працювати чітко і злагоджено. Тому, на відміну від деяких регіонів, на Львівщині не виникає проблем внаслідок реформування екстреної допомоги — населення катаклізмів не відчуває. Дійсно, багато залежить від того, як ми виконуємо реформи. І чи знаходимо мужність говорити правду про їхні наслідки, відстоювати власну позицію, знаходити спільну мову з людьми, заради яких і здійснюються ці реформи. Тож у впровадженні реформ потрібно не поспішати, добре вивчати набутий досвід. Інакше реформа не досягне успіху, налаштує проти себе лікарів і суспільство. Бо робити реформи потрібно не для наступних виборів, а для наступних поколінь.
АР КРИМ
Ернест ЛЕГКОВ, Заслужений лікар УРСР
Радянська система охорони здоров’я, звичайно, була далекою від досконалості. Але її перевага полягала в тому, що всі громадяни перебували, у разі потреби, на диспансерному обліку: хронічні хворі, що працюють на шкідливому виробництві, вчителі тощо. Це дозволяло виявляти захворювання на ранніх стадіях. За нинішньої відсутньої диспансеризації лікарям доводиться боротися із захворюваннями в їх «розквіті», що категорично неприпустимо. Виходить, що нинішню охорону здоров’я відкинуто назад на десятки років. Сьогодні пацієнти сидять у нескінченних чергах у лікарняних коридорах, тому що в лікарів на них не вистачає часу — вони завантажені писаниною. Виходить, що наша медицина забюрократизувалася.
Тож сімейна медицина може бути виходом із цієї ситуації, але потрібна інша схема. У сусідніх країнах один лікар обслуговує і спостерігає 20-30 сімей з народження і до смерті. Було б правильно мати таку схему: зарплата сімейного лікаря на 50% виплачується державою, а на 50% складається з офіційних виплат сімей, які він обслуговує. І жодних хабарів. Але це — тільки один із можливих варіантів, потрібно думати і рахувати.
На дільниці у лікаря повинно бути не більше 700-800 осіб, інакше він просто загрузне у писанині і в нього не буде часу займатися дільницею. Лікарі, які домоглися мінімального рівня захворюваності (за кількістю листків непрацездатності, рівнем смертності, включаючи й дитячу) повинні отримувати значно більшу зарплату, ніж ті, у кого ці показники незадовільні. Це буде потужним стимулом.
Крім того, сімейний лікар не може бути фахівцем широкого профілю — і для дорослих, і для дітей. Педіатрія — зовсім окрема спеціальність. У педіатра навіть вухо «налаштоване» по-іншому, щоб почути і ледь помітні хрипи в легенях, і серцеву патологію. Терапевт цього може не розчути.
Споконвіку виділялися чотири медичні спеціальності: терапевт, педіатр, хірург і акушер-гінеколог. Безперечно, решта спеціальностей також дуже потрібні, але ці — фундамент нашої медицини, який ніяк не можна руйнувати.
Аби позбутися черг пацієнтів, потрібно, щоб на кожні 10 тисяч хворих було по 15-17 фахівців різних напрямів. Візьмімо елементарну річ — необхідність виписування рецептів, що практикується в усьому світі. Щоправда, в Україні процвітає реклама медикаментів по телебаченню — і це повне неподобство, що обертається колосальною шкодою самолікування. Навіть люди з вищою освітою в Україні сьогодні дозволяють собі лікуватися, опираючись на рекламу чи інформацію з Інтернету. Це ж профанація охорони здоров’я! Навіщо тоді нашим лікарям отримувати глибокі знання, підвищувати свою кваліфікацію, якщо пацієнти однак лікуються на власний розсуд! Але ж з іншого боку — чи піде пацієнт вистоювати шалені черги в поліклініку, щоб отримати рецепт? Тривале «вистоювання» під кабінетом лікаря дійсно шкідливе — існує значний ризик підхопити інфекцію від інших хворих, а під час спілкування один з одним вони ще й отримують так звані ятрогенні захворювання.
Тож на часі — складання переліку препаратів, які можна відпускати без рецепта. Це дві категорії: анальгетики та антипіретики як препарати швидкої допомоги. А також для гіпертоніків (щоб уникнути інсультів) — крім застосовуваних повсякденно, повинні бути ліки швидкої допомоги, відсутність рецептів на які може бути виправданою.
Або ж скласти перелік із 40-50 найменувань медикаментів (за всіма напрямами), які можна буде купити без рецептів, включаючи препарати швидкої допомоги та вітаміни. До цього питання має бути науковий підхід, і авторами такого переліку повинні стати наші шановні академіки.
ВІННИЧЧИНА
Оксана ЯЦЮК, Голова Ради Подільського центру соціальних технологій
Реформа тягне за собою негативний інформаційний шлейф. Тобто, навіть ті, хто ще не спробував відвідати сімейного лікаря, наперед переконані, що там великі черги та ціла купа додаткових обстежень. Ті ж, хто був, помічають зовнішні зміни, стійку реєстратури замість незручного віконечка та додатковий обов’язок медичного персоналу — заносити картки в кабінети лікарів. І ще — терапевт тепер називається сімейний лікар.
Тобто справжня суть реформи для звичайної людини невловима та непомітна. Громадяни мали б помічати результат — підвищення якості медичної допомоги. Бо ж їм, в принципі, байдуже, якими адміністративними методами той результат досягається. Так от, вони його не помітили.
Лікуватись у стаціонарі треба, як і раніше, зі своїми ліками та за свої гроші, а преса рясніє оголошеннями про збір коштів хворим дітям і дорослим, часто для лікування в рідній країні.
Як вінничанка, можу засвідчити, що медична реформа не вплинула на доступність медичної допомоги. Навіть на рівні того, як можна записатися на прийом до лікаря. Невже жива черга — це все, що можна запропонувати з урахуванням сучасних технічних досягнень? Інформування через Інтернет про роботу медичних закладів — дуже і дуже слабеньке, немає жодної можливості з’ясувати години прийому та спланувати візит до лікаря без контакту з реєстратурою. Я заходжу на сайт міськради, бо ж сайтів лікарень взагалі не існує, і що я там знаходжу? У відповідному розділі — адреси, телефони, перелік фахівців. Так, це все важливо, але як щодо графіку прийому? Бодай на поточний тиждень. Чи хоча б на завтра. Такого немає.
Чи можу я спланувати подорож в іншу країну на наступний рік, не виходячи з квартири, включно з бронюванням готелів і придбанням квитків на літак/потяг? Так, безперечно! А от візит до лікаря у своєму місті спланувати неможливо.
При цьому мене переконують, що основний наголос у роботі сімейного лікаря зроблений на профілактиці захворювань. Але при подібному інформуванні дуже важко переконати людей зробити додатковий візит до амбулаторії, вони просто берегтимуть власні нерви. В кращому випадку підуть у приватний центр, а в гіршому — нікуди… Чекатимуть, доки не припече.
