Коли два роки тому в нашій країні розпочали медичну реформу, в українців зажевріла надія. Та наближається термін завершення експерименту в пілотних областях, і на зміну парадним реляціям звідти надходять сигнали SOS. Як же бути організаторам реформування життєво необхідної галузі нашого суспільства в інших регіонах? Можливо, зупинитися, поки не зруйнували остаточно залишки радянської медицини, чи бездумно виконувати накази «зверху», як було заведено в ті ж радянські часи? Ні з першою, ні з другою тезою не згодні організатори перебудови системи охорони здоров’я у Харкові. Про те, як у місті-мільйоннику бачать майбутнє медицини, бесіда з заступником міського голови з соціальних питань, кандидатом соціальних наук, професором Світланою ГОРБУНОВОЮ-РУБАН та директором Департаменту охорони здоров’я Харківської міської ради, кандидатом медичних наук, доцентом Юрієм СОРОКОЛАТОМ.
Аксіома, що не потребує доказів
Система охорони здоров’я моделі Семашка народжувалася разом з СРСР в роки індустріалізації та колективізації, коли потрібно було відходити від приватної, відособленої медицини земських лікарів і створювати централізовану державну, розраховану на урбанізоване та мілітаризоване суспільство — під потреби великих контингентів промислових підприємств, армій, розвинених сільськогосподарських колективних господарств. Харків, із його потужними заводами, сотнями середніх та вищих навчальних закладів, ідеально підходив для цієї моделі. Саме тому тут було створено всеохоплюючу мережу поліклінік, лікарень, медичних вищих навчальних та науково-дослідних закладів різного підпорядкування. В цьому була особливість міста з півторамільйонним населенням. Але тепер, коли країна опинилася на новому витку соціального розвитку, стара модель стала економічно непідйомною. Тому перехід до медицини соціальної, наближеної до місця проживання людей, і водночас партнерської, коли за медичні послуги платять і держава, і муніципальна влада, і роботодавець, і сам пацієнт, тільки не з кишені, а через обов’язкове медичне страхування, — це необхідність, продиктована часом. Так вважає харківська міська влада.
— Ми цілком підтримуємо реформи, розпочаті президентом України, і, як громадяни законослухняні, підкоряємося вимогам профільного міністерства та готуємося до втілення їх у життя, — розповідає Юрій Сороколат. — Але Президент наголошує, що під час реформування слід зважено підходити до особливостей кожного з регіонів, уважно вивчати досвід пілотних областей, аби не переймати їхні помилки. Адже справа нова і безпосередньо стосується життя людей. Тому вирішили з’ясувати, що ж змінилося за два роки у Донецьку, Дніпропетровську, Вінниці та Києві. Для цього відправили листи за підписом харківського міського голови до адміністрацій цих міст і, насамперед, до Міністерства охорони здоров’я з проханням надіслати детальний аналіз ходу реформування. І що отримали? Департаменти «міст-пілотів» люб’язно запросили наших фахівців вивчити їхній досвід на місцях, що ми негайно і зробили. Зате з Міністерства охорони здоров’я отримали звіти обласних адміністрацій (навіть не міських департаментів) з акцентуацією на реформу швидкої допомоги. Ніякого аналізу — ні поетапного, ні підсумкового — роботи закладів первинної ланки ми не отримали. Не зрозуміло, навіщо тоді створювали пілотні проекти, якщо їх не вивчати.
— Те, що ініціатори реформи не аналізують її хід, ставить у складне становище виконавців — ми мусимо самостійно робити висновки, відзначати позитив та недоліки, щоб уберегтися від помилок. Харків зробив свою аналітику, з якої видно, що за підсумками двох років роботи Київ, Вінниця, Дніпропетровськ та Донецьк виходять на абсолютно різні моделі реформування галузі, показують дуже різні результати. Ми були цим, м’яко кажучи, здивовані, — продовжує розмову Світлана Горбунова-Рубан. — Хто ж керує реформою? Виходить, що її ініціатори та фахівці МОЗ живуть за принципом: «Самі вигадали, самі виконали і самі себе похвалили». А потім самі здивувалися: чому це люди незадоволені, невдячні, чому не дають змінювати старе на нове? Та ми всі у подиві: як можна було в основу реформування покласти досвід одного невеликого містечка — Комсомольська? Хіба можливо цей досвід застосовувати у місті-мільйоннику? Не тільки у пацієнтів, практикуючих медиків, а й в організаторів медреформи на місцях виникають розгубленість та острах, бо досі немає визначених алгоритмів реформування для сільської місцевості, для міст, для мегаполісів. Зате терміни нав’язують, вимоги висувають, циркуляри шлють, нічого не аналізуючи.
Виконуючи всі вимоги МОЗу (на цьому акцентую), у відповідь висуваємо свої: негайно потрібні аналітичні висновки незалежних експертів. Наша держава — країна науки, і у нас є чимало розумних людей, здатних цю роботу виконати, але обов’язково слід залучити ще й європейських експертів, наприклад, із Польщі, Англії, скандинавських країн, адже ми декларуємо євроінтеграцію. Слід чесно сказати: що у нас вийшло, а що — ні! Без цього далі будемо рухатися наосліп.
Якщо девіз реформи «Все для людей!», то медики теж люди…
— Нас цікавить, скільки в містах-пілотах у результаті реформи втрачено кадрів, скільки спеціалістів вимушені були перекваліфікуватися у сімейних лікарів, на скільки зменшилася кількість ліжко-місць, яка матеріально-технічна база залишається за першим рівнем, яка за другим, і багато чого ще, — розмірковує Юрій Сороколат. — Цифри потрібні, аби розуміти, до чого готуватися. Адже у реформи є кадрова сторона. У Харкові сьогодні функціонують 69 комунальних медичних закладів, де працюють майже 21 тис. співробітників, з яких 5,5 тис. лікарів, більше 8 тис. середнього медперсоналу. Уявляєте, яку соціальну напруженість може викликати кадрове питання у медичному середовищі, як вона буде передаватися членам сімей, родичам, друзям, пацієнтам, тобто значній частині населення? І до цього слід ставитися дуже серйозно, а не так, як мені відповів один зі співробітників МОЗу: «У медицини величезні резерви — 40% пенсіонерів. Якщо вони підуть з роботи — всі проблеми розв’яжуться». А те, що вони є носіями професійного досвіду, знань, що у них є постійні пацієнти, котрі, цінуючи ці знання, не поспішатимуть до підготовлених на шестимісячних курсах підвищення кваліфікації сімейних лікарів, — до уваги не береться. Отже, вони підуть на пенсію, а з ними разом медицина — «в тінь», що ми й спостерігаємо в пілотних регіонах, де люди просто йдуть до свого колишнього дільничного лікаря на прийом додому. Я вже не порушую питання підготовки кадрів для первинної ланки медицини, на це ніхто не виділяє коштів і не планує часу, тому це окрема і серйозна тема. Але якщо головний лозунг реформи: «Все для людини!», то не слід забувати, що медики — теж люди. Ми не маємо права позбавити їх роботи, зарплати, надії на стабільність.
Заручники фінансової складової
Безумовно, фінансова складова — головна у нашій справі. Добре, що Світовий банк дав кошти на реформування медичної галузі України. Але як пілотні області витратили отримані кошти? Хтось обновив автопарк невідкладної допомоги, хтось придбав обладнання, а потім з’ясувалося, що воно — для закладів другого рівня. Чи допомогли ті гроші створенню первинного рівня медичного обслуговування — неможливо дізнатися. Начебто і реформуємо галузь, і розуміємо необхідність створення сучасної повноцінної системи охорони здоров’я в країні, але натомість маємо хаос і, рухаючись навпомацки, руйнуємо те, що маємо. До того ж, потрапляємо у певну фінансову залежність, бо повинні за будь-яких обставин продовжувати розпочату справу. Чи виділятимуть нам кошти надалі, чи ні — а реформу потрібно закінчувати. Та навіть якщо знову виділять, слід розуміти, куди їх ефективно вкласти, щоб організувати якісну медичну допомогу населенню. А поки що країна потрапила в дуже гострі ножиці, які будь-що пострижуть чиїсь чуби, — говорить Світлана Горбунова-Рубан. — Тому в Харкові ми всі вболіваємо за результати роботи пілотних регіонів, і не лише за кінцеві, а й за проміжні. Проте, не маючи аналітичних висновків, поки що не розуміємо, де мусимо бути обережними, де нас чекають фінансові ризики. А тим часом зупинятися, щоб перечекати, не можна, бо за один день 163 амбулаторії сімейного лікаря не відкриєш. Ми не сидимо склавши руки, зараз створюємо нові філії у мікрорайонах, віддалених від поліклінік, та готуємо юридичну документацію для їх перейменування в амбулаторії. Уже відкрили 47 філій, і знаємо, що людям подобається, коли не потрібно їхати через півміста до лікаря. Але ж якою ціною все це дається! За нормами під сімейну амбулаторію потрібно не менше 160-180 м2 залежно від кількості штатних одиниць персоналу та потужності амбулаторії. Вільних приміщень у Харкові немає, отже вимушені забирати в інших служб, не виключаю ситуацію придбання квартир у жителів, потім реконструкція, ремонт та облаштування. На одну амбулаторію потрібно до 1 млн грн. А коштів держава не виділяє.
І ще один немаловажний аспект: коли ми відкриваємо нові філіали старих поліклінік, ніхто ж не збільшує їх бюджет і штати. Виникає ситуація, коли лікар переходить до філії чи амбулаторії, залишає порожній кабінет у поліклініці, за який нараховуються комунальні платежі, і відбувається розмивання й без того мізерних фінансів. Як вийти з цього скрутного становища? Відповідь напрошується сама собою: слід оптимізувати діяльність існуючих закладів медичного профілю.
Таке страшне слово — оптимізація
Саме воно фігурує в усіх страшилках ЗМІ, пов’язаних з реформуванням медичної галузі. Але оптимізація — не примарне бажання чиновників зекономити кошти, а нагальна вимога ХХІ століття. Скільки з’явилося у хірургії нових технологій, завдяки яким пацієнти замість колишніх 7 днів навіть після операції чи пологів ідуть із лікарні на3-4-й день. Інший аспект: візьмемо терапію чи неврологію — скільки хворих у палатах цих відділень залишаються на ніч? А медичний персонал працює, світло горить, вода тече… Ревізія використання ліжко-місць назріла.
Медична реформа планує створення консультативно-діагностичних центрів, які працюватимуть на вторинному рівні. Ми ж вважаємо за доцільне залишити надання консультативно-діагностичної допомоги на первинному рівні. Це, з одного боку, дасть змогу сімейному лікарю визначитися в повноті діагнозу та призначити якісне лікування, а в разі потреби у додатковому обстеженні та консультації — направляти пацієнтів у спеціалізовані центри на вторинний рівень. Це, на наш погляд, значно підвищить якість роботи сімейного лікаря та збереже доступність і повноту медичної допомоги на первинному рівні.
— Стосовно Харкова, — зауважує Світлана Горбунова-Рубан, — коли ми проводили оптимізацію закладів протитуберкульозної служби, витримали страшний опір. Зате сьогодні задоволені всі — лікарі, хворі, навіть опозиція, що звинувачувала нас у всіх смертних гріхах. Так що досвід маємо.
Є ще одна унікальна особливість Харкова, на яку ніяк не хочуть звернути увагу в Києві. У першій столиці свого часу було відкрито і донині працюють 12 медичних науково-дослідних інститутів, 2 вищих учбових заклади, які мають свої клінічні бази, а також кілька відомчих лікарень. Ще за радянських часів їх будували в єдиному комплексі (у Харкові це зветься медмістечками) з муніципальними закладами охорони здоров’я. То чому ж не оптимізувати муніципальні поліклініки та лікарні таким чином, щоб їх можливості кореспондувалися з можливостями всіх цих закладів? Це вивільнить бюджетні кошти та покращить якість обслуговування населення. Адже в Європі саме так досягли злиття науки й практики! Якби нам дозволили провести за такими принципами оптимізацію муніципальних закладів першого та другого рівнів, ми б створили таку модель, що стане зразком економічності, затребуваності та доступності для кожного жителя міста.
Перспективи без ризиків не буває
Своєю метою харківські організатори реформи системи охорони здоров’я вбачають створення єдиного медичного простору на теренах усього регіону, наближення медицини до населення, підвищення її якості до рівня академічних науково-дослідних інститутів, оптимізацію всіх ресурсів. Але робити це бездумно, за єдиною моделлю у селах, містечках та мегаполісах не вважають можливим, адже це призведе до хаосу та руйнації галузі.
— Ми вже побачили такі приклади в пілотних регіонах, — обурюється Юрій Сороколат. — Навіщо в одній поліклініці створювати кілька амбулаторій із кількома головними лікарями, які потім не можуть розібратися, кому і скільки платити за комунальні послуги на спільних територіях, через що не працюють туалети, вимикають світло в коридорах?
Навіщо обклеювати двері одного кабінету, немов фантиками, табличками прийому різних лікарів, заплутуючи й без того знервованих такою реформою пацієнтів? Навіщо в одній поліклініці чотири регістратури, які остаточно збивають людей з пантелику? Я не хочу, щоб це повторилося в Харкові чи в будь-якому іншому місті. Наше завдання — чесно проаналізувати всі плюси й мінуси і виважено провести у себе перебудову галузі так, щоб не зруйнувати те, що маємо сьогодні.
Після ознайомлення з досвідом «пілотів», зваживши всі ризики, харків’яни згрупували їх у три підрозділи: економічний — можлива відсутність бюджетних коштів для реформування (від найдрібнішого — на печатки для нових юридичних осіб, до придбання та оснащення амбулаторій та перекваліфікації персоналу); організаційний — можливе руйнування галузі (від тотальної реорганізації медичних закладів до зриву отримання акредитації та оформлення величезної кількості ліценцій на медичну практику); медико-соціальний — втрата контролю стану здоров’я пацієнта; дезорієнтація пацієнтів у формах, місцях і видах отримання медичного обслуговування і медичних послуг; руйнування цілісної системи диспансеризації населення; порушення діючої методології обстеження і лікування на первинному рівні; інформаційний розрив між рівнями надання медичної допомоги; відсутність стаціонарних соціальних ліжок на первинному рівні. І вже зараз працюють над тим, щоб мінімізувати ризики. Але самотужки з цим не впоратися нікому.
За принципом «степ бай степ»
Тому харківська міська влада запропонувала ініціаторам та організаторам медичної реформи перелік заходів, у яких, напевне, зацікавлені всі регіони України.
- Терміново виконати за участю незалежних експертів (у т.ч. іноземних) і передати до всіх областей аналітичні матеріали про результати реформування у пілотних регіонах. У них навести чесну й правдиву статистику кадрового та фінансового характеру.
- Внести зміни до 49 ст. Конституції України (де гарантовано безкоштовну медичну допомогу та заборонено скорочувати мережу медичних закладів) та до 16 ст. Основ законодавства України про охорону здоров’я (де існуюча мережа закладів охорони здоров’я не може бути скорочена), оскільки вони протирічать Закону про реформування медицини.
- Розширити перелік платних послуг у медицині. Залишити безкоштовними соціально-необхідні медичні послуги, що стосуються збереження життя людини, як-то первинне обстеження, надання екстреної та невідкладної допомоги тощо. А на послуги, які стосуються новітніх технологій, дозволити офіційно залучати кошти, зруйнувавши існуючу нині систему благодійних внесків.
- Терміново прийняти закон про обов’язкове медичне страхування.
- Відмінити централізовану закупівлю медикаментів, дозволити регіонам самостійно згідно з персоніфікацією здійснювати закупівлю.
План модернізації комунальних закладів охорони здоров’я, які надають первинну медичну допомогу, передбачає створення на базі існуючих міських поліклінік (усього їх 33: 15 дорослих, 10 дитячих і 8 поліклінічних відділень) 13 центрів первинної медико-санітарної допомоги з мережею амбулаторій сімейної медицини. Якщо діяти за стандартною урядовою програмою, на все це потрібно майже 300 млн грн, Харківська ж концепція реорганізації пропонує розглядати реорганізацію медичної галузі у двох варіантах. Перший передбачає реорганізацію існуючих амбулаторно-поліклінічних закладів шляхом злиття чи відокремлення та перетворення їх у комунальні медичні заклади чи комунальні некомерційні підприємства — центри первинної медико-санітарної допомоги і консультативно-діагностичні центри.
Другий варіант доповнює перший і припускає можливість залишити на первинному рівні стаціонарну допомогу, але через оптимізацію ліжкового фонду лікарень до 30% та утримання всіх об’єктів охорони здоров’я міста на первинному рівні за рахунок субвенцій з обласного бюджету міському.
— Ми діятимемо «степ бай степ» — крок за кроком, чітко виконуючи всі накази МОЗу та Президента. Але при цьому звертаємося з проханням не забувати, що Харків є містом колосального наукового потенціалу та великого досвіду роботи, і сподіваємося, що наш голос буде, нарешті, почуто, — завершила розмову заступник міського голови Світлана Горбунова-Рубан.
Ольга ФАЛЬКО, власкор «ВЗ», м. Харків
