За 2012 рік показник материнської смертності зменшився в 1,3 разу, але й досі знаходиться на високому рівні. Змінити ситуацію мають нові підходи. Саме про це йшла мова на науково-практичній конференції з міжнародною участю та Пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України: «Репродуктивне здоров’я: актуальні питання сьогодення».
Причини материнської смертності в Україні
Володимир Чайка, віце-президент ГО «ААГУ», членкор НАМН України, професор:
«У структурі материнської смертності, згідно зі світовими даними, лідирують тромбоемболія, прееклампсія, акушерські кровотечі, емболія навколоплідними водами, екстрагенітальна патологія, септичні ускладнення та причини, пов’язані з анестезіологією. Українська статистика за 2012 рік вказує на те, що в нашій країні найбільша кількість породіль помирає від акушерських кровотеч (27%), на другому місці — екстрагенітальна патологія (24%), далі — прееклампсія (13%) і тромбоемболія (11%). Зупинюся детальніше на головній для України причині — кровотечах. Втрати крові на ранніх строках вагітності чи під час її переривання є контрольованими. При своєчасному зверненні жінки по медичну допомогу її майже завжди вдається врятувати. Варто звернути увагу на таку причину кровотеч, як передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти. Наразі частота такої патології збільшилася у десятки разів і інколи вона перебігає атипово. При крайовому відшаруванні є труднощі у діагностичному плані: при УЗД не завжди візуалізується ділянка відшарування, немає больового синдрому, плід не страждає і тільки при вагінальному дослідженні можна виявити невелику кількість крові. Термінова операція — єдиний вихід, який допоможе запобігти масивному крововиливу. Групу ризику складають жінки 25-45 років.
Окремо хочу сказати про крововиливи, які виникають у ранній післяпологовий період. У цьому випадку надзвичайно ефективні своєчасна діагностика й адекватне консервативне лікування. Наприклад, введення уретотоніків у момент прорізування плеча дитини, а при порушенні згортання крові — своєчасне введення препаратів. Наразі визначені позиції, коли варто переходити до оперативного втручання — крововтрата більше 1 л та крововилив, що продовжується. Послідовність дій після лапаротомії наступна: введення окситоцину чи прогестерону в матку, накладання зажимів на судинні пучки з ціллю ішемізації матки, накладання гемостатичних компресійних швів, ангіографічна емболізація, у разі продовження крововиливу — екстирпація.
Щодо іншої важливої причини материнської смертності в Україні — преекламсії. Основні критерії тяжкості: строк гестації, артеріальна гіпертензія, протеїнурія, набряки. Допоміжні критерії — тромбоцитопенія, порушення зору, неврологічна симптоматика та інші. Рішенням цієї проблеми є своєчасна діагностика й адекватне лікування. Невірна тактика: продовження строку гестації, профілактика стероїдами. Помилки під час проведення інтенсивної терапії при прееклампсії: надмірне зниження тиску (ятрогенна еклампсія), акцент на антигіпертензивну й седативну терапію при недостатньому введенні магнію сульфата, невірний вибір насичуючої дози магнію сульфату, інфузія альбуміну до розродження, надмірне введення інфузійних середовищ після розродження, включення в склад інтенсивної терапії глюкози, передчасний перехід на спонтанну вентиляцію та ятрогенні причини, пов’язані з дією анестезіолога. До слова, лікування артеріальної гіпертензії під час вагітності повинне складатися з забезпечення надійного рівня АТ і запобігання його коливанням. Магнію сульфат — базовий препарат для лікування важкої прееклампсії. Ми дотримуємося наступної тактики ведення пацієнток із важкою прееклампсією: по-перше, всі пацієнтки у такому стані повинні бути госпіталізовані у перинатальний центр із широкими можливостями; по-друге, успіх інтенсивної терапії залежить від мультифункціонального підходу, заснованого на розумінні причин стану; по-третє, необхідна раціональна гіпотензивна й інфузійна терапія, а після розродження — адекватна антибактеріальна.
Розглядаючи наступну причину материнської смертності — септичні стани, хочу зупинитися на запитанні: «Що заважає широкому впровадженню еферентних методів терапії в акушерстві?» Ми вбачаємо такі причини: ігнорування самих методів і результатів, отриманих на практиці; недостатність знань у лікарів; мала кількість фундаментальних досліджень у цій галузі та офіційних керівництв і протоколів.
Також хочу зупинитися на проблемі передчасного розриву плодових оболонок. Частота цієї патології коливається від 2 до 20%. Перинатальна смертність при такій патології складає від 6 до 20%. У випадку передчасних пологів передчасний розрив оболонок виникає з частотою 35-56%. До 2008 року в Україні при такій проблемі застосовувалася активна тактика — індукція пологів і розродження шляхом кесаревого розтину в межах 6 годин безводного проміжку. З 2008 року дотримуються тактики очікування (24 години, антибіотик через 18 годин). Така тактика супроводжується 8-кратним збільшенням частоти хоріоамніоніту та 2-кратним збільшенням строку перебування у стаціонарі. Результат такої тактики для новонароджених: реанімація проводилася удвічі частіше; в 3,5 разу частіше виявлялася неонатальна інфекція; діти в 3,3 разу частіше отримували антибіотики та в 4 рази частіше потребували кисневої підтримки. Також існуюча нині тактика супроводжується ростом гіпоксичних уражень і супроводжується перинатальними ускладненнями, які потребують розробки заходів щодо їх профілактики (особливо до 34 тижнів). Тому важливо наслідувати світовий підхід — миттєва індукція пологів і антибіотики».
HELLP-синдром: міфи та реалії
Борис Венцківський, почесний президент ГО «ААГУ», членкор НАМН України, професор:
«Вперше HELLP-синдром був описаний 30 років тому. Його назва означає сукупність симптомів: Н — гемоліз, ELL — підвищення рівня печінкових ферментів і Р — зменшення кількості тромбоцитів. Розвивається цей симптомокомплекс частіше всього після 29 тижнів вагітності і є варіантом гестозу. Основний симптом — гемоліз. Він характеризується наявністю в сечі пошкоджених еритроцитів і вивільненням фосфоліпази, що призводить до постійної судинної коагуляції крові. Також при HELLP-синдромі спостерігається автоімунне ураження ендотелію, утворення мікротромбів з послідуючим фібринолізом. Далі тромби виявляються в капілярах печінкових артерій, що спричиняє підвищення судинного тиску, яке проявляється інфарктами і спонтанними розривами печінки. І, незважаючи на велику кількість робіт, присвячених проблемі HELLP-синдрому, її рішення ще далеко недосконале.
По-перше, і досі невідома причина виникнення HELLP-синдрому як у нашій країні, так і у світі. За даними останніх досліджень, цей синдром виникає із частотою від 2 до 20% випадків. Також продовжуються дискусії щодо того, є синдром ускладненням прееклампсії, її атипічною формою чи самостійною патологією. Останнім часом деякі дослідження стверджують, що HELLP-синдром взагалі не пов’язаний з прееклампсією і має суто метаболічну причину. Дехто з дослідників вважає, що в основі синдрому лежить порушення метаболізму простаноїдів із активацією гемолізу еритроцитів. Вчені із Санкт-Петербургу у своїй масштабній роботі роблять висновок, що HELLP-синдром — відповідь організму вагітної на дію ендогенних субстанцій, які накопичилися при поліорганній недостатності, спричиненій будь-якою етіологічною причиною. Певною мірою з ними погоджується професор Нікіфоров: на його думку, клінічна картина HELLP-синдрому може мати місце при поліорганній недостатності, спричиненій сепсисом, травмою чи великою втратою крові. Спеціалісти з хірургії печінки вважають, що тільки спонтанний розрив печінки можна вважати HELLP-синдромом.
Наш досвід ведення вагітних із HELLP-синдромом дає підстави стверджувати наступне: HELLP-синдром безумовно є ускладненням прееклампсії. Ми не спостерігали жодного випадку синдрому без клініки прееклампсії. Причинами цих ускладнень можуть бути пізня госпіталізація, недостатня терапія прееклампсії, необґрунтоване пролонгування вагітності, відшарування плаценти та загибель плода. Варто бути дуже уважними до таких жінок і в післяпологовий період. Клініка HELLP-синдрому може маніфестувати в перші 48 годин. Клінічні симптоми специфічні: нудота, біль у правому підребер’ї, головний біль, порушення зору і т.п. Схожа клінічна картина спостерігається і при гепатиті, жировому гепатозі печінки, спадковій тромбо-цитопенічній пурпурі, нерозпізнаному акушерському сепсисі — тобто таку «клініку» можна побачити при будь-якому важкому патологічному процесі. На допомогу приходять лабораторні дані: при HELLP-синдромі печінкові ферменти — АЛаТ>70 вд/л, АСаТ>200 вд/л, ЛДГ>600 вд/л (один із ранніх провісників синдрому); тромбоцитопенія <100*109 л. Також про розвиток синдрому свідчить наявність вільного гемоглобіну в сечі, гаптоглобіну у крові, зниження рівня антитромбіну ІІІ, збільшення рівня білірубіну.
Акушерська тактика при HELLP-синдромі повинна починатися з термінового розродження. Тактика очікування неприйнятна, оскільки таким чином ми втрачаємо і дитину, і матір. Подальші дії — переведення жінки у відділенні реанімації та інтенсивна терапія. По-перше, це терапія прееклампсії, корекція волемічних показників, плазмаферез, усунення гіповолемії. Ще один важливий момент — при тромбоцитопенії менше 100 тисяч реґіонарна анестезія протипоказана через великий ризик крововиливів.
Профілактика HELLP-синдрому проста: потрібно грамотно лікувати прееклампсію, вчасно ставити питання про розродження жінки, обирати вірний і найменш загрозливий метод пологів. І тоді навіть якщо з’являться ознаки HELLP-синдрому, вони не призведуть до смерті породіллі.
Немає достовірних даних материнської і перинатальної смертності у разі HELLP-синдрому. Показники материнської смертності, які найчастіше наводять: від 1-2% при всіх випадках прееклампсії і 70% — при підтвердженому HELLP-синдромі. Найчастіші причини смерті — церебральні крововиливи, розрив печінки, набряк легень. Але між тяжкістю перебігу синдрому й материнською смертністю не повинен стояти знак рівності!
Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
