(Продовження. Початок див. у попередніх номерах «ВЗ»: №37-38 від 20.09.2013 р., №39-40 від 04.10.2013 р. та № 41-42 від 18.10.2013 р.)
Випадок 4
Підозрювані лікарські засоби: цефтріаксон (порошок для розчину для ін’єкцій по 1 г), лідокаїну гідрохлорид (розчин для ін’єкцій, 20 мг/мл по 2 мл), новокаїн (розчин для ін’єкцій, 5 мг/мл по 5 мл).
Випадок стався у жінки, 51 року, яка відчула біль у горлі, нездужання, з приводу чого прийняла 2 таблетки мефенамінової кислоти по 500 мг за день. О 10.10 ранку наступного дня дочка хворої (провізор за спеціальністю) самостійно без призначення лікаря ввела їй внутрішньом’язово цефтріаксон 1 г, розведений у 2 мл 2% лідокаїну гідрохлориду та 3 мл 0,5% новокаїну в одному шприці. Через 2 хв жінка поскаржилась на відчуття нестачі повітря і втратила свідомість. Дочка ввела їй внутрішньом’язово 2 мл но-шпи, 1 мл супрастину та 4 мг дексаметазону, однак стан хворої погіршувався, тому вона викликала «швидку». О 10.18 бригада швидкої медичної допомоги прибула на виклик та констатувала клінічну смерть хворої (АТ 0/0 мм рт. ст., дихання відсутнє, пульс на периферійних та центральних судинах відсутній, зіниці розширені). Вдома були розпочаті реанімаційні заходи: введено у корінь язика (доступ до вени був відсутній) адреналін 0,18% 1 мл, розведений у 10 мл розчину натрію хлориду 0,9%, дексаметазон 4 мг, проводився закритий масаж серця і ШВЛ. Реанімаційні заходи дали короткочасний позитивний результат — з’явилися рідкі самостійні вдохи, ціаноз обличчя зменшився. Протягом транспортування хворої до лікарні їй продовжували проводити закритий масаж серця та ШВЛ. О 10.35 її госпіталізували до ЦРЛ, де продовжували реанімаційні заходи: закритий масаж серця, ШВЛ мішком Амбу, у корінь язика вводили адреналін 0,18% 1 мл та атропін 0,1% 1 мл з інтервалом 15 хв. Проте вони не мали бажаного ефекту і о 10.50 було констатовано біологічну смерть пацієнтки.
З анамнезу відомо, що жінка хворіла на інтерстиціальний фіброзний альвеоліт, ст. фіброзу, вторинний хронічний обструктивний бронхіт, ДН ІІ ст., ІХС: діастолічна дисфункція лівого шлуночка, гіпертонічну хворобу та знаходилась на диспансерному обліку з 1999 р. і періодично лікувалась амбулаторно й у денному стаціонарі поліклініки, а також у регіональному фтизіопульмонологічному центрі. Також відомо, що у минулому вона вже застосовувала цефтріаксон без негативних наслідків.
Причина смерті: анафілактичний шок.
Причинно-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням цефтріаксону, лідокаїну гідрохлориду, новокаїну — можливий.
Випадок 5
Підозрюваний лікарський засіб: цефтріаксон (порошок для приготування розчину для ін’єкцій по 1 г).
Хлопчик, 2005 року народження, поступив у педіатричне відділення лікарні за направленням з поліклінічного відділення з діагнозом позагоспітальна правобічна вогнищева пневмонія середнього ступеня важкості, ДН І. У лікарні йому призначили: внутрішньовенно струминно — цефтріаксон по 1 г 2 рази на добу, анальгін по 0,7 мл, димедрол 0,7 мл, папаверин 0,7 мл, натрію хлорид 0,9% по 20 мл, но-шпу по 0,7 мл, еуфілін 2% по 1,5 мл; перорально — амбробене по 15 мг 1 раз на добу, мефенамінову кислоту по 1 табл. двічі на добу при підвищенні температури тіла.
О 15 год. цього ж дня дитині внутрішньовенно струминно повільно ввели 0,7 мл но-шпи та 1,5 мл 2% розчину еуфіліну, розведених у 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду без негативних наслідків. О 20 год. хлопчику зробили внутрішньовенну струминну інфузію 1 г цефтріаксону, розведеного у 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду. Впродовж 1 хв після інфузії у нього виникли клінічні ознаки анафілактичного шоку: холодний піт, синюшність шкірних покривів та слизової, ЧД 10-12 за хв, ЧСС 50-60 уд./хв, АТ 60/40 мм рт.ст.
У педіатричне відділення викликали лікаря-реаніматолога та розпочали реанімаційні заходи: внутрішньовенно струминно ввели 0,5 мл адреналіну, розведеного у 20 мл натрію хлориду та 8 мг дексаметазону, розведеного у 10 мл натрію хлориду. Дитину перевезли у відділення реанімації та інтенсивної терапії лікарні, де було проведено інтубацію трахеї та розпочато ШВЛ. Одночасно проводилась інфузійна терапія: дофамін 200 мг, розведений у 100 мл натрію хлориду (дозовано по 5 мкг-10мкг-15мкг/хв), добутамін 50% 50 мг (дозовано по 5 мкг-10мкг-15мкг/хв), розведений у 200 мл натрію хлориду; адреналін 1:10000 0,5 мг; атропін 0,1% 0,7 мл; дексаметазон 8 мг; гідрокортизон 200 мг; норадреналін 2 мл, розведений у 200 мл натрію хлориду; натрію гідрокарбонат 4 % 60 мл, фуросемід 1% 1 мл. Однак, незважаючи на реанімаційні заходи, через 40 хв було констатовано біологічну смерть пацієнта.
Розчин натрію хлориду 0,9%, на якому розводився підозрюваний лікарський засіб, застосовувався для попередніх ін’єкцій у цього пацієнта та іншим пацієнтам відділення без негативних наслідків.
Зі слів матері, дитина захворіла за три дні до госпіталізації. Вдома хлопчик приймав ереспал, синекод, мефенамінову кислоту, сироп від кашлю «Доктор МОМ». З анамнезу також відомо, що у 2012 р. він лікувався в інфекційній лікарні (діагноз не відомий) антибіотиком цефалоспоринового ряду та отримував дезінтоксикаційну терапію без негативних наслідків.
Причина смерті: анафілактичний шок.
Причинно-наслідковий зв’язок ПР із застосуванням цефтріаксону — можливий.
З’ясуванню обставин летальних наслідків ПР АБ, як і інших ліків, значною мірою сприяє чітке виконання відповідних положень наказу МОЗ України від 27.12.2006 р. №898 «Про затвердження Порядку здійснення нагляду за побічними реакціями лікарських засобів, дозволених до медичного застосування» зі змінами, внесеними наказом МОЗ України від 29.12.2011р. №1005. Згідно з пунктом 4.7 зазначеного наказу, МОЗ АР Крим чи департаменти охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій при отриманні карт-повідомлень про ПР та/або відсутність ефекту лікарських засобів, що призвели до смерті пацієнта, надають цю інформацію до відповідної клініко-експертної комісії, яка здійснює контроль якості медичної допомоги. За результатами проведеної роботи клініко-експертними комісіями складаються протокол та висновок, що надаються до МОЗ України, Державного експертного центру та Держлікслужби України не пізніше 24 годин від моменту їх складання (підпункт 4.7.2 наказу МОЗ №898). В такий спосіб можна, зокрема, виявити помилки, які були допущені при проведенні лікування та причини їх виникнення. За умови з’ясування цих моментів на локальному рівні реальним є виявлення системних помилок, розробка та вжиття заходів з їх мінімізації.
Загалом, ризик розвитку негативних ПР при застосуванні АБ можна зменшити шляхом їх раціонального призначення та уникнення помилок, до яких належать: неправильна діагностика стану пацієнта; призначення неналежного АБ або неналежної дози АБ; неврахування важливої інформації щодо алергологічного стану пацієнта; безвідповідальне самолікування; недотримання належної тривалості лікування АБ; поліпрагмазія.
Однак навіть за виконання усіх зазначених вище умов важко передбачити всі фактори ризику, що сприяють виникненню ПР при застосуванні АБ. Тому лікар, який призначає ці ліки (і завжди тільки лікар!), у кожному випадку повинен зважувати користь і ризик застосування АБ у конкретного пацієнта, дотримуватись сучасних протоколів лікування інфекційних захворювань, бути обізнаним у закономірностях поширення резистентності мікроорганізмів до АБ у регіоні, ще краще — у конкретному закладі охорони здоров’я.
Висновки
1. АБ є групою ЛЗ, на які надходить найбільша кількість повідомлень про випадки ПР серед загалу повідомлень про ПР ЛЗ.
2. У 2012 р. в Україні при застосуванні антибактеріальних антибіотиків найчастіше (понад 56% від усіх зареєстрованих побічних реакцій) спостерігались реакції гіперчутливості різного ступеня серйозності та тяжкості, в тому числі у 5 випадках — з фатальними наслідками, на другому місці були порушення функції органів шлунково-кишкового тракту (понад 16%).
3. Найчастіше побічні реакції реєструвались при застосуванні цефалоспоринів, фторхінолонів, пеніцилінів, макролідів.
4. Для запобігання побічним реакціям алергійного ґенезу лікарям необхідно уважніше ставитись до оцінки співвідношення користь/ризик при призначенні антибіотиків, звертати увагу на найменші ознаки алергійних реакцій в анамнезі, зважати на високий ризик перехресної алергії при призначенні препаратів з подібною хімічною будовою (зокрема, між пеніцилінами, цефалоспоринами, карбапенемами, монобактамами).
5. Заклади охорони здоров’я і підрозділи, де проводиться парентеральне застосування АБ, повинні мати у наявності ЛЗ, відповідне устаткування та спеціально підготовлений персонал для надання негайної допомоги пацієнтам, у яких на фоні застосування АБ розвинулась реакція гіперчутливості І типу.
6. У випадку розвитку серйозної ПР, що призвела до смерті пацієнта, для встановлення причини, для виявлення системних помилок та шляхів їх усунення чи мінімізації необхідно використовувати потенціал клініко-експертних комісій.
7. З метою зменшення рівня самолікування антибактеріальними засобами необхідним є забезпечення рецептурного відпуску цих препаратів в аптеці.
8. Однією з важливих передумов раціонального застосування антибіотиків є постійний моніторинг чутливості мікроорганізмів до засобів цієї групи, в зв’язку з чим високоактуальним є створення та функціонування у закладах охорони здоров’я спеціалізованих мікробіологічних лабораторій з належними оснащенням та забезпеченням тест-системами.
9. Раціональне застосування антибіотиків, обмеження випадків їх неналежного застосування можна забезпечити шляхом підвищення рівня знань з фармакології цих засобів на переддипломному і післядипломному рівнях медичної та фармацевтичної освіти і дотримання положень клінічних протоколів лікування.
О.В. Матвєєва, К.А. Посохова, О.М. Олещук
