Інсульт: теоретичну частину стандартизовано, на часі – практична

Серед неінфекційних хвороб найбільш розповсюдженими сьогодні в Україні й у світі вважаються захворювання нервової системи. Найпоширенішими серед них є цереброваскулярні захворювання (ЦВЗ) і їх найнебезпечніша форма — гостре порушення мозкового кровообігу — патологія, яка зустрічається частіше, ніж гострий інфаркт міокарда. У світі щороку реєструється понад 15 млн інсультів. Майже половина з них та третина загинувших від інсульту — особи, молодші 70-75 років. 

З інсультами пов’язані 10% усіх смертей (майже 6 млн на рік), що виводить їх на друге місце серед усіх інших причин смерті на планеті. Крім того, вони є провідною причиною інвалідизації людей старшої вікової групи. У середньому 60% хворих, які перенесли інсульт, мають стійкі неврологічні порушення, що заважають їх життєдіяльності; у 78% з них інсульт призводить до розвитку інвалідності та значно погіршує якість життя хворих; 46% хворих на інсульти протягом першого місяця помирають; із числа тих, хто вижив, 53% потребують сторонньої допомоги і тільки 10% повертаються до праці.
Україна посідає одне з перших місць у Європі за показниками зах­ворюваності на ЦВЗ та смертності від інсультів. Згідно з офіційною статистикою, щороку в Україні реєструється 100-111 тис. інсультів (понад третина з них — у людей працездатного віку).

Погляди на стратегію та тактику ведення хворих із гострими порушеннями мозкового кровообігу суттєво змінилися останніми роками. Це зумовлено появою нових даних про патофізіологію гострого періоду мозкового інсульту. Результатом наукових досліджень у галузі інсультології стала концепція «час — мозок», яка сформувала нове ставлення до інсульту як до невідкладного стану, лікування якого вимагає екстреної госпіталізації, а надання медичної допомоги має здійснюватися в перші години з моменту його розвит­ку в спеціалізованих інсультних відділеннях, у штаті яких повинні працювати підготовлені спеціалісти мультидисциплінарної команди: лікарі, середній медичний персонал, фахівці з питань реабілітації, логопеди, психологи, соціальні працівники.

Світові стандарти та клінічні рекомендації останніх років, які мають високі рівні доказовості, стали передумовою написання українських уніфікованих клінічних настанов (протоколів) щодо сучасних принципів діагностики й лікування хворих із гострим ішемічним інсультом та транзиторною ішемічною атакою і геморагічним інсультом.
Сьогоднішня розмова, зокрема, присвячена саме цим двом новим протоколам.

Лариса СОКОЛОВА, доктор медичних наук, професор, зав. кафедри неврології НМУ ім. О.О. Богомольця

ВЗ Якість надання стаціонарної допомоги у багатьох лікувально-профілактичних закладах України дов­гий час залишалася на низькому рівні, що зумовлено різними підходами до ведення хворих, відсутністю єдиних стандартів лікування цереброваскулярної патології, зокрема, інсульту тощо. Якщо можна, зупинимося трохи докладніше на останній тезі — стандарти лікування. Які протоколи було розроблено і прийнято останнім часом?
— Практично вся патологія в Україні передбачає ведення пацієнтів відповідно до стандартів лікування — протоколів (наказів). Але деякі з них застаріли, адже були прийняті ще у 2005-2007 роках, тож і потребують перегляду. Наразі МОЗ та
Державний експертний центр ведуть активну роботу з перегляду й затвердження нових стандартів лікування та уніфікованих протоколів.

Рік тому затверджено уніфікований протокол з ведення пацієнтів з ішемічним інсультом. Зараз триває наступна стадія — створення локальних протоколів: кожен лікувальний заклад, кожен лікар повинен, базуючись на уніфікованому, створити свій локальний протокол.

Протягом останнього року тривала активна робота над протоколом ведення пацієнтів з геморагічним інсультом. Наразі він готовий і знаходиться на затвердженні, після чого стане керівництвом до дії. При написанні цього протоколу базувалися, в основному, на американських рекомендаціях з ведення хворих з геморагічним інсультом. Вони, у свою чергу, розроблялися на підставі доказової медицини, з використанням виключно багатоцентрових клінічних досліджень, де доведено доцільність того чи іншого методу лікування

ВЗ На що лікарю слід звернути увагу в першу чергу?
— Співробітники нашої кафедри брали участь у створенні цих документів.
Слід зауважити, що основне зав­дання і пацієнта, і лікаря, і родичів або тих, хто знаходиться поруч із пост­раждалою людиною в цей момент, — якомога швидше доставити його в стаціонар! Жодних інших завдань (крім симптоматичної допомоги, звичайно) на першому рівні надання допомоги немає. Як немає і необхідності в цей момент диференціювати, який саме інсульт: ішемічний чи геморагічний.

Наступний етап — якомога швидше провести пацієнту нейровізуалізацію (КТ, МРТ) для верифікації діагнозу. Тому для проведення такої маніпуляції всі стаціонари, які спеціалізуються на інсультах, повинні працювати цілодобово і приймати таких хворих поза чергою.

Після встановлення діагнозу вирішується питання лікування: у разі ішемічного інсульту хворого переводять на тромболітичну терапію (за необхідності й у разі відсутності протипоказань), якщо ж це геморагічний інсульт — то потрібна консультація нейрохірурга, щоб з’ясувати: наскільки можливе й доречне хірургічне лікування.

У тому випадку, коли хворому не показане нейрохірургічне втручання, пацієнта переводять у спеціалізоване неврологічне відділення, де йому надають необхідну допомогу з урахуванням корекції серцево-судинної діяльності, ліквородинаміки, дихальної функції, набряку мозку тощо.

Це щодо основних етапів надання первинної допомоги при інсульті. Далі — реабілітація та профілактика рецидивів. І це вже — завдання сімейного лікаря: корекція факторів ризику (тютюнопаління, надмірна маса тіла, гіперхолестериномія тощо). Тому рівень професійних знань та навичок сімейного лікаря має величезне значення і є запорукою успішності цього процесу.

ВЗ Крім суто медичного застосування, яким чином клінічні протоколи можуть бути використані для удосконалення системи організації охорони здоров’я?
— Крім застосування в лікувальному процесі (безпосередньо медичним персоналом) протокол також дає можливість здійснити економічний аналіз можливості/необхідності створення в країні тих чи інших медичних центрів, установ, які повинні надавати допомогу первинного, вторинного і третинного рівнів. І це вже буде базою для подальших розрахунків щодо створення центрів судинних патологій, які в нас практично відсутні, що є причиною значно більшої кількості смертей та інвалідностей порівняно з розвинутими країнами.

Отже стандарти лікування — це не лише можливість прописати режим роботи лікаря та певних лікувальних установ, а й вагома підстава для удосконалення системи надання медичної допомоги населенню країни. Адже якщо ми говоримо про спеціалізовані лікувальні заклади, то в цих протоколах якраз і міститься документальна база, що підтверджує необхідність їх створення.

Ігор ТИШ, лікар-нейрохірург відділення невідкладної судинної нейрохірургії ДУ «Інститут нейрохірургії ім. академіка
А.П. Ромоданова НАМН України»

— Якщо у перші години вдається запідозрити, що у людини стався інсульт, потрібно негайно транспортувати хворого до спеціалізованого медичного закладу — інсультного відділення/центру, де є всі необхідні засоби для проведення потрібних досліджень головного мозку. У першу чергу — комп’ютерна томографія, оскільки це найчутливіший метод дослідження головного мозку. При проведенні КТ хворому з ознаками інсульту можна чітко поставити діаг­ноз і диференціювати: ішемічний це інсульт чи геморагічний, адже тактики лікування, залежно від виду інсульту, різні.

При ішемічному інсульті дуже важливе значення має час, який працює проти хворого. Запобігання неврологічним дефіцитам та інвалідизації пацієнта можливі, але час на ці заходи дуже обмежений. Якщо є можливість у перші три-чотири години після появи перших симптомів інсульту зробити КТ і точно встановити, що це саме ішемічний інсульт — то у невідкладному порядку (за відсутності протипоказів) потрібно виконувати внутрішньовенний тромболізис. Для цього в Україні є зареєстрований лікарський засіб альтеплаза. У нашому ЛПУ цього лікарського засобу немає в наявності, отже його купують родичі або близькі пацієнта.

Це простий та ефективний метод запобігання неврологічному дефіциту і розвитку обширного ішемічного інсульту — його можуть використовувати у лікувально-профілактичному закладі за умови достатньої кваліфікації, спеціальної підготовки лікарів і, звичайно, за наявності палати інтенсивної терапії та КТ.

ВЗ Чи можна починати тромболізис ще в кареті швидкої допомоги?
— Теоретично — можна. Адже диференціювати, ішемічний це чи геморагічний інсульт, досвідчений лікар може навіть за анамнезом та першими симптомами, але це досить ризиковано. Сьогодні зрозуміло, що починати в/в введення препарату, який допомагає розчинити тромб (що є причиною виникнення ішемічного інсульту), потрібно якомога швидше. Отже у перші години — поки формується зона «ішемічної напівтіні» або пенумбри — для цього є час. Саме пенумбра є мішенню терапії інсульту (із застосуванням нейропротективних засобів) у перші години і дні зах­ворювання. Протягом цих перших годин (3-4), які тому й називаються «терапевтичним вікном», є можливість попередити незворотні некротичні ураження тканини головного мозку. Але все ж таки дане лікування можна проводити лише після підтвердження діагнозу ішемічного інсульту методами нейровізуалізації. Щодо лікування у високоспеціалізованому медичному закладі, такому, як наш Інститут нейрохірургії, існує й інший метод надання невідкладної допомоги, котрий дуже широко застосовується зараз у країнах Західної Європи, Північної Америки, Ізраїлі і в Росії. Цей метод лікування ішемічного інсульту в перші години його виникнення називається «інтраартеріальною тромбекстракцією». Це ендоваскулярна операція, яка потребує наявності рентген-операційної у медичному закладі, спеціальних розхідних матеріалів (катетерів тощо). У нашому Інституті поки таких операцій не проводилося, хоча можливості є: два ангіографи, які можуть працювати в цілодобовому режимі, і досвідчені спеціалісти. Але процедура дуже дороговартісна (в першу чергу, через розхідні матеріали) і в наших умовах, коли пацієнт майже все оплачує з власної кишені, вона дос­тупна небагатьом. Як я вже говорив, цю методику часто використовують в інших країнах і вона добре себе зарекомендувала. Щодо України, то було декілька повідом­лень про її застосування нейрохірургами Олександрівської лікарні (м. Київ). Але це міська лікарня, де наразі є достатнє фінансування з Київського міського департаменту охорони здоров’я і за бюджетні кошти придбано декілька наборів для тромбекстракції, тож у колег була можливість виконати декілька таких дороговартісних операцій.

Особливість цього методу полягає в тому, що його можна використовувати (на відміну від застосування тромболізису) до 6-8-ми годин після початку інсульту. Крім того, йому, звичайно, властиві й усі інші переваги ендоваскулярних втручань.
До речі, за відповідною державною програмою п’ять місяців тому, якщо не помиляюся, наприклад, відділення Олександрівської лікарні (і, здається, інші лікарні міста) було забезпечено великою кількістю препарату для проведення тромболізису. Це суттєво полегшує роботу лікарів і, головне, зменшує фінансовий тягар для пацієнта.

ВЗ В Україні поки немає достатньої кількості інсультних центрів (відділень). Наразі йдеться про те, щоб реорганізовувати неврологічні, ней­рохірургічні відділення лікарень таким чином, аби вони могли виконувати функції таких спеціалізованих центрів. Ви входили до складу робочої групи зі створення цих протоколів. Тож, які мінімальні вимоги до таких відділень?
— Інсульт — проблема комплексна, отже важливо, аби інсультне відділення, яке є основною організаційною і клінічною ланкою служби допомоги при інсульті, мало всі можливості для надання повного комплексу необхідної медичної допомоги від діагностики і лікування до реабілітації. Чимале значення має і територіальна доступність (ідеально — в радіусі 100 км). Мінімальні вимоги, що ставляться до інсультного відділення, такі:
— наявність спеціалізованих ліжок для хворих з інсультом;
— наявність спеціалізованої бригади, що складається з лікаря-фахівця з інсульту, кваліфікованих медсестер, фізіотерапевтів, логопедів і фахівців із трудотерапії;
— цілодобова можливість негайної візуалізації: КТ або МРТ у випадку, якщо вона не була проведена у відділенні невідкладної допомоги;
— наявність письмових клінічних протоколів і методичних вказівок щодо процедур діагностики, лікування в гострий період, моніторингу з метою запобігання ускладненням і вторинної профілактики;
— наявність умов для негайної активізації хворих після того, як стабілізовано їхні життєві функції, і ранньої реабілітації;
— безперервне підвищення кваліфікації персоналу.
Як бачите, нічого нездійсненного. І, в принципі, в кожному обласному центрі України такі відділення створено і вони функціонують. Кількість ліжок у них корелює з кількістю населення. Отже такі відділення є, і це не проблема — проблема в тому, що їх замало.

ВЗ Якщо у випадку з ішемічним інсультом є терапевтичне вікно, то у випадку з геморагічним — ней­рохірург має приймати рішення щодо тактики лікування без зволікань. На жаль, нейрохірургів у нас не багато. Що ж відбувається, коли нейрохірурга у відділенні немає?
— Має бути організовано консультування пацієнтів, яким показане нейрохірургічне лікування того чи іншого інсульту. Останні дані щодо геморагічних інсультів включені до клінічного протоколу з надання медичної допомоги при геморагічному інсульті, який уже готовий і має бути затверджений найближчим часом. Цей протокол подібний до протоколу з ішемічного інсульту, що вийшов у серпні 2012 року. Над його створенням працювала відповідна робоча група, яка брала за основу велику доказову базу клінічних протоколів Американської асоціації серця та Американської асоціації інсульту, а також за даними канадських протоколів щодо надання медичної допомоги хворим з геморагічним інсультом. Зокрема, мова йде про те, що найпоширенішими є два види геморагічного інсульту: так званий аневризматичний (спонтанний субарахноїдальний) та гіпертонічний внутрішньомозковий крововилив (інсульт-гематоми), які не залежать від аневризм, а стаються на тлі підвищеного артеріального тиску, некерованої/нелікованої артеріальної гіпертензії. Щодо хірургічного лікування, наразі у багатьох країнах світу встановлені чіткі критерії і покази до нього. Якщо внутрішньомозкові гематоми мають великий розмір, сприяють дислокації середин­них структур головного мозку і є поверхневими (субкортикальними), то їх потрібно лікувати хірургічно. Якщо вони на глибині більше ніж 1,5 см від поверхні кори головного мозку (глибинні та невеликих розмірів), їх краще лікувати консервативним методом. Багатоцентрові рандомізовані дослідження довели, що у цьому випадку результативність вища, а летальність і функціональні дефекти — нижчі.

В Україні також уже чітко визначено: яких хворих лікувати в неврологічних відділеннях, а яких — у нейрохірургічних.
Щодо аневризматичного субарахноїдального крововиливу, це питання також дуже актуальне для України, оскільки його частота є дуже високою: від 12 до 16 випадків на 100 тисяч населення. Тобто, якщо в області проживає 1 млн громадян, то приб­лизно 160 хворих у цій області щороку потребують ней­рохірургічного лікування у найкоротший термін від моменту верифікації захворювання, оскільки частота повторних крововиливів є також досить високою — у 25% вони повторюються протягом перших двох тижнів, а в 50% хворих — протягом перших 6-ти місяців, у яких і висока смертність та інвалідизація (70% хворих). Тож важливо, аби хірургічне лікування відбулося в перші дні після верифікації діагнозу (і це відображено у новому протоколі), адже після виключення мішкоподібної аневризми мозкової артерії з кровообігу є можливість повною мірою проводити профілактику виникнення відстроченої ішемії внаслідок церебрального ангіоспазму, яку неможливо в повному обсязі робити при розірваній аневризмі.

ВЗ У вашому відділенні проводяться також і ендоваскулярні операції?
— Так, наше відділення в цьому сенсі унікальне, адже ми маємо рентген­операційну, де виконуються ендоваскулярні операції, та мікрохірургічну операційну, яка обладнана сучасним мікроскопом. Керівником відділення є доктор мед. наук, професор Орест Андрійович Цімейко (він оперує дану патологію вже 20 років). А унікальність відділення в тому, що ми можемо проводити лікування обома методами: як ендоваскулярним, так і мікрохірургічним. Це значно підвищує ефективність лікування, адже і той і інший методи мають свої покази, протипокази тощо. Отже ми можемо диференційовано надавати допомогу хворим з цією патологією. Крім того, зараз у нас з’явилася можливість виконувати ендоваскулярні втручання, які обійдуться пацієнтові набагато дешевше, адже за бюд­жетні кошти (за програмою МОЗ по боротьбі з судинно-мозковими та серцево-судинними захворюваннями) було закуплено й передано Інституту велику кількість витратних матеріалів для ендоваскулярного вик­лючення аневризм, а також велику кількість наборів для стентування внутрішніх сонних артерій (ВСА) при атеросклеротичному ураженні ВСА, які у 30% випадків є причиною ішемічних інсультів. За допомогою операцій стентування ВСА чи ендартеректомій, які в нашому відділенні виконуються як ендоваскулярним, так і відкритим методом, ми можемо здійснювати вторинну профілактику ішемічного інсульту.

Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»