Розмовляти як дихати

Міжнародний семінар у Черкаській обласній дитячій лікарні зацікавив багатьох спеціалістів — логопедів, психологів, неврологів, неонатологів та реаніматологів — не лише Черкащини, а й інших регіонів. Адже у заході взяли участь висококваліфіковані спеціалісти України та Росії, зокрема: доктор педагогічних наук, професор кафедри логопедії Московського державного гуманітарного університету ім. М.О. Шолохова Олена Архипова, президент Асоціації неонатологів України, професор, доктор медичних наук, керівник відділення неонатології Інституту педіатрії, акушерства, гінекології Національної академії медичних наук України Тетяна Знаменська, реабілітолог, психолог, науковий співробітник відділення неонатології Інституту педіатрії, акушерства, гінекології Національної академії медичних наук України Євгенія Зброжик. 

Окрім лекцій з питань логопедичного супроводу новонароджених в аспекті ранньої реабілітації дітей з перинатальним ураженням нервової системи, для учасників семінару Олена Архипова провела майстер-клас з масажу при паретичному, спастичному, ригідному, гіперкінетичному та атактичному синдромах у дітей з ДЦП.
Організація такого заходу саме в Черкаській обласній дитячій лікарні не є випадковою. Оскільки це один з небагатьох в Україні медичних зак­ладів, який має серйозні напрацювання щодо медичної допомоги дітям з ураженням центральної нервової системи, зокрема, логопедичної допомоги тим, хто страждає на різні мовленнєві порушення при ураженні нервової системи.

Враженнями від семінару та дос­відом логопедичної роботи з новонародженими ділиться логопед Центру реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи комунального закладу «Черкаська обласна дитяча лікарня» Черкаської обласної ради Любов Хоменко:
— Відвідавши семінар, я ще раз переконалася в тому, що медичні працівники нашого лікувального зак­ладу обрали правильний напрямок ранньої реабілітації новонароджених з перинатальним ураженням ЦНС.

Професор Олена Архипова ще раз довела, що логопедичний супровід слід розпочинати якомога раніше, адже лікувати лише тіло — замало. Важливу роль у становленні дітей з перинатальним ураженням нервової системи відіграє мовленнєвий, психомоторний та інтелектуальний розвиток і саме комплексний підхід до цього питання дає можливість робити оптимістичні прогнози у лікуванні таких дітей.

Система логопедичної роботи з новонародженими у Черкаській обласній дитячій лікарні базується на досвіді й наукових відкриттях Олени Архипової у співпраці з Заслуженим діячем РФ, доктором медичних наук, професором Ксенією Семеновою.

З роками питання відновного лікування хворих із перинатальним ураженням ЦНС набуває все більшої актуальності. Адже за останнє десятиріччя в Україні склалася демографічна ситуація, яка характеризується збільшенням кількості фізично незрілих новонароджених. Нас­лідком відхилень у психофізичному розвитку є мовленнєві порушення, які, у свою чергу, відображаються на інтелектуальній діяльності дитини та впливають на особистісний розвиток у цілому.
Статистичні дані демонструють тенденцію зростання кількості дітей дош­кільного та молодшого шкільного віку з дизартричними розладами. Це пов’язано не лише з реаліями сучасного життя, але й із недостатньою ефективністю корекційної логопедичної роботи, яка, на наш погляд, починається запізно, коли у дитини вже сформовані патологічні синдроми.

ВЗ Як часто у дітей з перинатальним ураженням нервової системи виявляються мовленнєві порушення?
— Не можна сказати, що дитина пот­рапляє в неонатальний центр відразу з мовленнєвими порушеннями, оскільки власне мова з’являється пізніше. Та, знаючи, які бувають органічні ураження центральної нервової системи, ми можемо робити прогноз. Його розробляли вчені, логопеди, зок­рема, професор Архипова, які відслідковували, скільки дітей з ураженням центральної нервової системи потрапляють до логопедів. Досвід моєї роботи доводить, що відсоток випадків мовленнєвих порушень у таких дітей досить великий. Приміром, дитячий церебральний параліч, якому властиві різні ураження окремих аналізаторних систем та їх взаємодій, призводить до порушення мовлення в тому чи іншому прояві.

Треба сказати, що перинатальна патологія ЦНС є однією з основних причин виникнення мовленнєвих порушень у дітей. Це зумовлено тим, що якраз у перинатальному періоді відбуваються найважливіші події, які прямо й опосередковано впливають на процеси структурної та функціональної організації ЦНС. Найбільш значущими причинами, що приз­водять до порушення нормального ходу розвитку головного мозку, є церебральна гіпоксія-ішемія, пологова травма ЦНС, інфекції ЦНС, системні дисметаболічні й токсико-метаболічні порушення.

Мовленнєві порушення у дітей з церебральним паралічем різні. Це може бути як стерта форма дизартрії, так і анартрія, коли внаслідок паралічу мовленнєвих м’язів дитинка зовсім не розмовляє. Крім органічних уражень, є дисметаболічні ураження головного мозку, і тоді до нас поступають діти — моторні алаліки. Вони розуміють звернену до них мову, але самі говорять дуже і дуже погано, оскільки через ураження мовленнєвих центрів у них не сформована система побудови слів і речень. Але, маючи дані про перинатальну патологію та володіючи в повному обсязі знаннями щодо норми етапів мовленнєвого розвитку в домовленнєвий період, можна об’єктивно спрогнозувати майбутні порушення психомоторного розвитку різного ступеня тяжкості й супутні мовленнєві розлади.

ВЗ Чи можна за зовнішніми ознаками попередньо визначити, чи буде у дитини уражене мовлення?
— В останні роки визначився особливий напрямок у логопедії — превентивний логопедичний вплив, який передбачає створення єдиної системи раннього виявлення й корекції відхилень у розвитку дитини. Це дозволяє своєчасно, з урахуванням сензитивних періодів розвитку, надати адекватну медико-психолого-педагогічну допомогу дітям.

Фахівці нашого неонатального цент­ру проводять ранню діагностику новонароджених. Коли в анамнезі є церебральна гіпоксія, ішемії, пологова травма центральної нервової системи, інфекції центральної системи, дисметаболічні й токсикометаболічні порушення, то ці діти в більшості випадків гарантовано матимуть ті чи інші мовленнєві порушення.

Спостерігаючи в неонатальному центрі за проявами психофізичного розвитку новонародженої дитини, ми можемо зробити точний прогноз (із похибкою у кілька відсотків), чи буде у цьому випадку уражене мовлення. Скажімо, якщо у дитини спостерігається затримка психомоторного розвитку, то ми точно знаємо: будуть і мовленнєві порушення. Адже розвиток мовлення тісно пов’язаний із психомоторним розвитком.

Навіть за мімікою дитини можна зробити висновки про те, які мовленнєві розлади у неї будуть у подальшому. Нап­риклад, якщо дитина не смокче активно або смокче і поперхується (а це значить, що в неї під час годування підтікає молочко), то можна стовідсотково стверджувати: у неї порушена іннервація артикуляційного апарату. Якщо у дитини згладжена носогубна складка або складки розташовані несиметрично, якщо ми робимо пробу на язичок і йде девіація (відхилення язика від середин­ної норми в один або інший бік), то в цих випадках теж у подальшому спостерігатимуться мовленнєві розлади. Приведений великий пальчик у кулачок говорить про порушення іннервації м’язів, а це свідчення того, що постраждали і м’язи артикуляційного апарату — в організмі все взаємопов’язано.

Звісно, порушення різні за складністю, але вони будуть. Тож скринінгове обстеження дітей з перших тижнів життя дозволяє виділити групи різного ступеня ризику з подальшим порушенням мовленнєвого розвит­ку, а отже, й розпочати логопедичну роботу завчасно. Адже доведено, що порушення нейрофізіологічних функцій спотворює, але не зупиняє процес розвитку. Формування психіки дитини при цьому відбувається в аномальних умовах, але завдяки її високій пластичності та компенсаторним механізмам стає можливою як успішна корекція відхилень, так і відносна компенсація навіть найважчих уражень нервової системи. Грамотно організована рання корекція може запобігти появі вторинних відхилень у розвитку, забезпечити максимальну реалізацію реабілітаційного потенціалу, а для значної частини дітей відкриває можливості включення їх на більш ранніх строках в інтегроване навчання.

Не можна гарантувати, що це буде ідеальне мовлення, але можна уникнути тяжких проявів анартрії, великої спастичності, пришвидшити процес розуміння мови. І тоді глибоку мовленнєву патологію буде усунуто.

ВЗ Тобто логопед у неонатальному центрі розпочинає працювати з дитиною відразу після її народження?
— У неонатальному центрі недоношені дітки перший період перебувають у стані спокою для того, щоб у них доз­ріли певні функції. Крім цього, ми дивимося, у якому стані дитина — іноді логопедичні втручання навіть не показані. І лише коли дитинка виходить з такого важкого стану, з нею може працювати логопед. Тільки лікарі виз­начають, коли логопед втручається в ситуацію.

У нашому неонатальному центрі ми проводимо корекційно-логопедичну роботу з новонародженими, які мають перинатальне ураження ЦНС, за наступними напрямками: нормалізація стану і функціонування органів артикуляції через диференційований і точковий масаж, пасивна артикуляційна гімнастика, розвиток емоційних реакцій, розвиток зорового і слухового сприйняття, розвиток руху руки й маніпуляцій із предметами, розвиток мовленнєвого дихання, формування підготовчих етапів розвитку розуміння мови, розвиток підготовчих етапів формування активного мовлення.
Ці напрямки видозмінюються залежно від віку дитини, рівня її розвит­ку і можливостей.

ВЗ Із чого починається робота з дитиною, у якої за попереднім прогнозом може бути ураження мовлення?
— Логопедичний вплив розпочинається з тренінгів для мам. Я провод­жу з ними бесіди, пояснюю ситуацію і навод­жу способи її покращення. Адже мами, як правило, розгублені і треба донести те, що ми робимо і наскільки це важливо. Бо мовлення дитини — це складова її інтелекту. Маму необхідно налаштувати на те, що їй потрібно працювати з дитиною, адже підготовчий (домовленнєвий) розвиток у новонародженого триває протягом першого року життя та ділиться на певні періоди, і головне — не пропустити ці періоди. Для кожної стадії домовленнєвого розвитку характерні звукові реакції певного типу. Виділяють наступні типи вокалізацій: крик, плач, кряхтіння (з’являється після народження), гуління (з’являється в кінці першого місяця, триває до 5-6 місяців), лепет (від 5-6 до 9-12 місяців). Стадії домовленнєвого розвит­ку не тільки тісно пов’язані зі стадіями психомоторного розвитку, а й є невід’ємною його складовою. Все це повинна знати мама, адже дітки, які народилися передчасно, перебувають у неонатальному центрі лише до трьох місяців. Далі — мамина робота.

Я навчаю маму спілкуватися з немовлям, адже вона має встановити з ним емоційний контакт — чим скоріше це станеться, тим швидше дитина розвиватиметься. Спочатку у малюка розвивається емоційне сприйняття, тактильне, потім — слухове і зорове. Всі ці процеси передують мовленню, і чим швидше вони розвиватимуться, тим швидше розвиватиметься мовлення.

Тож перші вправи робить мама, бо я для дитини чужа людина. Мама при розмові з дитиною повинна нахилятися до дитинки і розмовляти весело, впевнено, змінювати тембр голосу. Таким чином, ми розвиваємо слухове сприйняття: розвиток уваги до голосу мами (вона то нахиляється до обличчя дитини, то віддаляється від нього, змінюючи висоту і тембр голосу), привертання уваги до звучання іграшок і предметів, уміння повертати голову в бік голосу дорослого та іграшок, які звучать, підтримування голосової активності дитини (дорослий включається в перекликування з дитиною, відтворюючи її звуки).

Коли дитина починає реагувати на маму, в роботу вступаю я. Якщо немовля реагує на маму, то реагуватиме й на чужу людину. Дитина вже фокусує погляд, хай час фокусування недовгий, але він є. Я, розмовляючи, нахиляюсь до дитинки і відвожу своє обличчя на 10-15, потім на 20-30 см вправо чи вліво від середньої лінії. І спостерігаю, чи слідкує немовля за моїм обличчям. Таким чином, ми розвиваємо зорове сприйняття, що є одним із напрямків корекційно-логопедичної роботи.
Амплітуда коливання з часом збільшується. Тобто дитина відводить очі на довший час у правий чи в лівий бік, угору чи вниз. Потім дивимося на те, як дитина повертає голівку. Це теж дуже важливо, бо відбувається одночасно руховий розвиток. Звертаємо увагу на слух: чи фіксує дитина пог­ляд, коли ми говоримо. Потім ми «не з’являємося» над дитинкою, а збоку говоримо і спостерігаємо, як вона реагує: чи повертає голову, чи водить очима. Як правило, починаючи з такого малесенького фокусування погляду, дітки потім водять оченятами, повертають голівку.

Також ми практикуємо стимуляцію домовленнєвої активності: стимулюємо гукання у відповідь на емоційне спілкування (дорослий нас­лідує звуки дитини) та гуління (під час проведення дихальної гімнастики дорослий нахиляється над дитиною і відтворює звуки гуління, спонукаючи малюка повторювати їх).
Важливим напрямком корекційно-логопедичної роботи є формування підготовчих етапів розвитку розуміння мови. Мама повинна супроводжувати всі маніпуляції з дитиною розмовою, співом, музикою, привертати її увагу зміною тону й модуляції голосу по висоті і силі, розвивати вміння шукати джерело звуку й голосу, привертати увагу дитини до губ матері під час спілкування.

Ще один із напрямків — це стимуляція емоційно-комунікативних функцій, а саме: викликання «комплексу збудження» на звертання матері до дитини, емоційне спілкування під час годування, переодягання, купання, прогулянки, стимулювання усмішки дитини на звернення дорослих до неї, заспокоєння дитини при негативних емоціях мовним спілкуванням, поглад­жуванням, співом.

Перші масажі я завжди роблю сама, тому що не можу довірити їх мамі — вона не масажист. Із такими дітками потрібно працювати обережно, адже у них різні розлади. Я практикую, наприклад, масаж із пустушкою: утримання її дитиною — це робота м’язів, якщо ми витягуватимемо пустушку з ротика, то дитина тренує м’язи на утримання. До речі, потім вона краще їсть. Коли пустушкою, вмоченою в молочну суміш, торкаюся куточків ротика дитини і верхньої губки, вона тягнеться до смачного язичком. Таким чином можна стимулювати пасивну артикуляційну гімнастику.

Мовлення тісно пов’язане з дрібною моторикою рук, яка у новонарод­жених розпочинається із розвитку тактильних відчуттів. Я проводжу по долоньці дитини спеціальною щіточкою, а мама може проводити якоюсь м’якою іграшкою — це різні тактильні відчуття. Цим самим ми робимо масажі ручок, кожного пальчика, а дитина навчається відчувати руками. Це перший етап будь-якого мовленнєвого розвитку, оскільки наше мовлення й постановка звуків формуються на відчуттях. Скажімо, щоб дитина навчилася ставити язичок так, як потрібно для вимовляння звуку «л», вона повинна відчувати це положення органів артикуляції. Якщо ж у неї не відчувають руки, у неї не відчуватиме й язичок.

Потім ми переходимо до іграшок. У ручку дитині вкладаємо іграшку — це стимулювання зорового сприйняття, погриміли — слухового, доторкнулися — тактильного. Якщо дитина тягне іграшку до ротика — це добре. Губи — це теж тактильне відчуття своєї ручки, іграшки.

Розвиток дрібної моторики рук відбувається і за рахунок стимулювання розкриття кулачка та розведення пальців, стимулювання виведення великого пальця, якщо він знаходиться всередині кулачка, активізація хапального рефлексу, вкладання в розкриту долоню зручних для утримання іграшок, підняття руки дитини на рівень очей з метою фіксації на них пог­ляду й опускання руки до рівня рота.

Одним із компонентів корекційно-логопедичної роботи є розвиток моторики: тренування в піднятті і короткочасному утриманні голівки в положенні лежачи на животі та спині, тренування на утримання голови у вертикальному положенні, тренування опори на передпліччя рук у положенні лежачи на животі з піднятою головою.
Виконуємо і вправи, пов’язані з диханням: відводимо дитині ручки вгору, приводимо їх до грудей. Потім робимо вправу однією ручкою з поверненням голівки. Тут взаємопов’язані зоровий і фізичний розвиток. Все виконується повільно.

Інша вправа: підводимо ніжки до животика, опускаємо їх. Такі вправи сприяють розвитку мовленнєвого дихання. Деякі дітки з органічним ураженням нервової системи не мають довгого видиху через те, що у них погана іннервація органів дихання. У таких діток часто спостерігається стридорозне дихання — дихають із хрипом або поверхово. Вправи на дихання дають дитині можливість робити видих дов­шим і повільнішим. Це і для мовлення потрібно, і для того, щоб поступав в організм кисень, вентилювалися легені.

Виконання вищевказаних логопедичних маніпуляцій певною мірою покладаються на маму дитини, тому ми проводимо роз’яснювальну роботу серед батьків, тренінги для мам по виконанню тих чи інших стимулюючих комплексів. Я впевнена: мами своїм дітям не нашкодять.

ВЗ Чи важливий у роботі з такими діт­ками принцип дозованості?
— Дуже важливий. Він має пряме відношення до підбору вправ. З немовлям починаємо працювати по 1-2 хвилини і поступово збільшуємо навантаження. Адже маленькі дітки швидко втомлюються.

Спочатку ми готуємо до роботи м’язи (пасивні артикуляційні вправи, масажі), потім робимо вправи, які нам дають можливість розвивати психомоторні функції дітей. Але з часом м’язи втомлюються і тоді вони не працюють. Тож починаємо з найменшого, а потім збільшуємо об’єм. Уважно спостерігаємо за реакцією дитини на вправи. Якщо позитив — ми працюємо, якщо у дитини якийсь дискомфорт — припиняємо.

ВЗ Результати своєї роботи ви бачите під час перебування дитини в лікарні чи позитивні зрушення відбуваються пізніше?
— Результати логопедичної роботи помітні ще під час перебування немовляти в неонатальному центрі. Скажімо, дітки, які майже не можуть смоктати, після проведення масажу верхньої і нижньої губки починають смоктати активніше. Був у нас один хлопчик із гіпоксичним ураженням, крововиливом у мозок. Дитина спала з одним розплющеним оком, бо м’язи не працювали, одна носогубна складка розгладжена, ротик був підтягнутий на один бік. Після проведеного комплексу масажів очко почало заплющуватися, носогубна складка стала подібною до іншої складки і ротик став у нормальне положення. І раділи ми всі, що після таких безневин­них маніпуляцій у настільки важкої дитини почалися позитивні зрушення. Мама виписалася з дитиною додому в піднесеному настрої.

ВЗ Після виписування дитини з неонатального центру мама фактично залишається сам на сам зі своїми проблемами…
— У нашому неонатальному центрі ведеться реєстрація таких діток: з якими ураженнями вони поступили, з якими працював логопед, яка позитивна динаміка спостерігалася, на що необхідно було звернути увагу. Відрадно, що в Черкаській обласній дитячій лікарні згруповані в одному місці неонатальний центр, відділення неврології, дитяче відділення відновного лікування, ортопедія, офтальмологія, Центр реабілітації з потужною матеріально-технічною базою — що дає можливість розвивати багато напрямків реабілітації. І ці дітки, за потреби, в подальшому продовжують лікування у наших спеціалістів, тож вони постійно під нашим спостереженням.

У перспективі в нашому медичному закладі планується відкриття кабінету катамнестичного спостереження, де фіксуватиметься розвиток кожної дитини. Тоді ми будемо відслідковувати розвиток дітей протягом як домовленнєвого періоду, так і всього періоду становлення мовлення.

Інна ХІМІЧУК, власкор «ВЗ», м.Черкаси