ВООЗ, наполягаючи на обов’язковості залучення достатньої кількості коштів в охорону здоров’я, водночас зазначає, що це ще не гарантує загального охоплення населення медичною допомогою і не усуває фінансових перешкод до її доступності. Тож ВООЗ визначає основною вимогою ефективне використання ресурсів, які виділяються на галузь охорони здоров’я.
Маємо те, що маємо
Про неефективність використання коштів у галузі охорони здоров’я нині говорять і вітчизняні експерти. Сучасна система фінансування охорони здоров’я України відзначається тим, що суспільні витрати (кошти Державного та місцевих бюджетів) залишаються основним джерелом фінансування галузі і зафіксовані на рівні 3,4% від ВВП (за даними 2013 року). Загальний фонд зведеного бюджету на охорону здоров’я у Законі України «Про Державний бюджет України на 2013 рік» зі змінами було визначено у сумі 53,8 млрд грн. Ще однією показовою рисою є те, що в нашій країні, незважаючи на щорічне зростання обсягів фінансування централізованих заходів і програм (у 2008 році — 1408 млн грн, у 2011 р. — 1765,3 млн грн, у 2012 р. — 1864,3 млн грн, у 2013 р. — 3399,6 млн грн), основні витрати на фармацевтичні та інші медичні товари нетривалого призначення (94%) лягають «тягарем» на українські домогосподарства. Значними є приватні витрати українців на медичну допомогу (41,9% від загальних витрат на охорону здоров’я), тож очевидно, що доступ малозабезпечених прошарків населення до медичних послуг у нашій країні ускладнено. Існуюча система фінансування галузі, а також законодавчі бар’єри, ієрархічний контроль над цим процесом сприяють збереженню нинішнього «варіанту» економічно нестійкої системи охорони здоров’я і є реальною перешкодою прогресивним змінам. Донині використовуються застарілі методи планування та фінансування закладів охорони здоров’я, які базуються на екстенсивних показниках і є економічно невигідними, а також ускладнюють контроль за використанням коштів. Зберігається переважне фінансування стаціонарної медичної допомоги, до того ж економічна структура цих видатків деформована, оскільки кошти здебільшого йдуть на оплату праці персоналу та утримання самих закладів. Тож можна зробити висновок, що існуюча система фінансування галузі охорони здоров’я аж ніяк не відображає фактичні потреби населення в медичних послугах. Це підтверджує і порівняння загальних витрат на охорону здоров’я на душу населення у різних країнах (мал. 1) та аналогічний аналіз державних і приватних витрат на охорону здоров’я (табл. 2), де Україна виглядає непривабливо.
Як жити «по-новому»?
Нова система фінансування охорони здоров’я України передусім повинна передбачати створення потужніших «пулів» через об’єднання фінансових ресурсів. Власне апробацію запровадження цього механізму розпочато у пілотних регіонах, зокрема, у Дніпропетровській області. Там, згідно зі змінами, внесеними до статті 90 Бюджетного Кодексу України, фінансування закладів, які надають екстрену, вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, забезпечено на рівні обласного бюджету. А фінансування закладів, що надають первинну медичну допомогу, покладено на районні бюджети та бюджети міст обласного значення.
З прийняттям Закону України «Про екстрену медичну допомогу» фінансування закладів, що її надають — центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, станцій екстреної (швидкої) медичної допомоги, — з 1 січня 2013 року здійснюється з бюджету АР Крим, обласних бюджетів у всіх без винятку регіонах України.
Наступна відмінність. Нинішня система фінансування орієнтована на типи закладів охорони здоров’я (поліклініки загального профілю та амбулаторії, спеціалізовані, стоматологічні поліклініки, станції швидкої та невідкладної допомоги, ФАПи, лікарні загального профілю, спеціалізовані лікарні та інші спеціалізовані заклади, пологові будинки, санаторно-курортні заклади). Нова ж система фінансування охорони здоров’я України передбачає розмежування видатків місцевих бюджетів за видами надання медичної допомоги (первинна, вторинна, третинна) на основі застосування елементів програмно-цільового методу у бюджетному процесі.
Ще одне нововведення — це впровадження механізму фінансового забезпечення закладів охорони здоров’я за видами медичної допомоги на підставі договорів про медичне обслуговування населення.
У такому договорі обов’язково зазначаються:
— обсяг медичної допомоги, надання якої повинен забезпечити заклад охорони здоров’я;
— індикатори якості медичної допомоги;
— обсяг видатків на забезпечення надання медичної допомоги;
— права та обов’язки сторін, їх відпові-
дальність.
Нині виникає багато дискусій навколо впровадження нових методів планування та оплати медичної допомоги, орієнтованих на результат. Що вони передбачають? Те, що на рівні первинної ланки медичної допомоги буде задіяно так званий подушний метод оплати, а на рівні стаціонарної вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги така оплата здійснюватиметься за методом діагностично-споріднених груп (ДСГ). Апробація цього методу запланована на 2014-2016 роки, а впровадження у державних та комунальних закладах — на 2017 рік. Вважаю, що на цьому питанні слід зупинитися окремо.
Орієнтуємося на світові тенденції
Важливим аспектом модернізації системи охорони здоров’я в Україні є ефективність використання бюджетних ресурсів, зокрема, за рахунок оптимізації ліжкового фонду закладів, які надають вторинну та третинну медичну допомогу. Однак в українській ОЗ досі відсутня диференціація лікарняних закладів залежно від складності та інтенсивності виконаної ними роботи і це негативно впливає на раціональне використання ліжкового фонду. На сьогодні цей процес законодавчо врегульований тільки для пілотних регіонів, а створення нових закладів охорони здоров’я, зокрема, багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування, супроводжується значними труднощами (й організаційними, й такими, що пов’язані з фінансуванням). Хочу зазначити, що ці питання загострилися не лише внаслідок реалій української медицини — вони є актуальними і для більшості розвинених країн, особливо для країн-нових членів Європейського Союзу.
Існують незаперечні докази того, що заклади вторинного та третинного рівня потрібно створювати залежно від виду захворювань та інтенсивності лікувально-діагностичного процесу — таким чином здійснюється диференціація стаціонарів для хворих із гострими, хронічними захворюваннями, стаціонарів довготривалого лікування (відповідно до цього формується їх фінансове, кадрове, матеріально-технічне забезпечення). З 80-х років минулого століття для оцінки і стимулювання лікарняних закладів, а також розрахунку вартості лікування у світі почали використовувати нову класифікацію — діагностично-споріднені групи, які подібні за середньою ресурсоємністю (вартістю, структурою витрат, набором використовуваних клінічних ресурсів).
Система ДСГ була розроблена Робертом Б. Феттером і Джоном Д. Томпсоном в Єльському університеті (США) і вперше впроваджена в 1983 році в рамках програми державного медичного страхування Medicare. Система ДСГ як схема для класифікації пацієнтів була створена в США для забезпечення стандартів якості лікування. Спочатку вона використовувалася для класифікації груп пацієнтів, а також слугувала інструментом для управління службами клінік і лікарень, виміру їх продуктивності та оцінки якості медичних послуг. Пізніше ДСГ стали застосовуватися для систем оплати з фіксованою вартістю лікування. Усі ДСГ-системи, які використовуються нині у світі, засновані на цій базовій моделі. В подальшому ця система оплати послуг госпітального сектора була впроваджена в Австралії, Швеції, Італії, Угорщині, Великій Британії, Канаді, Скандинавських країнах, Німеччині, Франції, Туреччині, інших країнах, які адаптували базову модель ДСГ. Різні моделі відрізняються за кількістю супутніх діагнозів, які включаються при формуванні груп та, відповідно, впливають на складність випадку. Наприклад, в системах ДСГ Австрії, Бельгії, Франції, Данії кількість сукупних діагнозів не обмежується; у системах ДСГ Польщі, Португалії, Іспанії, Швеції, Шотландії, Англії, Італії,Фінляндії існують обмеження від 3 до 12 супутніх захворювань; Уельсі, Угорщині, Ірландії — від 14 до 19.
Аналогічна ситуація і з урахуванням процедур/медичних інтервенцій. Зокрема, в Австрії, Бельгії, Данії, Ісландії, Люксембурзі в ДСГ зараховуються всі процедури, які отримав пацієнт при наданні йому стаціонарної медичної допомоги (без обмеження); у Фінляндії, Угорщині, Ірландії, Італії, Польщі, Португалії, Іспанії, Швеції, Уельсі, Шотландії певні обмеження існують.
Але в різних варіантах ДСГ є системою класифікації пацієнтів, де усі випадки лікування зібрані в групи за певними критеріями. Тобто, в системі діагностичних груп оплата послуг лікарні здійснюється на основі діагнозу пацієнта (пацієнти розподіляються в групи за подібними діагнозами). Класифікація чи кодування лікування пацієнтів у діагностичні групи (ДГ) здійснюється відповідно до чіткого та ієрархічного алгоритму. Перший рівень кодування складається з так званих Головних діагностичних категорій, які включають основні діагнози за МКХ-10 (для окремих країн різні модифікації, у т.ч. МКХ-9). На другому рівні розрізняють різні типи лікування (операційне, інтервенційне, консервативне). На третьому — кодують відповідно супутні хвороби, ускладнення та іншу інформацію про пацієнта (вік, стать тощо).
Згідно з методологією розробки ДСГ передбачається, що кожна група пацієнтів отримуватиме подібну кількість медичних процедур, а отже, потребуватиме однакового обсягу ресурсів. Для кожної такої групи оцінюють обсяг використаних ресурсів, який відповідає фіксованій сумі оплати послуг лікарні. Тому ні тривалість госпіталізації, ні надане лікування не впливатимуть на рівень оплати.
ДСГ — це основа системи оплати стаціонарних медичних послуг. За кожний випадок лікування фінансуюча сторона виплачує постачальнику стаціонарної медичної допомоги (закладу охорони здоров’я) фіксовані загальні суми. При розрахунку тарифів для закладів охорони здоров’я ці суми визначаються з урахуванням середньостатистичних витрат ресурсів на стандартизований випадок лікування конкретного діагнозу. В табл. 1 наведено приклади витрат, які покриваються за рахунок ДСГ, та рівень відшкодування лікарням витрат на основі ДСГ.
Існує кілька підходів до формування ДСГ-груп. Найпростіша система оплати — на основі пролікованих випадків: оплата здійснюється, виходячи з середнього випадку (без групування), тобто тариф формується на основі базової ставки. Середня вартість пролікованого випадку формується на основі історично сформованих витрат лікарень та діяльності лікарні, статистичних даних і визначається за формулою: тариф дорівнює базова ставка. Метод оплати за пролікованим випадком доцільний за відсутності детальних даних клінічних характеристик окремих пролікованих випадків або їх вартості.
Використання цього методу має свої переваги — простота адміністрування, відсутність потреби в зборі та аналізі великого обсягу статистичних і фінансових даних, можливість ведення системи лише на паперових носіях. Однак досвід засвідчує, що така «простота» часто призводить до негативних наслідків, зокрема, застосування методу оплати на основі використання єдиної базової ставки стимулює стаціонари збільшувати кількість госпіталізацій із невисокою складністю, а отже, і вартістю надання меддопомоги.
Наступний метод — групування в розрізі відділень (агрегована клінічна спеціалізація). На основі аналізу фінансових та інших витрат лікарні, статистичних даних обраховується середня вартість одного ліжко-дня на рівні окремого відділення та тривалість перебування на лікуванні.
Таке групування можна запроваджувати за наявності агрегованих даних на рівні окремого відділення. Здійснюється відбір відділень, у яких є подібні вхідні параметри (тривалість лікування пацієнтів, дані про клінічні та супутні діагнози, обсяги фінансування в розрізі відділень за основними кодами економічної класифікації видатків тощо). Проводяться розрахунки середньої вартості пролікованого випадку в розрізі кожного відділення, визначаються вагові коефіцієнти груп пролікованих випадків та їх середня вартість. Вагові коефіцієнти розраховуються шляхом ділення загальних витрат на рівні відділення на середню вартість одного пролікованого випадку.
Найскладніший спосіб групування випадків — за діагнозами та основними втручаннями/процедурами. Рівень його складності визначається ступенем деталізації наявних клінічних і фінансових даних, необхідних для розрахунків вартості кожного пролікованого випадку в кожній групі. Основними джерелами для групування є дані щодо фінансових витрат, статистичні дані, дані по кожному конкретному випадку (вік, стать, код основного діагнозу за МКХ-10, тривалість перебування, відомості про оперативні втручання, інші характеристики кожного випадку, зокрема, чи перебував пацієнт у відділенні інтенсивної терапії).
Найвідоміші світові системи оплати стаціонарів за пролікованими випадками групують їх за діагнозами, процедурами/операціями, або за методом ведення випадку. При цьому важливо, що ця система формується на основі класифікації випадків, які об’єднують пацієнтів у групи за діагнозами (такі групи не перехрещуються, а взаємно виключають одна одну). Ці категорії і є діагностично-спорідненими групами, вони подібні як клінічно, так і за ресурсами, необхідними для діагностики та лікування пролікованого випадку або завершення фази ведення випадку.
Що обрати?
Порівняння фінансування лікарень різних графств Швеції, які застосовують та не застосовують метод ДСГ, довело, що він дозволяє заощаджувати приблизно 10% коштів. Експерти США також стверджують, що середня тривалість перебування в лікарні при введенні системи оплати за ДСГ знижується порівняно із застосуванням інших систем. Тобто доцільність впровадження однієї з моделей ДСГ в Україні ні в кого не викликає сумнівів. Однак досвід інших країн показав, що впровадження системи оплати за ДСГ потребує поетапного впровадження та застосовування цього методу в комбінації з іншими. Також слід бути готовими до того, що будь-яка система потребує постійного удосконалення, так
само і система класифікації пацієнтів час від часу переглядатиметься (як і нормативи оплати).
При створенні національної системи ДСГ слід орієнтуватися на найкращі світові зразки, адаптувавши одну з відомих у міжнародній практиці моделей, враховуючи особливості вітчизняної охорони здоров’я. Для цього необхідно провести попередню апробацію системи в пілотних закладах охорони здоров’я (збір, накопичення та аналіз економічної та статистичної інформації щодо діяльності лікарень, тестування, визначення та розрахунку ДСГ).
У разі запровадження системи ДСГ в Україні можна очікувати зменшення термінів перебування пацієнтів у стаціонарі лікарень; зростання ефективності використання наявних ресурсів, а також більшої ефективності (як із клінічної, так і з економічної точки зору) застосування діагностичних та лікувальних процедур; скорочення ліжкового фонду за рахунок більш раціонального його використання; реструктуризації відділень та закладів. Водночас імовірні і непередбачувані наслідки, приміром: зростання рівня госпіталізації; збільшення повторних госпіталізацій; зниження інтенсивності медичної допомоги та погіршення її якості; завищення вагових коефіцієнтів або використання діагнозів, які оплачуються за більш високими тарифами, і навпаки, відмова від ресурсоємних (складних) випадків, тобто випадків із низькими ваговими коефіцієнтами.
Всі ці плюси й мінуси необхідно врахувати, щоб впровадження методу ДСГ не перетворилося на черговий «експеримент» у вітчизняній охороні здоров’я, а стало б ефективним важелем змін у її фінансуванні, а отже, і в модернізації галузі в цілому.
