Федір Лапій: Примусом довіру до вакцинації не відновити

Доступно на русском

Попри дані офіційної статистики про те, що за останні 10 років жодного випадку смерті чи випадків, коли діти постраждали від щеплень, в Україні встановлено не було, вакцинація стала справжнім подразником для українського суспільства через численні повідомлення у ЗМІ про її ускладнення і навіть летальні наслідки. Нині ажіотаж навколо вакцинації спалахує від найменшої іскри — намірів змінити календар щеплень, відміни GMP-сертифікації для окремої категорії вакцин, відмови у прийомі до школи чи садочка невакцинованої дитини. Чому виникає стільки проблем в Україні, як їх уникають в інших країнах і що потрібно для наслідування цивілізованого досвіду в цьому питанні? Про це — наша розмова з головним дитячим імунологом м. Києва, доцентом кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО ім. П.Л. Шупика, кандидатом медичних наук Федором ЛАПІЄМ.

ВЗ Терези «користь-ризик» вакцинації у свідомості українців останнім часом похитнулися в бік негативу. Як ви поясните це з точки зору фахівця?
— Свого часу відомий вітчизняний епідеміолог Лев Громашевський сказав: «Якщо лікар врятував одне життя, йому дякують, якщо він врятував сотні або тисячі життів — на нього моляться, а якщо рятує сотні тисяч життів шляхом профілактики захворювань — це найбільш невдячна справа». Бо той, хто не захворів, не відчуває того, чого він уник. Успіхи вакцинації також «непомітні». І не лише для населення, а почасти і для лікарів. Адже «виросло» нове покоління медиків, які у своєму житті та у своїй практиці не бачило тих страшних інфекційних хвороб, які, приміром, були поширені до середини минулого століття. З одного боку, це дуже добре. Однак хоча ці хвороби і зникли завдяки вакцинації, не зникли їхні збудники і як тільки рівень охоплення вакцинацією зменшується — вони знову піднімають голову. Тож зниження настороженості й обіз­наності щодо цих хвороб, а також щодо можливостей вакцинації може призвести до сумних наслідків. Тому коли мої колеги звинувачують у всіх нинішніх негараздах, пов’язаних із вакцинацією, журналістів, я хотів би стати не стільки на захист ЗМІ, скільки наголосити, що найголовнішим, найоб’єктивнішим і найавторитетнішим джерелом інформації з цих питань повинен бути лікар. Така ситуація в усьому світі.

ВЗ Вітчизняним фахівцям поставили майже нереальне завдання — забезпечити масове охоплення щепленнями в умовах «масового опору» населення. Їхні зарубіжні колеги такого клопоту не мають?
— Ситуація у різних країнах різна. У США в цих питаннях — жодної «демократії»: невакцинована дитина не має права відвідувати організований дитячий колектив. Хіба що якась приватна школа дозволить це згідно зі внутрішнім уставом, однак, наскільки мені відомо, таких виключень практично не існує. Щоправда, батьки можуть обрати своїй дитині альтернативне індивідуальне навчання, і якщо вони, приміром, не хочуть вакцинувати дитину, то наймають їй репетиторів за власні кошти. У Греції вакцинація також є обов’язковою умовою для прийому в дитячий колектив. В Австралії держава доплачує лікарям за високий рівень охоплення щепленнями. Цікавим є дос­від Данії. Якщо пацієнт не робить щеплення у встановлений йому час, то потім він сам оплачує і відвідування лікаря, і вакцинацію. Там немає обов’язкового щеплення проти гепатиту В, але якщо в дитячий колектив приходить дитина, хвора на цю недугу, медичний офіцер зобов’язаний подбати про те, аби напередодні всіх дітей цього колективу щепили проти гепатиту В. У багатьох країнах через відмову від щеп­лення просто позбавляють медичної страховки.

ВЗ В Україні останнім часом також лунають вимоги карати за таку «недисцип­лінованість» недопуском до навчання, відмовою у наданні медичної довідки, а подекуди вже й реалізують подібні «ініціативи».
— У нашій країні вакцинація є добровільною — без вашої згоди ніхто не має права зробити щеплення вам чи вашим дітям. Батьки повин­ні заповнити спеціальний бланк і поставити підпис про згоду чи незгоду на вакцинацію дитини. Своєю чергою держава, яка відповідає за безпеку і здоров’я своїх громадян і повинна контро­лювати рівень захворюваності, також встановлює певні правила (як правила дорожнього руху), де кожен учасник або приймає їх, або відповідає за порушення. Тож логічним виглядає обмеження щодо перебування невакцинованих дітей в організованих колективах. Це не є порушенням права на освіту, оскільки таке право реалізується через різні форми (очну, заочну, педагогічний патронаж тощо). Однак я переконаний, що робити ці правила в Україні суворішими не потрібно. Більше того, їх потрібно пом’якшити. Бо, давайте говорити відверто, сьогодні багато батьків просто купують довідки про вакцинацію дітей. Тож нам важко спрогнозувати ситуацію в будь-якому дитячому колективі. Ми працюємо із фіктивними записами, а не з реальною статистикою. Послабляючи ж вимоги до прийому невакцинованих дітей у колектив, на даному етапі ми не програємо, а виг­раємо. По-перше, ми будемо знати, скільки дітей дійсно вакциновано і зможемо прог­нозувати ризики появи захворювань. По-друге, ми знизимо градус напруження в суспільстві, де вакцинація — основна тема не лише дискусій, а й спекуляцій. Думаю, що громада повинна дозріти до того, щоб нести відповідальність за своє благополуччя. Примусом довіру до вакцинації не відновити!

ВЗ А чи не здається вам, що репутацію вакцинації «підмочили» сумніви людей у належній якості вакцин?
— Дійсно, нині багато розмов про те, які вакцини ми повинні використовувати — вітчизняні, закордонні, GMP-сертифіковані чи ні. Україна прийняла низку пос­танов щодо ліцензування і реєстрації підприємств, GMP-сертифікації. Ці вимоги поступово змінювалися в напрямку посилення контролю. Нині в Україні існує система моніторингу якості вакцин від моменту ліцензування на ринку України (незалежно від того, європейський це виробник чи вітчизняний) до дуже важливого етапу пост­ліцензійного моніторингу. Будь-яка подія, що трапляється протягом 30 днів після вакцинації (це може бути порушення здоров’я, яке призвело до інвалідизації в післявакцинальний період, або випадок смерті), потребує негайної реєстрації з подальшим розслідуванням цього факту — для того, щоб ми напевно знали, це наслідки вакцинації, чи інші причини. І кожен лікар, який бере участь у процесі вакцинації, є однією з головних ланок системи моніторингу якості вакцин. Тому до тих колег, які розповідають пацієнтам чи ЗМІ, що бачили багато ускладнень після вакцинації, у мене виникає запитання: «На яку кількість ускладнень з тих, що ви спостерігали і про які ви говорите, ви подали повідомлення?» Зазвичай чую у відповідь: «Жодного». То якщо вакцини «вбивають людей», чи не є вбивцею той, хто замовчує їх ускладнення? Адже від неякісного продукту можуть постраждати й інші діти. То де ж відповідальність, колеги? Скоєння злочину, тобто те, що конкретна вакцина призвела до реакції, каліцтва, смерті, потрібно довести.

ВЗ Багато ваших колег кажуть, що й вакцинам без GMP-сертифікації довіряти не можна…
— Звичайно, ми повинні прагнути до того, щоб впроваджувати більш якісні стандарти. Але до того часу, як ми досягнемо ідеалу, пот­рібно ще дожити. На сьогодні для вакцинації від низки інфекцій у нас зареєстровані лише українські та російські вакцини, які не мають GMP-сертифікації. Доки вони її отримають, мине майже рік. А це питання потрібно вирішувати невідкладно: не можна припустити, щоб упродовж такого тривалого періоду не проводилась профілактика правця, екстрена профілактика дифтерії, профілактика поліомієліту тощо. До того ж невідомо, чи подадуть заявку на реєстрацію в тих умовах, які існують сьогодні в Україні, виробники інших вакцин. І чи «осилить» держава закупівлю GMP-продукту, який значно дорожчий, у той час як і на нинішню програму імунопрофілактики вона не виділяє 100% від потреби (а тоді доведеться збільшувати витрати ще в кілька разів)?

ВЗ А якщо батьки категорично проти «економії держави» і хочуть щепити дітей іншою вакциною?
— Вони мають на це повне право. І можуть придбати GMP-сертифіковану вакцину через аптечну мережу. А завдання лікаря — поінформувати батьків про таку можливість. Це передбачено відповідним Наказом МОЗ. Тож якщо лікар приховує таку інформацію і змушує вакцинувати дитину лише тією вакциною, яка є у нього — він порушує виконання цього Наказу. Так само лікар зобов’язаний поінформувати пацієнта, що за рахунок національного бюджету в Україні вакцинують від 10 інфекційних захворювань. Однак окрім цього батьки можуть щепити дітей від інших інфекцій, наприклад, рота-вірусної. Лікар також повинен повідомити, що щеплення від вітряної віспи можна проводити не лише планово, а й екстрено — у перші 72 години від моменту контакту з хворим, щоб убезпечити людину від цієї недуги, яка в дорослому віці може мати тяжкий перебіг і спричинити ускладнення. Необізнаність лікаря з цих питань не звільняє його від відповідальності, коли пацієнт пред’являтиме претензії, чому лікар його не попередив про це. Життя не стоїть на місці, змінюється епідситуація, з’являються нові наукові дані, ХХІ століття «подарувало» нам нові вакцини проти вітряної віспи, рота-вірусної, пневмококової, менінгококової, папіломавірусної інфекцій. Однак, щоб ввести нову вакцинацію в Національний календар, ми повинні зважати на багато моментів — від того, в яку суму це обійдеться державному бюджету, до того, нас­кільки суспільство «готове» до запровадження нових щеплень як обов’язкових. Адже ефект від щеплень проти деяких інфекційних хвороб з’являється лише за умови масової вакцинації. Яскравим прикладом є щеплення проти вірусу папіломи людини, який майже у 100% випадків є причиною раку шийки матки. Вакцинуючи одну конкретну жінку, ми даємо їй шанс на те, що вона не захворіє (на 70%, бо не всі віруси папіломи можна попередити через щеплення). А для запобігання одного випадку РШМ шляхом вакцинації потрібно провакцинувати близько 1 тис. жінок. Тож, щоб отримати вигоду в цілому для держави (за рахунок зниження захворюваності і витрат на лікування РШМ), потрібно провакцинувати сотні тисяч жінок. Інший приклад — менінгококова інфекція. Кожна дитина з нею «зустрічається», однак це не завжди закінчується хворобою з тяжкими наслідками (менінгіт, менінгококцемія). Щоб запобігти більшості випадків менінгококової інфекції, нам потрібно охоплення вакцинацією на рівні 90-95%.

ВЗ Втім, навіть такий відсоток у багатьох викликає сумніви в ефективності щеп­лень. Мовляв, у радянські часи ніхто не уникав БЦЖ, а нині маємо епідемію туберкульозу в країні…
— Такий «аргумент» свідчить лише про необізнаність у питаннях вакцинації або про бажання «пустити дим» в очі. Бо пояснити цю «неефективність» дуже прос­то. Фахівцям добре відомо, що БЦЖ не може вплинути на епідемію туберкульозу. Це щеплення може запобігти тяжким формам ТБ лише у дітей перших років життя (у 75-85% випадків). Тож за нинішньої ситуації з поширеністю ТБ в Україні відміна вакцинації дітей БЦЖ призведе до збільшення (на ті ж 75-85%) кількості дітей, які матимуть загрозливі для життя випадки ТБ (міліарний туберкульоз, туберкульозний менінгіт). Такі діти потребують дуже інтенсивної терапії, яка має побічні ефекти і низьку ефективність. Вакцинація ж дає змогу контролювати ситуацію із захворюваністю на ТБ у дітей раннього віку.

ВЗ Нині з’явилося багато нових вакцин. Нас переконують у їх високій ефективності. Та чи є вони безпечнішими за своїх попередників?
— Зараз вимоги до вивчення вакцин набагато суворіші, ніж 25-30 років тому. Ми маємо у своєму розпорядженні достовірну інформацію. Скажімо, у 70-ті роки минулого століття з вакцинами пов’язували деякі побічні ефекти, які на сьогодні спростовані. Інша справа, що сучасна медицина намагається попереджувати шляхом вакцинації більшу кількість захворювань, ніж раніше, постає питання про ін’єкційне навантаження і, відповідно, створюються комбіновані вакцини. Але їх також ретельно вивчають, у разі найменших пі­дозр знімають із використання, додатково аналізують і доопрацьовують. Прогрес вакцинації в тому, що нині ми не спостерігаємо великої кількості випадків інфекційних хвороб, яких можна уникнути завдяки вакцинації, та високої смертності від них. Якщо раніше вважалося задовільним, що завдяки вакцинації смертність від коклюшу зменшується в 10 разів, то нині навіть 1-2 випадки таких трагедій ми вважаємо недопустимими. Намагаємось запобігти найменшому їх ризику — змінюємо тактику вакцинації. Приміром, якщо від коклюшу раніше вакцинували дітей до 4-х років, то зараз — до 7 років, до того ж у світі почали вакцинувати проти коклюшу дорослих — щоб навколо новонародженої дитини створити прошарок людей, які не були б джерелом інфікування. До речі, восени 2012 року у США було рекомендовано вакцинувати від коклюшу вагітних після 20-го тижня вагітності, щоб вони після народження дитини не захворіли на цю хворобу і не стали джерелом інфікування малюків.

ВЗ Вакцини і тактика щеплень змінюється. А чи не змінюється імунітет поколінь, що може стати сюрпризом для імунопрофілактики?
— Безперечно, змінюється, але не в тому розумінні, як нині говорять, мовляв, імунітет у сучасних дітей слабший. Новому поколінню не загрожує недоїдання, дитяча тяжка праця, авітаміноз (у плані негативного впливу на захисні сили організму). Але в сучасному суспільстві відсутній природний відбір. На щастя, ми навчилися лікувати тяжкі хвороби, подов­жуємо тривалість життя недужих. Безперечно, імунітет людини, яка виживає внаслідок природного відбору, і людини, життя якої утримують завдяки лікуванню, м’яко кажучи, відрізняються. Має місце і зміна імунітету щодо інфекційних захворювань, адже на сучасному етапі зменшується циркуляція збудників вірусів. Ми хочемо зробити хвороби прогнозованими, вводимо карантин, щоб дитина не хворіла. Тобто, з одного боку, ми обме­жуємо кількість хворих дітей, захищаємо їх від страждань, а з іншого… обмежуємо природну вакцинацію. Тому, наприклад, уже сформувався чималий прошарок дорослого населення, які не мають імунітету до вітряної віспи (бо не хворіли нею в дитинстві), і ця хвороба «дорослішає», а «зустріч» із її збудником у дорослому віці проходить тяжко, призводить до виникнення ускладнень. Це реалії, з якими ми стикаємось нині. Яким чином можна втрутитися в цей процес? Ми повинні змоделювати те, що відбувається в природі: ослаблені віруси потрапляють до організму у складі вакцин і формують імунітет так, як це відбувається у разі природної вакцинації. Тоді зсуву «дитячих» інфекційних хвороб (кору, краснухи, вітряної віспи) на старшу вікову групу населення не буде.

ВЗ Нова перспектива — вакцинувати людину від цукрового діабету, онкохвороб, інших неінфекційних захворювань. Чи вит­римає наш імунітет таке навантаження?
— Існує 2 типи вакцин проти соматичних захворювань. Перший тип діє на інфекційні збудники і в такий спосіб запобігає ускладненню хвороби. Як приклад — дві протиракові вакцини (проти гепатиту В, що запобігає виникненню гепатокарцилярної карциноми, і проти папіломавірусу людини, що запобігає виникненню раку шийки матки). Другий тип вакцини — для лікування онкозахворювань. У такий спосіб вдається «познайомити» імунну систему з онкоклітинами, задіяти її на боротьбу з ними і стримування їх розмноження. Нині такі вакцини розробляються для лікування раку молочної залози і за ними — великі перспективи. Щодо того, чи витримає подібне навантаження наш імунітет, турбуватися не варто. Наукою доведено: на «спілкування» з вакциною задіяна незначна частка імунітету. Було теоретично доведено, що при формуванні імунної відповіді на щеплення проти 11 інфекційних захворювань може бути задіяно 0,1% потенціалу імунітету організму. А 99,9% займатиметься своїми «щоденними справами». Перевантажити вакцинацією імунну систему Homo sapiens, що живе в оточенні такої кількості мікроорганізмів, досить складно. На жаль, часто лікарі через відсутність знань поширюють серед пацієнтів міфи, які сіють у свідомості людей безпідставні сумніви і паніку.

Розмову вела
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»