Біль у ділянці грудної клітки (торакалгія) є другою за частотою причиною звернення по екстрену медичну допомогу після гострого болю в животі, оскільки відразу ж наводить на думку про коронарну природу захворювання.
Біль в грудному відділі за типом кардіалгії відчувають від 22 до 31% пацієнтів, проте третина випадків пов’язана з доброякісними скелетно-м’язовими джерелами болю. Насправді ж частота скелетно-м’язового болю серед пацієнтів із торакалгією значно вища, а такий відсоток обумовлений тим, що лікарі мало обізнані з проблемою, розв’язання якої в силу особливої локалізації є міждисциплінарною проблемою.
Традиційно торакалгії, як і інші больові синдроми, залежно від причини поділяють на вертеброгенні (обумовлені змінами хребта) і невертеброгенні. До першої групи синдромів належать ураження грудних корінців при грижі міжхребцевого диска, стенози хребтового каналу, нестабільності, артропатичний синдром при дегенеративному ураженні суглобів. Вертеброгенні причини болю в грудному відділі хребта також включають злоякісні новоутворення хребта (первинні пухлини і метастази), запальні та інфекційні ураження, а також компресійні переломи тіл хребців внаслідок остеопорозу. Але найчастіше під поняттям «біль у грудній клітці» мається на увазі біль у ділянці серця — кардіалгія. Нерідко в ході детальної бесіди з хворим з’ясовується, що насправді мова йде про біль у лівій половині грудної клітки або за грудиною. Больові синдроми, що локалізуються в ділянці передньої грудної стінки, але не мають зв’язку з порушеннями в роботі серцево-судинної системи, запропоновано називати пекталгічними.
Клініко-неврологічна характеристика
Основною скаргою є ниючий біль різної інтенсивності та тривалості, тупого характеру, що локалізується частіше в лівій половині передньої грудної стінки. Він відчувається практично постійно, а при різких поворотах голови, тулуба, відведенні рук в сторони, підйомі тягарів, сильному кашлі посилюється. Частина хворих відзначає появу або посилення болю в ділянці серця в положенні лежачи на лівому боці, що нерідко призводить до порушень сну — зазвичай пацієнти розцінюють подібний біль як серцевий. Прийом нітратів при цьому не дає позитивного ефекту. Тривалий пекталгічний синдром призводить до формування астенодепресивних реакцій і, відповідно, до посилення болю.
Якщо пропальпувати передню грудну стінку такого пацієнта, виявляться локальні хворобливі ділянки та ущільнення у вигляді утворень округлої форми, тяжів або валиків (тригерних точок). Ознаками саме міофасциального болю (МФБ) є тугий тяж — ділянка місцевого ущільнення, розташована вздовж напрямку м’язових волокон, розміром від 2 до 5 мм. Механічний тиск на цю ділянку викликає не тільки інтенсивний локальний, а й фантомний біль.
Диф-діагностика
Для диференціальної діагностики МФБ з коронарною кардіалгією необхідний наступний мінімум:
- ретельний аналіз скарг із виявленням типових ознак стенокардитичного болю;
- ЕКГ;
- проби з антиангінальними препаратами;
- визначення ознак вертебрального синдрому (деформація і біомеханічні порушення хребта, обмеження рухів у ньому, напруга і болючість паравертебральних м’язів, наявність зон гіперестезії або гіпоестезії);
- рентгенологічне дослідження хребта (ознаки остеохондрозу) і мануальне дослідження м’язів передньої грудної стінки.
Остання маніпуляція вкрай важлива. Для диференціальної діагностики залучених до міофасциального больового синдрому (МФБС) м’язів необхідне знання основних МФБС, що можуть спричинити біль у грудній клітці. Таке знання сприяє адекватному впливу, без якого не вдається досягти позитивного ефекту від терапії.
МФБС великого грудного м’яза. Активація тугого тяжа у великому грудному м’язі з виникненням болю відбувається у разі підняття важких предметів, особливо перед собою, при навантаженні руки в положенні відведення, при тривалому знаходженні з опущеними плечима, що призводить до скорочення м’яза. Біль поширюється по передній поверхні грудної стінки, медіальній поверхні плеча та передпліччя, в ділянку молочної залози, з гіперчутливістю в ділянці соска і нестерпністю дотику до нього одягу. Біль посилюються при фізичній напрузі за участю руки.
Для МФБС переднього зубчастого м’яза типова наявність тяжів по передній поверхні грудної стінки і до середини від нижнього кута лопатки. Іноді пацієнти скаржаться на задишку. Активація тяжів відбувається під час швидкого і тривалого бігу, штовхання, підйому тягарів над головою, сильного кашлю. Важливо, що для даного симптомокомплексу типовим є біль, який поширюється по передній і задній поверхні плеча на променеву частину передпліччя, а також на великий і вказівний пальці.
МФБС верхнього заднього зубчастого м’яза проявляється відчуттям тупого, глибокого болю у верхній частині спини, в ділянці верхнього і медіального краю лопатки. Наявність тяжів у нижньому задньому зубчастому м’язі призводить до виникнення болісних відчуттів у нижній частині грудного відділу хребта і в ділянці нижніх ребер. Найчастіше МФБС у цьому випадку формується при роботі стоячи на сходах із піднятими руками.
МФБС трапецієподібного м’яза спричиняє пекучий біль у міжлопатковій ділянці. Тяжі активуються при тривалому утримуванні витягнутих уперед рук (наприклад, при керуванні автомобілем).
МФБС м’язів, що піднімають лопатку, найчастіше проявляється болем у шийному відділі хребта («скована шия»), який може віддавати вздовж медіального краю лопатки. Факторами, що сприяють розвитку МФБС зазначеного м’яза, є напруження, пов’язане з нахилом і поворотом голови в бік (тривала бесіда зі співрозмовниками, які сидять збоку), сон у незручному кріслі, опора на довгу тростину і т.п.
Розвиток МФБС ромбоподібних м’язів супроводжується болем між медіальним краєм лопатки і хребтом. Біль, пов’язаний із наявністю тяжів у ромбоподібних м’язах, на відміну від МФБС зубчастих м’язів, відчувається пацієнтами як поверхневий, у зв’язку з чим багато пацієнтів розтирають болісну ділянку.
Лікування скелетно-м’язової торакалгії
Торакалгії є мультидисциплінарною проблемою і для діагностики та адекватного лікування потребують зусиль неврологів, терапевтів, кардіологів, ортопедів-травматологів і лікарів лікувальної фізкультури. Наш досвід лікування пацієнтів із м’язово-скелетними торакалгіями довів, що для досягнення найбільшого терапевтичного ефекту необхідним є поєднання немедикаментозних і медикаментозних методів терапії. Система немедикаментозного впливу найбільш ефективна при поєднанні різних технік мануальної терапії з біомеханічною корекцією хребта, рефлексотерапії (акупунктури, пресури, вакуум тощо) та лікувальної фізкультури. Мета поєднання даних методів полягає у створенні нового динамічного патерну ліквідації тяжів.
Що стосується медикаментозної терапії, згідно з позиціями доказової медицини при гострому скелетно-м’язовому болю препаратами вибору є НПЗП. Для подальшої терапії варто звернути увагу на призначення анальгетиків, антидепресантів, міорелаксантів, а також ін’єкції токсину ботулізму типу А. Найефективнішими виявилися ін’єкції місцевих анестетиків у тяжі. Зазвичай вводять 0,5-1 мл 0,5% розчин новокаїну (сумарний об’єм препарату, який можна ввести за один сеанс, не повинен перевищувати 200 мл). Після ін’єкції проводиться пасивне розтягнення м’яза. Розслаблення спазмованої мускулатури досягається методом постізометричної релаксації (ПІР). Позитивний ефект дає застосування нейрометаболічної терапії, покликаної поліпшити метаболічні процеси в м’язах і нервових структурах (вітаміни групи В, антигіпоксанти), що сприяють профілактиці розвитку дистрофічних процесів у м’язах і, відповідно, загострень МФБС.
Олександр ЯРОШЕВСЬКИЙ, доктор медичних наук, професор, кафедра рефлексотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти
