Стратегія подолання неінфекційних захворювань (НІЗ) у всьому світі передбачає як запровадження низки профілактичних програм, так і підвищення якості надання медичної допомоги, в тому числі і за рахунок посилення ролі загальномедичної мережі у подоланні найпоширеніших НІЗ. Чільне місце серед таких хвороб посідає цукровий діабет та інші ендокринні недуги. Про те, на чиїх плечах лежить відповідальність за втілення такої стратегії в українській охороні здоров’я і чи готова сьогодні первинна ланка підставити дуже плече ендокринологічній службі — наша розмова з головним позаштатним спеціалістом МОЗ України за спеціальністю «Ендокринологія», головним лікарем Київського міського клінічного ендокринологічного центру, доктором медичних наук, професором, Заслуженим лікарем України Миколою ГУЛЬЧІЄМ.
ВЗ Нині у вітчизняній охороні здоров’я — епоха реформ, які так чи інакше зачіпають усі її напрямки. Які реформи очікуються в ендокринологічній службі і які недоліки вони покликані усунути?
— Дійсно, сьогодні слово «реформи» стало надзвичайно модним. І якщо немає реформ, то начебто немає й роботи. Будь-яка медична служба повинна розвиватися в ногу з часом і відповідати потребам пацієнтів — це головне завдання. Іноді виконати його неможливо без кардинальних змін, а іноді потрібна лише корекція чи адаптація до нових умов. Стосовно ж вітчизняної ендокринологічної служби, то на нинішньому етапі вона є такою, якою і повинна бути, щоб виконувати свою функцію. Вона потребує зміцнення, подальшого розвитку, а не революційних перетворень. Нинішня структура ендокринологічної служби відповідає сучасним потребам — два профільні НДІ виконують науково-практичну роботу, надають активну допомогу практичній охороні здоров’я (у розробці протоколів лікування, відповідних програм тощо). Функціонує 6 обласних ендокринологічних диспансерів, у всіх обласних лікарнях є ендокринологічні відділення, які виконують виключно лікувальну функцію, тоді як завдання диспансерів — ще й консультативна, і облікова робота, і планування, адже вони «відповідають» за всі напрямки діяльності по всій області. До того ж там працюють різнопрофільні фахівці, в тому числі й дитячі ендокринологи, гінекологи-ендокринологи. На жаль, у 90-ті роки відбулося руйнування обласних ендокринологічних диспансерів і далеко не всі області зуміли протистояти цьому процесу, але там, де вдалося зберегти диспансери — лише виграли. Як бачимо, не всі зміни бувають на користь. Тому, коли лунає заклик щось закривати, скорочувати, необхідно зважити всі «за» і «проти» та розглядати будь-які рішення з точки зору їх доцільності. Приміром, у своєму закладі ми скоротили 20 ліжок, бо в них не було потреби — змінюються часи, змінюються технології і методи лікування, а ліжко повинне працювати 340 днів на рік. Коли воно недовантажене — можна провести скорочення. Тому потрібно щороку аналізувати ліжковий фонд служби і переорієнтовувати її роботу з «прив’язки» до кількості ліжок на їх ефективність (для цього потрібно вкладати кошти в сучасне обладнання, постійно підвищувати кваліфікацію кадрів тощо). Але в жодному разі не можна проводити надмірну централізацію служби й віддаляти районного ендокринолога від пацієнта — приміром, через створення системи міжрайонних ендокринологічних служб (зараз це аж ніяк не на часі). Якщо хворому на консультацію до фахівця доведеться їхати за 100 кілометрів, він туди точно не доїде, а ми й зараз маємо клопіт із тим, що хворі вперше звертаються до фахівця із задавненими стадіями хвороб.
ВЗ Чи відбудеться корекція діяльності служби у зв’язку з підвищенням ролі сімейного лікаря?
— Усе потрібно робити поступово. Ми ще нічого не створили (маю на увазі, не завершили створення інституту сімейного лікаря, не навчили його як слід і не забезпечили всім необхідним для того, щоб він міг розширити свої функції), а вже поспішаємо зачиняти двері для пацієнта на вторинному і третинному рівнях. Вважаю, нам потрібно щонайменше 10 років, щоб «виховати» такого сімейного лікаря, який зможе виявляти і лікувати неускладнені форми ендокринологічних хвороб (як і інші «вузькі» патології). За цей час потрібно зробити чимало поступових кроків, щоб переорієнтувати і первинну ланку, і спеціалізовану службу на нові завдання. Повірте, ендокринологи будуть лише раді, коли сімейні лікарі їх розвантажать у роботі — сьогодні кількість ендокринологічних хворих зростає, а штати ендокринологів залишаються без змін. Однак така «переорієнтація» не повинна нашкодити хворим. Тому нам не скорочуватися потрібно, а своєрідно розширюватися. Наприклад, маємо чітку мету — збільшити кількість кабінетів соціальної адаптації, створити необхідну мережу кабінетів діабетичної стопи (бо є міста, де таких хворих приймає загальний хірург, а так не має бути). Далі — за нинішнього реформування повсюдно створюються Центри ПМСД і консультативно-діагностичні центри. У структурі останніх неодмінно має бути кабінет ендокринолога і кабінет соціальної адаптації — це вимога до реформування вторинного рівня. У зв’язку з цими змінами нам довелося адаптувати протоколи лікування і клінічні настанови щодо лікування хворих на ендокринологічні недуги. Зокрема, наприкінці 2013 року було затверджено протоколи по цукровому діабету (ЦД) ІІ типу (вони узгоджені з міжнародною практикою). Найближчим часом, сподіваюся, буде затверджено настанови і протоколи лікування ЦД І типу. Ще одна робоча група завершує напрацювання протоколу по лікуванню хвороб щитоподібної залози (ЩЗ). До речі, в усіх цих документах враховано і прописано функції сімейного лікаря. Таким чином, ми встановлюємо чіткі «правила поведінки» всіх, хто має відношення до лікування хворих на ендокринну патологію. Але доки у нас мало сімейних лікарів з повноцінною підготовкою, на їх плечі не можна перекладати те, що роблять сьогодні ендокринологи, яких, до речі, не скрізь вистачає. Якщо в середньому забезпеченість ендокринологами по Україні, за даними 2012 року, становила 0,4 на 10 тисяч населення, то в Дніпропетровській області — 0,32, Луганській — 0,27, Херсонській — 0,25. Тож у тих регіонах, де є помітний кадровий дефіцит, варто передусім подбати про цільову підготовку «власних» кадрів у медичних університетах.
ВЗ Уже довго тривають розмови навколо необхідності підготовки Національного реєстру хворих на ендокринну патологію. Справа зрушила з місця?
— Минулого року була створена робоча група, яка підготувала положення про такий реєстр, його структуру тощо. Треба починати хоча б із чогось. Передусім — із реєстру хворих на ЦД І типу. Інакше як ефективно планувати фінансові витрати на закупівлю інсулінів, як контролювати ефективність лікування тощо? Існують відповідні регіональні реєстри, але чіткої інформації «знизу нагору» щодо показників захворюваності, стану компенсації ЦД у хворих тощо досі не існувало. МОЗ уже підготувало відповідний наказ щодо створення такого реєстру і хоч це питання досить довго обговорювалося, гадаю, такий підхід був на користь справі — адже враховані всі слушні думки і пропозиції. У реєстрі буде відображена вся необхідна для звітності та її професійного аналізу інформація про хворих, їх стан, засоби лікування (всього 21 параметр). У такий спосіб ми водночас зможемо контролювати ефективність роботи ендокринологічної служби. Сувора і грамотна звітність — надзвичайно важлива частина нашої роботи. Тому останнім часом на Координаційній Раді МОЗ ми затвердили сучасну форму звітності, графік звітування обласних ендокринологів, аналізуємо і кількість пролікованих хворих, і результати їх лікування (приміром, раніше ніхто не звітував про показник гліколізованого гемоглобіну у хворих на ЦД, а він є надзвичайно важливим), і професійність кадрів служби (у різних областях маємо різний відсоток атестації ендокринологів, і це привід для серйозних висновків). Втім, дуже приємно відзначити, що результати такого аналізу свідчать про поліпшення роботи служби впродовж останнього часу. Приміром, зменшилася кількість випадків ампутацій кінцівок у хворих на ЦД, а водночас і смертність від ускладнень цієї недуги (у 2006 році цей показник становив 6 на 100 тисяч населення, у 2010 — 5,1, а в 2012 — 4,8), натомість зросла кількість хворих на ЦД у стадіях компенсації і субкомпенсації (тоді як некомпенсованих стадій поменшало).
ВЗ Держава проголосила посилення уваги до проблеми цукрового діабету в країні. У чому це відобразилося і коли очікувати обіцяних референтних цін на ліки для хворих на ЦД?
— До того, нарешті, зроблено дуже важливий крок. 30 січня 2014 року вийшов Наказ МОЗ України «Про затвердження граничних рівнів оптово-відпускних цін на препарати інсуліну». Він дисциплінує всіх учасників процесу закупівлі інсулінів (бо за відсутності референтних цін у різних областях країни завжди існували значні розбіжності у вартості закуплених інсулінів, що призводило до необґрунтованих фінансових витрат). Тепер ми зможемо чітко порахувати фінансові потреби на такі закупівлі. Ці розрахунки ляжуть в основу фінансового запиту нової Державної програми з лікування ЦД в Україні, яку буде затверджено у цьому році. Вже при формуванні бюджетного запиту на 2014 рік було подано заявку на 599 млн грн на закупівлі інсулінів. Однак є рішення Кабміну про заборону проведення тендерів до затвердження референтних цін, а оскільки процедура їх затвердження затягнулася, то й тендери буде проведено із затримкою. Минула програма, дія якої завершилася у 2013 році, передбачала фінансування лише трьох позицій — закупівлі інсулінів, тестуючих засобів для вагітних і дітей до 18 років. Концепція ж нової програми має ще й профілактичне спрямування.
Реімбурсація — це наступний крок, на якому наполягають і ендокринологи, і громадські організації. Цей механізм допоможе відійти від системи тендерів, які часто блокуються «незадоволеними» учасниками, затягуються на 3-4 місяці, від чого страждають пацієнти. Що швидше запрацює реімбурсація — то краще. Однак до цього треба ретельно підготуватися. Передусім, налагодити в усіх областях розгалужену мережу аптек, які б відпускали інсуліни за референтними цінами, а держава аптекам відшкодовувала кошти. Не можна допустити, щоб інсулінозалежний хворий шукав аптеки, де б йому відпустили інсулін безкоштовно, щоб із цим були щонайменші збої чи затримки, чи віддаленість аптеки могла коштувати людині життя. Саме вирішення цих «деталей», на мою думку, і затримує впровадження механізму реімбурсації на інсуліни. І знову ж таки постає нагальна необхідність функціонування Національного реєстру таких пацієнтів — на його підставі ми знатимемо, який саме інсулін потрібен, у яких дозах тощо. Триває також підготовка механізму відшкодування вартості цукрознижуючих препаратів для хворих на ЦД ІІ типу, оскільки 50% із них вживають ці препарати. Нині ми очікуємо від областей чіткого аналізу потреб у таких ліках на місцях. Є відповідна Постанова Кабміну, яка дасть змогу реалізувати і такий проект.
ВЗ Чи збільшується кількість хворих на інші ендокринологічні захворювання і як держава збирається вирішувати їхні проблеми?
— У структурі ендокринологічної захворюваності в Україні ЦД посідає друге місце (31,88%). Лідером є патологія ЩЗ (46,67%). За даними офіційної статистики 2012 року, на діабет страждають понад 1 млн 334 тисячі дорослого населення України, хоча реальна цифра значно вища. У структурі захворюваності ЩЗ найбільшу частку складають дифузні форми зоба (52%), за ними — нетоксичний вузловий зоб (21%). У зв’язку з цим розробляються програми для сімейних лікарів, які мають навчити їх вчасно розпізнавати хвороби ЩЗ та спрямовувати таких пацієнтів на необхідні дообстеження. Дуже важливою в цьому напрямку є профілактика — індивідуальна і, особливо, масова. Вже 2 роки поспіль у нашій країні обговорюють Закон про йодування солі та інших харчових продуктів, але його й досі не прийняли. МОЗ ініціює прийняття відповідної програми, втім без міжвідомчої співпраці вона не буде реалізована. Прикро констатувати, але в нашій країні зростає поширеність усіх без винятку хвороб ендокринної системи (для порівняння: у 2011 році цей показник становив 854,1 на 10 тисяч дорослого населення, а в 2012 році — 869,3). З одного боку, це відбувається за рахунок того, що поліпшується виявлення цих патологій, але з іншого боку — така тенденція має місце сама по собі. Зокрема, щороку на 6% збільшується кількість хворих на ЦД (у 2010 році поширеність ЦД в Україні становила 321,84 на 10 тис. дорослого населення, а в 2012 році вже 347,68, захворюваність відповідно зросла з 30,03 до 32,07), дедалі більшає дітей, уражених цією недугою. Тривожною залишається статистика раку ЩЗ. Втішає те, що смертність від хвороб ендокринної системи невпинно падає (якщо в 2006 році цей показник становив 6,9 на 100 тис. населення, то у 2010 — 5,8, у 2012 — 5,6), це також свідчить про дієвість ендокринологічної служби країни.
ВЗ Підсумовуючи першочергові завдання ендокринологічної служби, які з них буде реалізовано найближчим часом?
— Продовжимо перегляд і затвердження нових протоколів лікування (орієнтованих, у тому числі, на залучення лікаря загальної практики), збільшуватимемо кількість кабінетів соціальної адаптації, незмінним залишиться курс на «закріплення» ендокринологів у структурі консультативно-діагностичних центрів, удосконалюватимемо роботу служби як на вторинному, так і на третинному рівні, тобто намагатимемося зробити все, щоб у хворих на будь-яку ендокринну патологію не виникало питання, де їм отримати кваліфіковане лікування.
Я не хочу, щоб ми пішли шляхом тих країн, де хворі ендокринологічного профілю чекають консультації спеціаліста по 2-3 місяці (як це має місце, наприклад, у Канаді). Ми повинні запозичувати тільки те, що поліпшить надання медичної допомоги населенню. Наприклад, за кордоном належним чином дбають про матеріально-технічне оснащення ендокринологічної служби, у них великі можливості високоточної діагностики за всіма необхідними параметрами, що дуже важливо для лікування. Також у них чудова лабораторна база. Це те, чого деколи не вистачає для роботи нашим фахівцям, які попри ці та інші перешкоди виконують складні операції міжнародного рівня, розробляють унікальні методи лікування хворих і досягають високих показників їх виживання при найскладніших патологіях. У цьому ми часом випереджаємо наших закордонних колег. Тож курс на зміцнення і розвиток ендокринологічної служби в нашій країні і є найоптимальнішим.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
