Залізодефіцитні стани (ЗДС) — латентний дефіцит заліза, та залізодефіцитна анемія становлять істотну медичну й соціально-економічну проблему. За даними ВООЗ/ЮНЕСКО, на залізодефіцит різного ступеня вираженості страждають понад 60% населення Землі. З них половина — це жертви залізодефіцитної анемії, що робить її найпоширенішим захворюванням у світі і «найпопулярнішою» серед анемій (90%).
Поширеність ЗДС залежить від рівня життя в країні: залізодефіцитні стани, включаючи анемію, діагностуються майже у 50% жінок дітородного віку, які мешкають у країнах, що розвиваються, у розвинених же країнах цей показник не перевищує 11% (у вагітних відповідно 60 і 14-15%).
Про сучасні підходи до лікування залізодефіцитних станів читачам «ВЗ» розповідають завідувач кафедри гематології та трансфузіології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Станіслав ВИДИБОРЕЦЬ та асистент кафедри, кандидат медичних наук Олександр СЕРГІЄНКО.
Анемія за наявності латентного дефіциту заліза — справа часу
Залізодефіцитні стани представлені двома великими групами патологій: перша — прихована патологія (латентний дефіцит заліза, ЛДЗ), яку неможливо виявити скринінговим методом гемоглобінометрії, другий — власне, анемія. Рівень гемоглобіну у чоловіків нижче 130 г/л, а у жінок — 120 г/л вже є ознакою анемії.
Отже, не можна залишати поза увагою пацієнтів із симптомами латентного дефіциту заліза, бо без належного лікування вони є потенційними хворими на анемію. А більшість із них — працездатного віку! Натомість часто лікарі або взагалі не звертають уваги на цю симптоматику, або не надають належного їй клінічного значення, мовляв, це ще не анемія. Але потрібно розуміти, що при ЛДЗ запас заліза в організмі вже вичерпаний і розпізнати латентний дефіцит можна навіть на стадії збору анамнезу. Лікаря мають насторожити хворобливі стани, які неможливо ні з чим пов’язати, приміром: сонливість, швидка втомлюваність, схильність до респіраторних захворювань (що свідчить про зниження імунітету), дратівливість, безсоння — все це може бути проявами ЛДЗ. Коли ж додається стресовий чинник (зміна нормального режиму харчування, постійні психологічні стреси, великі фізичні навантаження або, навіть, незначна крововтрата), латентний дефіцит заліза переростає у явний.
Потрібно зазначити, що жінки в силу фізіологічних особливостей можуть довгий час не відчувати впливу сидеропенії. Та й на фоні різних хронічних захворювань залізодефіцит часто залишається непоміченим, адже його клінічні прояви часто приписуються іншому хронічному захворюванню.
Дані ВООЗ щодо епідеміології цієї патології істотно змінилися останнім часом, і сьогодні мова йде про 2,5 млрд осіб із залізодефіцитними станами, з них 70% мають латентну форму. Тож у всьому світі, навіть у високорозвинених країнах, профілактика, вчасний скринінг і ранній початок лікування залишаються невирішеною проблемою попри існування цілого ряду керівництв, що рекомендують той або інший підходи.
Причина виникнення таких ускладнень пов’язана з особливостями метаболізму заліза, яке надходить в організм людини з їжею, всмоктується в проксимальному відділі тонкої кишки, потім потрапляє в плазму крові і зв’язується з транспортним білком — трансферином, який або переносить його у кістковий мозок (для того, щоб залізо вбудувалося в структуру гемоглобіну і потім еритроцит виконував свою кисневотранспортну функцію), або накопичується в депо. І тут мова вже йде про інший білок — феритин. Отже, залізо в організмі людини умовно можна поділити на три пули: перший — залізо, що надійшло в організм і зв’язане з трансферином, другий — те, що вбудувалося в структуру гемоглобіну і циркулює протягом 120 діб у складі еритроциту, так званий функціональний пул, і третій — депо.
Чому не вдається поповнити запаси заліза лише корекцією раціону харчування?
Існує велика кількість втрат і не лише фізіологічних. Наприклад, проблеми на етапі всмоктування перешкоджають адекватному засвоєнню заліза і будь-які зусилля пацієнта надолужити його дефіцит залишаються марними.
Отже, виходячи з реальних потреб організму пацієнта (вагітної, підлітка або людини старечого віку) в залізі, потрібно забезпечити своєчасний регулярний скринінг задля запобігання залізодефіцитним станам і їх вчасного лікування. Оскільки звичайної гемоглобінометрії недостатньо, пацієнтів з ознаками латентного залізодефіциту потрібно направити до гематолога або, принаймні, призначити додаткові лабораторні обстеження (аналіз крові на феритин — основний показник запасів заліза в організмі). Низький рівень феритину — це сигнал, аби негайно починати лікування. При цьому однією корекцією раціону харчування не обійтися: дієта — лише частина лікувального процесу. Відомо, що основним джерелом гемового заліза є м’ясо (в першу чергу яловичина), але за наявності ЛДЗ однією лише яловичиною, чорницями та волоськими горіхами запаси заліза в організмі не відновити. У цьому випадку з профілактичною метою призначаються препарати заліза, але підхід до цього призначення має бути індивідуальним.
Крім безлічі патологічних станів є й певні закономірності: гемове залізо (у складі міоглобіну) всмоктується краще за 2-валентне і тим більше за 3-валентне, якого багато в овочах і фруктах. Тому не варто сподіватися, що анемію можна вилікувати лише рекомендацією вживати побільше овочів та фруктів, адже залізо з такої їжі всмоктуватиметься у дуже низькій концентрації.
Аскорбінова, лимонна кислоти (цитрусові), різноманітні амінокислоти покращують засвоєння заліза, натомість таніни (міцний чай, кава), кальцій (молочні продукти) та препарати, що використовуються для лікування певних патологічних станів ШКТ (наприклад, гастритів), пригнічують всмоктування. Такий же вплив мають і стани, що супроводжуються змінами слизової оболонки ШКТ (в першу чергу — проксимального відділу тонкої кишки). Тому перш ніж займатися корекцією дефіциту заліза, варто усунути патологію слизової оболонки шлунково-кишкового тракту: позитивного результату не буде, натомість проблеми ШКТ на фоні прийому препаратів заліза можуть призвести до погіршення стану здоров’я пацієнта.
Слід також пам’ятати про конкуренцію: елементи, які мають подібну з залізом валентність (у першу чергу це стосується 2-валентного заліза), на поверхні ентероциту можуть конкурувати за всмоктування. Це свинець, кобальт, стронцій, мідь, цинк. Отже одночасний прийом таких препаратів слід вилучити.
Лікування та профілактика ЗДС
Призначаючи препарати заліза, потрібно пояснити пацієнтові необхідність дотримання дозування та тривалості прийому ЛЗ. Пацієнти, на жаль, попри всі рекомендації та застереження лікаря часто припиняють лікування, бо воно є тривалим і потребує самоорганізації, чіткого виконання всіх призначень, певної корекції способу життя та ще й постійного лабораторного контролю.
Не варто забувати, що однією з гарантій позитивного результату лікування є тісна взаємодія лікаря та пацієнта.
Крім вищенаведених обставин, що ускладнюють процес лікування і виліковування ЗДС, варто також враховувати так зване «замкнене коло»: існуючі хронічні патології обтяжують перебіг залізодефіцитного стану і, в той же час, чим глибший дефіцит заліза, тим більше він обтяжує перебіг хронічних захворювань. Тож завдання лікаря — розірвати це коло і тільки тоді можлива перемога.
В Україні розроблені й діють протоколи лікування залізодефіцитних станів, затверджені МОЗ України, але ці протоколи розкривають тільки якийсь певний напрямок та істотно відрізняються за деякими рекомендаціями по вживанню ЛЗ. Адже вивчення цієї патології триває і підходи змінюються приблизно раз на три-п’ять років. Тому протоколи, затверджені, наприклад, 2005 року, містять дещо застарілу інформацію. Навіть протокол 2010 р. уже потребує певної корекції, тому наразі Державний експертний центр МОЗ України веде роботу з розробки національного керівництва, на основі якого будуть створені сучасні протоколи, що рекомендуватимуться широкому колу медичних спеціалістів: сімейним лікарям, педіатрам тощо.
Щодо конкретних рекомендацій із лікування, слід зазначити декілька позицій. Перевагу потрібно віддавати, по-перше, пероральним препаратам заліза, які не лише зручні у використанні, але й мають найменшу кількість побічних небажаних ефектів, по-друге — препаратам із повільним вивільненням заліза, адже вони добре переносяться і не мають піку концентрації заліза (бо саме з цим піком пов’язані всі побічні реакції).
Профілактична доза препарату аліментарного заліза в перерахунку на 2-валентне повинна становити від 60 до 80 мг на добу, а терапевтична — 100-200 мг на добу.
Критерієм ефективності лікування препаратами заліза при ЗДА є поява ретикулоцитозу в периферичній крові на 5-7 день від початку призначення терапії. Його ж відсутність свідчить про те, що лікування є патогенетично необґрунтованим, тобто діагноз верифіковано неправильно. Непрямим свідченням ефективного лікування препаратами заліза є підвищення концентрації гемоглобіну щодоби не менше ніж на 1 г/л. Цей показник варіює залежно від ступеня вираженості анемії: чим перебіг тяжчий, тим приріст гемоглобіну більший.
Перший етап лікування пероральними засобами заліза повинен тривати до повного відновлення рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, показника гематокриту і становити у середньому 1,5-2 місяці.
Наступний етап — насичення депо заліза, триває 2-3 місяці. Він потрібен для відновлення запасів заліза, що контролюється за показником концентрації феритину в сироватці крові (за умови усунення причини дефіциту заліза). Після насичення депо заліза дозу препаратів зменшують до 30-60 мг на добу. Якщо джерело крововтрати неможливо усунути, то прийом препаратів заліза постійно повторюється під контролем показників метаболізму заліза та картини периферичної крові.
Причинами неефективного лікування можуть бути недостатня доза препарату заліза, недостатня тривалість лікування, порушення всмоктування в ШКТ і порушення вживання (як правило, внаслідок побічних ятрогенних ефектів).
Крім того, є стани, коли пероральний прийом неефективний. Це, перш за все, непереносимість пероральних форм препаратів заліза; стан після резекції тонкої кишки; синдром мальабсорбції; ентерити; неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона.
У цих випадках потрібно переходити на парентеральні форми препаратів. Але слід враховувати, що вони мають більше побічних реакцій.
Призначення залізовмісних препаратів потребує індивідуального підходу. Недоліки іонних форм препаратів заліза обумовлені тим, що вони містять переважно 2-валентне залізо, яке є добре розчинним і швидко всмоктується, внаслідок чого швидко зростає його концентрація, що своєю чергою може запускати процеси оксидативного стресу та багато побічних небажаних реакцій. Крім того, воно дуже активно взаємодіє як із компонентами їжі, так і з іншими лікарськими засобами. Все це разом часто призводить до відмови пацієнта від лікування.
Але сьогодні застосовують нові лікарські засоби, у яких відсутні такі негативні впливи на організм люди.
Сучасна медицина має у своєму арсеналі препарати заліза як для внутрішнього прийому, так і для парентерального введення. Засоби заліза для внутрішнього прийому містять солі як 2-валентного (Fe2+) так і 3-валентного (Fe3+) заліза. Ринок засобів заліза на сьогодні достатньо великий, що часто дезорієнтує лікаря і хворого у виборі препарату для терапії. Засоби заліза для орального прийому, що застосовуються під час лікування ЗДА в Україні, можна розподілити на дві великі групи:
1) залізовмісні засоби, які мають у своєму складі іони заліза;
2) неіонні засоби, що містять гідроксид-полімальтозні комплекси тривалентного заліза.
Ці дві групи препаратів відрізняються за механізмами всмоктування, ефективністю та безпекою. Особливостями 3-валентного заліза в складі гідроксид-полімальтозного комплексу є те, що воно добре переноситься пацієнтами та засвоюється в тій кількості, яка насправді необхідна організму. Крім того, хімічна структура комплексу наближена до структури сполучення заліза з феритином.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
